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Nutrição Materno-infantil
Resumo executivo da série Nutrição Materno-infantil
publicada em The Lancet
"A nutrição é essencial para o desenvolvimento individual e nacional.
Esta série destaca as evidências de que a nutrição adequada é
fundamental para o alcance de diversas metas de desenvolvimento. A
Agenda para o Desenvolvimento Sustentável pós- 2015 deve priorizar a
abordagem de todas as formas de desnutrição como um dos seus
objetivos principais."
Nutrição materno-infantil
A desnutrição materno-infantil, que engloba o déficit de estatura para idade, o déficit de peso para estatura e deficiências de vitaminas e minerais essenciais, foi tema de uma série de artigos publicados em The Lancet em 2008^1 -^5. Na série foram apresentadas estimativas da prevalência destes problemas, avaliadas suas consequências a curto e longo prazo e analisada a possibilidade de queda dos índices de desnutrição com a cobertura ampla e equitativa de intervenções nutricionais comprovadas. A série de 2008 identificou a necessidade de concentrar-se no período crítico que se estende da concepção ao segundo ano de vida da criança porque a nutrição adequada e o crescimento saudável nestes 1000 dias têm um efeito benéfico permanente para o resto da vida. Também se reiterou a necessidade de priorizar os programas nacionais de nutrição, aumentar a integração com programas de saúde, aprimorar as abordagens intersetoriais e melhorar o enfoque e a coordenação do sistema de nutrição global formado por órgãos internacionais, entidades doadoras, instituições de ensino superior, sociedade civil e setor privado. Passados cinco anos da publicação da série inicial, estamos reavaliando a questão da desnutrição materno-infantil e examinando o problema emergente de sobrepeso e obesidade em mulheres e crianças e as suas consequências em países de renda baixa e média. Considera-se que, em muitos destes países, a carga da desnutrição dobrou, concorrendo com o aprofundamento do déficit de crescimento e deficiência de nutrientes essenciais em paralelo à emergência da obesidade. Também avaliamos a evolução dos programas de nutrição nos países e iniciativas internacionais com base nas recomendações feitas anteriormente. O primeiro artigo^6 analisa a prevalência e as consequências dos agravos nutricionais ao longo do ciclo de vida, da adolescência (no sexo feminino), passando pela gravidez e infância, e discute as implicações para a saúde na vida adulta. O segundo artigo 7 apresenta as evidências que respaldam intervenções nutricionais específicas e os desfechos de saúde e o custo com a ampliação do alcance na população. O terceiro trabalho 8 examina abordagens e intervenções sensíveis à nutrição e sua potencialidade em melhorar a nutrição. E o quarto 9 analisa as características de um ambiente facilitador que devem estar presentes para dar sustentação aos programas nutricionais e como elas podem ser favorecidas. Na parte de Comentários^10 -^15 são consideradas as ações atualmente empreendidas e o que deve ser realizado em nível nacional e internacional para sanar as necessidades nutricionais e de desenvolvimento de mulheres e crianças em países de baixa e média renda. [figura] Benefícios ao longo do ciclo de vida ↓ morbidade e mortalidade infantil ↑ desenvolvimento cognitivo, motor e socioemocional ↑ desempenho escolar e capacidade de aprendizado ↑ estatura do adulto
- Saúde mental materna
- Capacitação da mulher
- Proteção infantil
- Educação em sala de aula
- Água e saneamento
- Serviços de saúde e de planeamento familiar Criação de um ambiente facilitador
- Avaliações rigorosas
- Estratégias de divulgação da causa
- Coordenação horizontal e vertical
- Prestação de contas, regulamentação de incentivos, legislação
- Programas de liderança
- Investimentos em capacidade
- Captação de recursos internos Figura 1: Modelo de ações para a nutrição e desenvolvimento fetal e infantil ideais
Um novo modelo concetual A presente série se embasa em um modelo (figura 1) para o crescimento e o desenvolvimento fetal e infantil ideais 6
. O modelo expõe os determinantes alimentares, de comportamento e de saúde da nutrição, crescimento e desenvolvimento ideais e como eles sofrem a influência de fatores básicos como segurança alimentar, recursos para cuidados de crianças e condições ambientais, que por sua vez são determinados por condições socioeconômicas, contextos nacionais e mundial, capacidade, recursos e governação. A série destaca como os determinantes podem ser modificados para favorecer o crescimento e o desenvolvimento, examinando intervenções nutricionais específicas voltadas às causas imediatas do crescimento e desenvolvimento abaixo do ideal e os potenciais resultados de intervenções sensíveis à nutrição que consideram os determinantes básicos da desnutrição e incorporam metas e ações nutricionais específicas (quadro 1). O modelo também mostra como pode ser criado um ambiente facilitador para sustentar programas e intervenções que visam favorecer o crescimento e o desenvolvimento. A agenda inacabada da desnutrição A série Desnutrição materno-infantil publicada em 2008 em The Lancet serviu como um enorme estímulo para renovar o compromisso político de combater a desnutrição em nível nacional e mundial. Muitos dos órgãos para o desenvolvimento reavaliaram as próprias estratégias de combate à desnutrição para dar ênfase ao período de 1000 dias de vida da criança, da gravidez aos primeiros dois anos, como recomendado pela série. Este compromisso internacional renovado está sendo alavancado pelo Movimento de Ampliação da Nutrição (SUN) 18, 19 . O compromisso nacional em países de renda baixa e média está ganhando terreno, com aumento do financiamento de entidades doadoras e crescente participação ativa da sociedade civil e do setor privado. Este progresso, porém, ainda não redundou em resultados globais mais satisfatórios. A melhoria da nutrição permanece uma importante agenda inacabada. Os 165 milhões de crianças com déficit de crescimento têm o desenvolvimento cognitivo e físico comprometido, formando mais uma geração com capacidade produtiva abaixo do esperado 6 . Os países não têm como sair da pobreza e sustentar o desenvolvimento econômico sem a garantia de nutrição adequada às suas populações. A desnutrição freia o avanço econômico de um país em, no mínimo, 8% em decorrência direta da perda de produtividade e de prejuízo por conta da capacidade cognitiva e escolaridade menores de sua população^20. Não se pode permitir que nada seja feito. [quadro] Quadro 1: Definição de programas e intervenções nutricionais específicos e programas e intervenções sensíveis à nutrição Programas e intervenções nutricionais específicos
- Programas ou intervenções que consideram os determinantes imediatos da nutrição e desenvolvimento fetal e infantil como adequação na ingestão de alimentos e nutrientes, práticas de alimentação, cuidados de crianças e criação dos filhos e baixa carga de doenças infecciosas.
- Exemplos: nutrição e saúde materna, da adolescente e no período pré-concepcional; suplementação materna alimentar ou com micronutrientes; incentivo ao aleitamento materno ideal; alimentação complementar e práticas de alimentação responsiva e estimulação; suplementação alimentar; diversificação alimentar e fortificação de alimentos
Mortalidade atribuível segundo as prevalências da ONU Proporção do número total de mortes em crianças menores de 5 anos Mortalidade atribuível segundo as prevalências do NIMS† Proporção do número total de mortes em crianças menores de 5 anos* Restrição de crescimento fetal (<1 mês) 8 17. 000 11,8% 817. 000 11,8% Déficit de estatura para idade (1– 59 meses)
017 .000* 14,7% 1. 179 .000 † 17,0% Déficit de peso para idade (1–59 meses) 999 .000* 14,4% 1. 180 .000 † 17,0% Déficit de peso para estatura (1– 59 meses) Déficit de peso para estatura grave (1– 59 meses) 875.000* 516.000* 12,6% 7,4%
000
000 11,5% † 7,8% † Deficiência de zinco (12–59 meses)
000 1,7% 116. 000 1,7% Deficiência de vitamina A (6– 59 meses)
000 2,3% 157. 000 2,3% Aleitamento materno abaixo do ideal (0–23 meses)
000 11,6% 804. 000 11,6% Efeito conjunto da restrição de crescimento fetal e aleitamento materno abaixo do ideal no período neonatal
- 000 19,4% 1. 348. 000 19,4% Efeito conjunto da restrição de crescimento fetal, aleitamento materno abaixo do ideal, déficit de estatura para idade, déficit de peso para estatura e deficiências de vitamina A e zinco (<5 anos) 3.097. 000 44,7% 3 149. 000 45,4% Dados arredondados para o milhar mais próximo. * Estimativas de prevalência da ONU. † Estimativas de prevalência do Nutrition Impact Model Study (NIMS). Tabela 1: Mortalidade global em crianças menores de 5 anos atribuída a agravos nutricionais
[quadro] Principais considerações sobre a carga de agravos nutricionais
- As deficiências de cálcio e ferro contribuem consideravelmente para a mortalidade materna.
- A deficiência de ferro em gestantes está associada a recém-nascidos de baixo peso (<2.500 g).
- A desnutrição materno-infantil e ambientes familiares com pouca estimulação contribuem para déficit de desenvolvimento infantil e efeitos negativos na saúde e produtividade na vida adulta.
- Sobrepeso e obesidade maternos estão associados à morbidade materna, prematuridade e maior mortalidade infantil.
- A restrição de crescimento fetal está associada à baixa estatura e baixo peso maternos e é responsável por 12% da mortalidade neonatal.
- A prevalência de déficit de estatura para idade está em lento declínio em todo o mundo, com pelo menos 165 milhões de crianças menores de 5 anos afetados, em 2011 , e pelo menos 52 milhões com déficit de peso para estatura.
- O aleitamento materno abaixo do ideal resulta em mais de 800.000 mortes de crianças ao ano.
- A desnutrição, incluindo restrição de crescimento fetal, aleitamento materno abaixo do ideal, déficit de estatura para idade, déficit de peso para estatura e deficiências de vitamina A e zinco, responde por 45% da mortalidade infantil, representando 3,1 milhões de mortes ao ano.
- A prevalência de sobrepeso e obesidade está aumentando em crianças menores de 5 anos no mundo todo e é um importante fator contribuinte para diabetes e outras doenças crônicas na vida adulta.
- A desnutrição durante a gravidez, afetando o crescimento fetal, e nos dois primeiros anos de vida é um dos principais determinantes do déficit estatural e de crescimento linear e subsequente obesidade e doenças não transmissíveis na idade adulta. A prevalência mundial de déficit de peso para idade foi de 8% em 2011 com 52 milhões de crianças menores de 5 anos afetadas, representando uma queda de 11% em relação aos 58 milhões estimados em 1990 6 . A prevalência de déficit ponderal grave foi de 2,9%, ou seja, 19 milhões crianças 6 . Setenta por cento das crianças com déficit ponderal vivem na Ásia, na sua maioria na região centro-sul asiática, onde se estima uma prevalência de 15% (28 milhões de crianças)^6. Deficiências de vitaminas e minerais essenciais são muito prevalentes com grandes consequências adversas para o desenvolvimento e a sobrevivência infantil 6 . As deficiências de vitamina A e zinco causam prejuízo à saúde e sobrevivência da criança e as deficiências de iodo e ferro combinadas ao déficit estatural impedem o desenvolvimento infantil pleno. Houve bastante progresso no combate à carência de vitamina A, mas os esforços devem ser contínuos para manter os níveis atuais de cobertura e evitar o retrocesso porque a ingestão de vitamina A ainda é inadequada. Além disso, a deficiência de micronutrientes compromete seriamente a saúde materna 6 .
risco para a mortalidade materna, provavelmente em decorrência de hemorragia, que é a principal causa de morte materna (23% do total). Existem também dados robustos indicando que a deficiência de cálcio aumenta o risco de pré-eclâmpsia, a segunda principal causa de morte materna atualmente (19% do total). Portanto, sanar a carência destes dois minerais possivelmente reduziria muito a mortalidade materna. Carga emergente de obesidade O excesso de peso em adultos e, a uma frequência cada vez maior, em crianças constitui uma morbidade emergente em rápido crescimento em todo o mundo, afetando populações ricas e pobres. A prevalência de excesso de peso materno vem em constante aumento desde 1980 e supera à de déficit ponderal em todas as regiões do mundo. O sobrepeso e obesidade maternos implicam em maior morbidade materna e mortalidade infantil^6. A prevalência de sobrepeso e obesidade cresce em crianças menores de 5 anos no mundo todo, principalmente em países em desenvolvimento, e ganha importância como um fator contribuinte para obesidade, diabetes e doenças não transmissíveis em adultos 6
. Apesar de a prevalência de excesso de peso em países de alta renda ser mais que o dobro da verificada em países de renda baixa e média, a maioria das crianças afetadas (76% do total) vive em países de renda baixa e média. A tendência do excesso de peso na primeira infância é uma provável consequência de mudanças históricas nos padrões alimentares e de atividade física que se sobrepõem aos riscos atribuíveis à restrição de crescimento fetal e déficit estatural. Se esta tendência não for revertida, as crescentes taxas de sobrepeso e obesidade infantil terão implicações enormes, não somente em termos de gastos de saúde futuros mas também no desenvolvimento dos países. Estes fatos reforçam a necessidade de programas e intervenções para o rumo previsto. É fundamental identificar cedo o excesso de ganho de peso relativo ao crescimento linear. Divulgação de evidências para favorecer a nutrição materno-infantil Várias intervenções nutricionais implementadas em larga escala após a publicação da série de 2008 obtiveram bons resultados, ampliando a base de evidências de intervenções e estratégias de distribuição bem-sucedidas. Porém, a taxa de cobertura para outras intervenções é mínima ou nula. Realizamos a modelagem de 10 intervenções nutricionais específicas em todo o ciclo de vida para combater a desnutrição e as deficiências de micronutrientes em mulheres em idade reprodutiva, gestantes, recém-nascidos, lactentes e crianças com o propósito de avaliar seus efeitos e custos para a expansão em escala (figura 2) 7 . As intervenções foram as seguintes: suplementação de ácido fólico no período periconcepcional, suplementação energética e proteica balanceada materna, suplementação de cálcio materno, suplementação com diversos micronutrientes durante a gravidez, promoção do aleitamento materno, alimentação complementar adequada, suplementação preventiva de vitamina A e zinco em crianças de 6– 59 meses, tratamento da desnutrição aguda grave e tratamento da desnutrição aguda moderada. O investimento contínuo em intervenções nutricionais específicas e estratégias de distribuição direcionadas aos segmentos populacionais mais pobres e em maior risco pode fazer uma enorme diferença. Se a cobertura populacional destas 10 intervenções nutricionais específicas comprovadas fosse expandida a 90%, estima-se que cerca de 900.000 vidas poderiam ser salvas em 34 países com elevada carga de problemas nutricionais (que compreendem 90% da
população mundial infantil com déficit estatural, figura 3) e reduzida a prevalência do déficit estatural em 20% e do déficit ponderal em 60 %. Assim, o número de crianças com déficit de crescimento e desenvolvimento cairia para 33 milhões 7
. Este avanço, além de frear as tendências atuais, permitiria alcançar as metas da AMS para 2025. Custo da expansão em escala de intervenções com resultados comprovados Estima-se que o custo da expansão em escala deste conjunto de 10 intervenções nutricionais básicas específicas com cobertura de 90% em 34 países seria de US$ 9 , 6 bilhões ao ano (tabela 2) 7 . Dos US$ 9,6 bilhões necessários, US$ 3 , 7 bilhões (39%) seriam para intervenções de suplementação com micronutrientes, US$ 0, 9 bilhão (10%) para intervenções educativas e US$ 2,6 bilhões (27%) para o tratamento de desnutrição aguda grave. Os US$ 2, bilhões restantes (24%) seriam para o fornecimento de alimentos para gestantes e crianças de 6– 23 meses de famílias pobres. É um custo razoável considerando-se que muitas das intervenções seriam expandidas em escala a partir de uma cobertura populacional insignificante. O custo por anos de vida salvos, descontados no tempo, seria de aproximadamente US$ 370 (US$ 213 por anos de vida salvos não descontados). Mais da metade do montante de US$ 9,6 bilhões destina-se a dois grandes países que terão de contar sobretudo com recursos internos (Índia e Indonésia). Materiais de consumo (medicamentos ou outros itens para transporte ou administração, por exemplo) representam pouco menos de metade dos US$ 9 , 6 bilhões. E estima-se que praticamente todos os países mais pobres tenham condições de cobrir o custo de pessoal. Portanto, US$ 3 ,4 bilhões provenientes de doadores externos poderiam fazer uma enorme diferença para a nutrição infantil. [quadro] Atenção no período pré-concepcional: planeamento familiar, primeira gravidez em idade mais avançada, prolongamento do intervalo entre gestações, atenção ao aborto, atenção psicossocial Adolescente
- **Suplementação de ácido fólico
- Suplementação com diversos micronutrientes
- Suplementação de cálcio
- Suplementação energética e proteica balanceada**
- _Ferro ou ferro e ácido fólico
- Suplementação com iodo
- Cessação do fumo_ Mulheres em idade reprodutiva e na gravidez _- Clampeamento tardio do cordão umbilical
- Início precoce do aleitamento materno_
Plataformas de distribuição: plataformas de distribuição de base comunitária, atenção integrada às doenças da infância, campanhas de saúde infantil, plataformas de distribuição de base escolar, plataformas financeiras, estratégias de fortificação de alimentos, nutrição em situação de emergência Negrito: intervenções modeladas Itálico: outras intervenções avaliadas Figura 2: Modelo concetual
Etiópia Quênia Tanzânia Iêmen África do Sul Madagascar Zâmbia Angola Congo Ruanda Uganda Moçambique Malawi Sudão Chade Níger Mali Burkina Faso Costa do Marfim Gana Nigéria Camarões Paquistão Egito Afeganistão Iraque Índia Nepal Bangladesh Mianmar Vietname Filipinas
Número de vidas salvas Custo por ano de vidas salvas† Nutrição materna ideal durante a gravidez* Suplementação materna com diversos micronutrientes para todas as mulheres Suplementação com cálcio para mães em risco de baixa ingestão‡ Suplementação materna energética e proteica balanceada, conforme necessário Iodização universal do sal ‡
(49.000–146.000) US$ 571 (398–1191) Alimentação de lactentes e crianças pequenas Promoção do aleitamento materno precoce e exclusivo por 6 meses e aleitamento materno contínuo por 24 meses ou mais Educação para alimentação complementar adequada em populações com segurança alimentar e suplementação alimentar adicional em populações que vivem em insegurança alimentar
(135.000–293.000) US$ 175 (132–286) Suplementação com micronutrientes em crianças em risco Suplementação com vitamina A em crianças com idade de 6 a 59 meses Suplementação preventiva de zinco em crianças com idade de 12 a 59 meses
(30.000–216.000) US$ 159 (106–766) Tratamento da desnutrição aguda Tratamento da desnutrição aguda moderada Tratamento da desnutrição aguda grave
(285.000–482.000) US$ 125 (119-152) § Os dados representam o valor (IC de 95%) ou custo em dólares internacionais na cotação de 2010 (IC de 95%).
- Efeito de cada conjunto de medidas quando simultaneamente expandidos em escala os quatro conjuntos. † O custo por ano de vidas salvas pressupõe que salvar a vida de uma criança com menos de 5 anos implica uma média de 59 anos de vida salvos, segundo dados da OMS (2 01118 ) de que a expectativa de vida média ao nascimento em países de baixa renda é de 60 anos e que a maior parte das mortes em crianças menores de 5 anos ocorre no primeiro ano de vida. Para converter o custo por ano de vida salvo descontado no tempo, estas estimativas devem ser multiplicadas por 59/32 (ou seja, 1,84). ‡ A intervenção tem efeito na morbidade materno-infantil, mas não tem efeito direto nas vidas salvas. § Custo por ano de vida salvo com apenas o tratamento da desnutrição aguda grave. Os custos da alimentação suplementar em casos de desnutrição aguda moderada não estão disponíveis. Tabela 2: Efeito do conjunto de medidas de intervenções nutricionais com 90% de cobertura
A nossa revisão de programas em potencial sensíveis à nutrição em agricultura, redes de proteção social, desenvolvimento na primeira infância e escolaridade confirma que, nestes setores, os programas conseguem obter bons resultados quanto aos determinantes básicos da nutrição, apesar de o efeito nutricional ser pouco comprovado. Os programas agrícolas direcionados têm um papel importante para a subsistência, segurança alimentar, qualidade alimentar e capacitação da mulher e complementam os esforços globais de estímulo à produtividade agrícola e consequente aumento da renda dos agricultores, protegendo assim os consumidores contra a alta do preço dos alimentos 8
. Faltam ainda evidências conclusivas sobre os efeitos nutricionais, exceção feita pelos efeitos evidenciados na ingestão e combate à carência de vitamina A nos programas de produção agrícola de base familiar e distribuição de batata-doce de polpa alaranjada biofortificada, rica em vitamina A. Tudo indica que os programas agrícolas direcionados são mais efetivos quando incorporam estratégias de comunicação para a mudança drástica de comportamento e o conceito de equidade de gênero. Embora a insuficiência de análises rigorosas não permita tirar conclusões definitivas, falhas na concepção e implantação dos programas também contribuem para limitar as evidências sobre os efeitos nutricionais. [quadro] Principais considerações sobre intervenções nutricionais específicas
- Há clara necessidade de introduzir intervenções devidamente comprovadas no período pré-concepcional e na adolescência em países com elevada carga de desnutrição e gravidez precoce. O desafio é chegar a quem precisa e assisti-las em número suficiente.
- Existem intervenções oportunas para favorecer a nutrição materna e reduzir a restrição de crescimento intrauterino e a ocorrência de recém-nascidos PIG nos meios apropriados em países em desenvolvimento, mas elas precisam de ser expandidas em escala antes e durante a gravidez. Entre estas intervenções estão a suplementação com diversos micronutrientes, suplementação energética e proteica balanceada e de cálcio e estratégias de prevenção da malária na gravidez.
- A substituição de folato ferroso por suplementação com diversos micronutrientes durante a gravidez pode favorecer maior redução da ocorrência de recém-nascidos PIG em populações de risco, apesar de serem necessários mais dados em análises de efetividade para direcionar a reforma da política universal.
- Estratégias de incentivo ao aleitamento materno nos serviços de saúde e na comunidade têm demonstrado resultados favoráveis com o aumento das taxas de aleitamento materno exclusivo. Porém, ainda existem poucos dados quanto aos benefícios nutricionais e de desenvolvimento de longo prazo.
- Não existem constatações suficientes sobre a efetividade de estratégias de alimentação complementar, sendo observados benefícios semelhantes com a diversificação e a educação alimentar e suplementação de alimentos em populações com segurança alimentar e efeitos ligeiramente superiores em populações que vivem em insegurança alimentar. Mais estudos de efetividade devem ser realizados com alimentos padrão (pré-fortificados e não fortificados) em populações que vivem em insegurança alimentar a fim de avaliar a duração, definição de efeitos e custo-efetividade das intervenções.
- As estratégias de tratamento da desnutrição aguda grave com um conjunto recomendado de medidas de atenção e alimentos prontos para uso terapêutico são bem definidas, mas é necessário obter mais dados sobre as estratégias de prevenção e tratamento da desnutrição aguda moderada em diferentes segmentos populacionais, em particular em crianças menores de 6 meses.
- Os dados sobre o efeito de várias intervenções nutricionais no desenvolvimento neurológico são escassos. Os estudos futuros devem se concentrar neste aspecto com a avaliação e o informe consistentes dos efeitos.
sensíveis à nutrição oferecem uma ótima oportunidade de atuar em meninas na adolescência (no período pré-concepcional) e, possivelmente, de expandir as ações em escala por intermédio de programas de base escolar e familiar. Embora seja evidente o potencial em termos de efeitos nutricionais dos programas sensíveis à nutrição, eles ainda são pouco aproveitados. Deve-se ressaltar que vários dos programas documentados na nossa análise^8 não incluíam metas e ações nutricionais bem definidas no seu projeto e foram adaptados para serem sensíveis à nutrição. Pode-se conferir maior sensibilidade à nutrição dos programas com a definição clara do segmento populacional prioritário, uso dos problemas para gerar demanda pelos serviços oferecidos nos programas, reforço das metas nutricionais, concepção e implantação e otimização da nutrição, alocação de tempo, saúde física e mental e capacitação da mulher. A orientação para aumentar a sensibilidade à nutrição e a criação de novos programas devem fortalecer a base de evidências em um futuro próximo. Estão sendo considerados novos programas em agricultura e redes de proteção social e projetos, métodos e conjuntos de intervenções comuns para programas nutricionais e de desenvolvimento na primeira infância, sendo que vários deles integram aportes complementares para contemplar outros condições restritivas à nutrição ideal como a depressão materna ou a falta de acesso à água, saneamento e higiene e reforçam o vínculo com os serviços de saúde. [quadro] Principais considerações sobre programas e intervenções sensíveis à nutrição
- Programas e intervenções sensíveis à nutrição em agricultura, redes de proteção social, desenvolvimento na primeira infância e educação têm o enorme potencial de expandir a escala e a efetividade de intervenções nutricionais específicas. A melhora da nutrição também contribui para o alcance dos próprios objetivos dos programas sensíveis à nutrição.
- Programas agrícolas direcionados e redes de proteção social podem atenuar os efeitos potencialmente negativos de mudanças globais e desastres ambientais provocados pela ação humana ao favorecer atividades de subsistência, segurança alimentar, qualidade alimentar e capacitação da mulher e possibilitar a ampla cobertura em escala de indivíduos e famílias em risco nutricional.
- Existem evidências limitadas sobre a efetividade dos programas agrícolas direcionados à nutrição materno-infantil, com exceção do combate à carência de vitamina A. É preciso fortalecer metas e ações nutricionais e empreender avaliações rigorosas da efetividade.
- A viabilidade e a efetividade da batata-doce de polpa alaranjada biofortificada e rica em vitamina A em aumentar a ingestão materno-infantil de vitamina A e combater a carência desta vitamina foram demonstradas. Há o acúmulo de dados sobre a efetividade da biofortificação com outros micronutrientes e combinações de culturas.
- As redes de proteção social são um poderoso instrumento para combater a pobreza, mas ainda é pouco aproveitado o seu potencial benéfico para a nutrição materna e o desenvolvimento infantil. As metas e intervenções de programas nutricionais e a qualidade dos serviços devem ser reforçados.
- Combinar intervenções nutricionais e de desenvolvimento na primeira infância pode ter efeitos aditivos ou sinérgicos para o desenvolvimento infantil e, em alguns casos, efeitos nutricionais. Integrar intervenções nutricionais e de estimulação se justifica do ponto de vista programático e pode reduzir custos e aumentar benefícios nutricionais e de desenvolvimento.
- O nível de escolaridade dos pais é constantemente associado a efeitos nutricionais positivos. O ambiente escolar, embora ainda pouco explorado, é propício à inclusão da nutrição no currículo escolar e à prevenção e ao tratamento da desnutrição ou obesidade.
- A depressão materna é um importante determinante da falta de cuidados gerais e de saúde adequados e está associada à má nutrição e desenvolvimento infantil desfavorável. Intervenções pertinentes devem ser integradas aos programas sensíveis à nutrição.
- Os programas sensíveis à nutrição oferecem uma ótima oportunidade de atuar em meninas na adolescência (no período pré-concepcional) e, possivelmente, de expandir as ações em escala por intermédio de programas de base escolar e familiar.
- Pode-se conferir maior sensibilidade à nutrição dos programas com a definição clara do segmento populacional prioritário, uso dos problemas para gerar demanda pelos serviços oferecidos nos programas, reforço das metas nutricionais, concepção e implantação e otimização da nutrição, alocação de tempo, saúde física e mental e capacitação da mulher. Avaliações rigorosas do impacto, principalmente baseadas em uma análise profunda da teoria e do curso de impacto dos programas, estão sendo realizadas. Estão sendo analisadas as falhas centrais verificadas em avaliações anteriores assim como os diversos efeitos nutricionais e de desenvolvimento infantil e os resultados em termos de gênero e do agregado familiar ao longo do curso de impacto. As evidências produzidas nos programas aprimorados e nas avaliações nos próximos 5 a 10 anos serão de vital importância para ditar o rumo dos investimentos futuros em programas sensíveis à nutrição nos vários setores. Criação de um ambiente favorável para efeitos nutricionais O panorama da nutrição mudou profundamente desde 2008. A série de 2008 mostrou que o sistema de nutrição era mal gerido e completamente fragmentado em termos de mensagens, prioridades e financiamento^5. [quadro] Principais considerações sobre ambientes facilitadores para a nutrição
- As experiências dos países revelam que a redução das taxas de desnutrição pode ser acelerada com ação deliberada.
- Políticos e formuladores de políticas imbuídos do propósito de promover o crescimento amplo e prevenir o sofrimento humano devem priorizar investimentos na expansão em escala de intervenções nutricionais específicas e maximizar a sensibilidade à nutrição de processos de desenvolvimento nacional.
- As conclusões de estudos de processos políticos e de governação em nutrição concordam, em geral, nos três alicerces que definem os ambientes facilitadores: conhecimento e evidências, política e governação e capacidade e recursos.
- Enquadrar o combate à desnutrição como uma questão apolítica é contraproducente e revela uma visão estreita do problema. O cálculo político é a base para a coordenação efetiva entre os setores, níveis nacional e subnacional, participação ativa do setor privado, captação de recursos e prestação de contas do Estado aos seus cidadãos.
- O compromisso político pode ser obtido em curto espaço de tempo e precisa ser bem aproveitado, pois a conversão em resultados requer um conjunto diverso de estratégias e competências.
- A liderança para nutrição em todos os níveis e de prismas diferentes é de fundamental importância para ganhar impulso e convertê-lo em resultados.
