Caracterização da Assistência ao Recém-Nascido Saudável | Resumos Pediatria

AES8 – NASCIMENTO, CRESCIMENTO E

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA E DO

ADOLESCENTE

P01 – NASCIMENTO/PARTO

OBJETIVO 1: CARACTERIZAR A

ASSISTÊNCIA AO RN

Antes do início do atendimento do RN na

sala de parto, é importante já deter

informações sobre:

• História gestacional;

• Idade gestacional;

• Eventuais intercorrências.

Assim, poderemos realizar uma avaliação

rápida do RN para traçar a conduta a ser

feita, ao investigar:

• Respiração;

• Tônus muscular;

Se o bebê apresentar boa vitalidade ao

nascer (chorar/manter uma boa respiração;

ter tÔnus muscular em flexão; nascer a

termo), o coto umbilical deve ser

clampeado após o nascimento (extração

completa do bebê). Prossegue-se com a

estimulação por meio do contato pele a pele

com sua mãe, já que:

• Evita hipotermia;

• Favorece a relação mãe-filho;

• Estimula a contração uterina;

• Incentiva o aleitamento materno

precoce.

Durante esse momento, deve-se também

mensurar a vitalidade do RN, por meio do

boletim de APGAR, aplicado no 1º e no 5º

minuto de vida e, se necessário, repetido a

cada 5 minutos, avaliando:

• Respiração (choro);

• FC;

• Cor da pele;

• Tônus muscular;

• Resposta reflexa.

APGAR de 7 ou mais nos primeiros minutos

assegura uma adaptação neonatal

adequada, com estabelecimento e

manutenção da respiração e a estabilização

da temperatura.

Após isso, realiza-se o exame físico sumário,

que deve ser objetivo e rápido, no intuito de

evitar a perda de calor.

Exame físico de rotina do RN: Sempre que

possível, o exame deve ser realizado na

presença dos pais, para incentivá-los a fazer

perguntas sobre o recém-nascido e

possibilitar a observação compartilhada dos

achados físicos normais e anormais.

A. Exame Geral

Determinar: (i) se há alguma anomalia

congênita, (ii) se o RN fez uma transição

bem-sucedida da vida fetal para a

extrauterina, (iii) até que ponto a gestação,

o trabalho de parto, o parto, os analgésicos

ou anestésicos afetaram o RN e (iv) se o RN

apresenta quaisquer sinais de infecção ou

doença metabólica.

B. Sinais Vitais e Mensuração

Os sinais vitais devem ser avaliados quando

o RN estiver calmo, se possível.

• Temperatura: temp axilar normal

está compreendida entre 36,5 e

37,4°C;

• FC: está entre 95 e 160 bpm. A

desaceleração vagal pode ser

notada e avaliada como um sinal

tranquilizador;

• FR: varia entre 30 e 60 irpm. A

respiração periódica é comum em

recém-nascidos;

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AES 8 – NASCIMENTO, CRESCIMENTO E

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA E DO

ADOLESCENTE

P0 1 – NASCIMENTO/PARTO

OBJETIVO 1: CARACTERIZAR A

ASSISTÊNCIA AO RN

Antes do início do atendimento do RN na sala de parto, é importante já deter informações sobre:

História gestacional;
Idade gestacional;
Eventuais intercorrências. Assim, poderemos realizar uma avaliação rápida do RN para traçar a conduta a ser feita, ao investigar:
Respiração;
Tônus muscular; Se o bebê apresentar boa vitalidade ao nascer (chorar/manter uma boa respiração; ter tÔnus muscular em flexão; nascer a termo), o coto umbilical deve ser clampeado após o nascimento (extração completa do bebê). Prossegue-se com a estimulação por meio do contato pele a pele com sua mãe, já que:
Evita hipotermia;
Favorece a relação mãe-filho;
Estimula a contração uterina;
Incentiva o aleitamento materno precoce. Durante esse momento, deve-se também mensurar a vitalidade do RN, por meio do boletim de APGAR, aplicado no 1º e no 5º minuto de vida e, se necessário, repetido a cada 5 minutos, avaliando:
Respiração (choro);
FC;
Cor da pele;
Tônus muscular;
Resposta reflexa. APGAR de 7 ou mais nos primeiros minutos assegura uma adaptação neonatal adequada, com estabelecimento e manutenção da respiração e a estabilização da temperatura. Após isso, realiza-se o exame físico sumário, que deve ser objetivo e rápido, no intuito de evitar a perda de calor. Exame físico de rotina do RN: Sempre que possível, o exame deve ser realizado na presença dos pais, para incentivá-los a fazer perguntas sobre o recém-nascido e possibilitar a observação compartilhada dos achados físicos normais e anormais. A. Exame Geral Determinar: (i) se há alguma anomalia congênita, (ii) se o RN fez uma transição bem-sucedida da vida fetal para a extrauterina, (iii) até que ponto a gestação, o trabalho de parto, o parto, os analgésicos ou anestésicos afetaram o RN e (iv) se o RN apresenta quaisquer sinais de infecção ou doença metabólica. B. Sinais Vitais e Mensuração Os sinais vitais devem ser avaliados quando o RN estiver calmo, se possível.
Temperatura: temp axilar normal está compreendida entre 36,5 e 37,4°C;
FC: está entre 95 e 160 bpm. A desaceleração vagal pode ser notada e avaliada como um sinal tranquilizador;
FR: varia entre 30 e 60 irpm. A respiração periódica é comum em recém-nascidos;

PA: a PA não é aferida rotineiramente;
Oximetria de pulso: geralmente utilizado para averiguar cardiopatia cianótica, porém com certa atenção por conta do falso positivo. Um critério razoável para uma investigação mais profunda é saturação de oxigênio abaixo de 95% em um dos MMII após o primeiro dia de vida. Mensurações: peso, comprimento e circunferência cefálica. Definir se ele é apropriado para idade gestacional (AIG), pequeno (PIG) ou grande (GIG). A estatura média do RN é de 50cm e o perímetro cefálico é de 34 a 36cm. C. Sistema cardiorrespiratório O RN saudável deve ter um tom rosa- avermelhado. O RN deve respirar sem esforço, sem grunhido, sem batimento de asa de nariz e nem retrações intercostais. O examinador deve observar a atividade precordial, a frequência, o ritmo, as características das bulhas cardíacas e a existência ou não de sopros. D. Tórax As clavículas devem ser palpadas por alguns casos de fratura. Deve-se inspecionar a forma e a simetria do tórax. E. Abdome O exame abdominal de um recém-nascido é diferente do realizado em lactantes maiores: a observação pode novamente ser utilizada com grandes benefícios. F. Genitália e Reto Deve-se realizar uma inspeção geral (estática e dinâmica) em ambos os sexos. Masculino: pênis, escroto, testículos. Feminino: pequenos e grandes lábios, o introito vaginal, clitóris, ânus. G. Pele Existem diversos achados de pele, geralmente benignos, comumente encontrados em RN. Exemplos: ressecamento, mílias (cistos queratinosos), hiperplasia sebácea e achados de icterícia nas primeiras 24h de vida não é normal. H. Linfonodos Os palpáveis são encontrados em cerca de um terço dos neonatais normais. Eles geralmente têm de 12mm de diâmetro e são frequentemente encontrados nas regiões inguinal, cervical e, ocasionalmente, axilar. I. Membros, articulações e coluna vertebral J. Cabeça e Pescoço K. Exame Neurológico **Assistência ao RN Sadio no Berçário

Admissão no berçário** Os RN sadios devem permanecer na sala de parto com suas mães o máximo possível para promover início imediato da amamentação e a formação de vínculo inicial. Os cuidados centrados na família, nos quais os profissionais de enfermagem cuidam da puérpera e do RN no mesmo aposento (alojamento conjunto), promovem a formação de vínculo e a orientação. A. O requisito mínimo costuma ser um neonatal em bom estado geral, com IG mínima de 35 semanas, com um peso mínimo de 2kg ao nascer; B. Segurança impecável no berçário e no quarto da mãe é essencial para proteger o bem-estar das famílias.

Sistemas de segurança eletrônica;
Pulseiras de identificação com números equivalentes na mãe e no RN;
Funcionários são obrigados a utilizar um crachá de id.

vida. Os sinais vitais são registrados a cada 8 a 12 horas. Toda eliminação de fezes e urina é documentada no prontuário do RN. O retardo na micção (até 30h) ou defecação (até 48h) é motivo de preocupação e deve ser investigado. O peso diário do neonato é anotado no prontuário. Uma perda ponderal acima de 8 a 10% causa preocupação e deve ser investigada. 7) Questões familiares e sociais A visitação de familiares é incentivada e é um elemento importante na assistência centrada na família. A participação do serviço social é útil em certas circunstâncias. 8) Alimentação A frequência, duração e volume de cada mamada dependem de o neonato receber alimentação com leite materno ou mamadeira. O neonato que recebe leite materno deve mamar logo após o nascimento, de preferência na sala de parto, e fazê-lo 8 a 12 vezes/dia antes de receber alta. Oferece-se uma fórmula láctea infantil padrão contendo ferro aos neonatos que irão se alimentar com mamadeira. 9) Circuncisão do RN A AAP declarou existiram evidências científicas demonstrando benefícios médicos em potencial da circuncisão neonatal masculina. Contudo, tais dados não são suficientes para recomendar a circuncisão neonatal rotineira. Benefícios: menor incidência de infecção do trato urinário, redução do risco de carcinoma epidermoide do pênis e redução do risco de adquirir doença sexualmente transmissível. Devem-se fornecer, a todos os pais, o poder de decisão sobre a circuncisão e as instruções e recomendações sobre a cirurgia e os cuidados pós cirúrgicos. 10) Preparação da alta A orientação dos pais sobre os cuidados rotineiros ao recém-nascidos deve começar ao nascimento e continuar até a alta. Informações escritas, além das instruções verbais, podem ser úteis, e em alguns casos obrigatórias. A dupla mãe e RN devem possuir várias condições de evolução para determinar alta. Até que seja totalmente seguro e que nenhuma intercorrência ou nenhuma doença precoce seja detectada, pode determinar alta. 11) Acompanhamento Para os RN que recebem alta menos de 48h após o parto, a consulta de acompanhamento com a pediatria deve ocorrer, preferencialmente, no máximo 48h após a alta, e na maioria dos casos não deveria ultrapassar as 72h. Para os RN que recebem alta entre 48 e 7 2 horas de vida, a consulta de acompanhamento deve ocorrer 2 a 3 dias após a alta. O dia da consulta deve-se basear no risco de hiperbilirrubinemia, questões alimentares ou outras preocupações. Método de Capurro e New Ballard IG geralmente se refere ao feto ou bebê em formação, ainda na barriga da mãe. Contudo, quando não houve o devido acompanhamento pré-natal ou a mulher não se lembra quando foi a sua última menstruação, se faz necessário avaliar a IG do RN, para identificar o número de semanas com que ele nasceu. Posteriormente ao exame físico, determina- se a idade gestacional a partir do método do Capurro (ou New Ballard no caso de prematuros), também realizado durante

essa primeira avaliação do RN. Embora o método se baseie em critérios físicos e neurológicos, em sala de parto realiza-se o Capurro somático, pela praticidade de sua abordagem. Método Capurro O Método Capurro consiste na aplicação de uma série de avaliações a fim de determinar a idade gestacional do RN. Essas análises, por usa vez, consideram a observação de sinais físicos e características neurológicas, que variam de acordo com a idade gestacional. O somatório desses elementos costuma oferecer uma IG relativamente preciso, com margem de erro de duas semanas. Como dito, o score de Capurro é utilizado para determinar a IG quando as mães desconhecem a data da DUM e não realizaram a ultrassonagrafia gestacional precoce (até 14 semanas). O método é aplicável a recém-nascidos de 29 semanas ou mais e avalia o desenvolvimento de fatores físicos (somáticos) e neurológicos, o que divide o método em 2 tipos, conforme os fatores analisados. Capurro Somático São avaliados o desenvolvimento de cinco fatores para determinar a IG do RN:

Formato da orelha;
Glândula mamária;
Formação do mamilo;
Textura da pele;
Pregas plantares. Capurro Neurológico O Neurológico considera tanto aspectos físicos quanto neurológicos. Sendo assim, os elementos de análise constituem-se em quatro parâmetros somáticos e dois neurológicos: - Textura da pele; - Pregas plantares; - Glândulas mamárias; - Formação da orelha; - Sinal do xale; - Posição da cabeça ao levantar o RN. Para saber a idade gestacional, soma-se os pontos de cada item + 204 e os divide por 7, obtendo o resultado em semanas.

idade gestacional e classifica o RN como AIG (adequado para a idade gestacional), PIG (pequeno) ou GIG (grande) o que possibilita o encaminhamento adequado para os possíveis riscos relacionados às alterações do crescimento extra-uterino.

OBJETIVO 3: DESCREVER OS TESTES DE

TRIAGEM NEONATAL

Teste do Olhinho Ele não diagnostica doença, apenas indica que há alguma alteração. O exame funciona como uma ferramenta de rastreamento de qualquer alteração que possa comprometer a transparência dos meios oculares. A luz lançada pelo oftalmoscópio monocular direto atravessa as camadas do globo ocular

transparentes – e reflete a coloração dos vasos que nutrem a retina. Por isso, a opacificação de qualquer camada deixa o reflexo vermelho diminuído ou ausente. Caso seja detectada qualquer alteração nesse exame, a criança deve ser encaminhada em até 30 dias para um oftalmologista. Dentre as alterações mais comuns, tem-se: Passos:
- Utiliza-se o oftalmoscópio monocular direto, a 30 cm do olho do paciente, em sala escurecida;
- Ambos os olhos do bebê devem ser iluminados, assim, poderemos visualizar o reflexo vermelho. Após o teste de triagem, é aconselhado que a criança realize o teste ao menos 2 a 3 vezes ao não, nos primeiros 3 anos de vida, sendo encaminhada em caso de detecção de qualquer alteração. Teste do Coraçãozinho A alta hospitalar ocorre após 48 horas de vida do RN e, nesse momento, muitas alterações podem ainda não estar se manifestando, com a ausculta cardíaca aparentando normalidade. Por consequência disso, muitos bebês podem evoluir para choque, hipóxia e óbito precoce, tanto que, atualmente, as cardiopatias congênitas, representam cerca de 10% dos óbitos infantis. O teste do coraçãozinho deve ser feito entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar, em todo recém-nascido aparentemente saudável com IG > 34 semanas. Esse teste é feito a partir da colocação do oxímetro de pulso. Quando o RN não apresenta alterações, o monitor mostra uma onda de traçado homogêneo, com a saturação periférica maior ou igual a 95% no MMSS e MMII. Quando o resultado for anormal, deve-se realizar uma nova aferição após 2 hora. Caso essa alteração permaneça, realiza-se o ecocardiograma nas 24 horas seguintes. Teste da Orelhinha Também chamado de triagem auditiva neonatal (TAN), deve ser feito, preferencialmente, entre 24 e 48 horas de vida, ainda na maternidade. A TAN é feita por meio de duas etapas: teste e reteste. Teste Para RN sem fator de risco: é realizado o exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE). Em caso de falha, o teste é repetido novamente e, em caso de 2ª falha, realiza- se imediatamente o Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (Peate- Automático). Caso essa 3ª tentativa seja bem sucedida, a criança deverá ser monitorada até os 3 meses de idade, já que existem maiores possibilidades de surgirem

alterações da orelha média ou leves perdas da audição. Reteste Em caso das 3 primeiras tentativas terem sido mal sucedidas (2 EOAE e 1 Peate), o RN deve retornar após um período de 30 dias para nova realização do Peate-Automático. Teste da Linguinha Preferencialmente no primeiro mês de vida do RN para que dificuldades relacionadas à amamentação sejam evitadas, diminuindo a ocorrência de desmame precoce e introdução desnecessária da mamadeira. O teste é feito a partir da aplicação do Protocolo de avaliação do frênulo lingual com escores para bebês. Ele é dividido nas seguintes categorias:

Histórias clínica;
Avaliação anatomofuncional;
Avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva. Para avaliação inicial de triagem, realiza-se somente a avaliação anatomofuncional do bebê para identificar casos de anquiloglossia mais severos e indicar ou não a frenotomia lingual antes da alta hospitalar. A pontuação dessa categoria é de 0 (melhor resultado) a 12 (pior resultado). Quando o scores final for igual ou maior que 7, considera-se que existe interferência do frênulo nos movimentos da língua. Teste do Pezinho Também chamado de triagem neonatal biológica, procura identificar doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para que possam ser tratadas antes do surgimento dos primeiros sintomas e sequelas. Esse teste deve ser realizado entre o 3º e 5º dia de vida do bebê. Punção: as lancetas devem ser autorretrateis, estéreis, descartáveis, com profundidade entre 1,8mm e 2,0mm e largura entre 1,5mm e 2,0mm. A punção deve ser realizada nas laterais da região plantar do calcanhar – onde há pouca possibilidade de atingir o osso. Segura-se o pé e o tornozelo da criança., envolvendo com o indicador e o polegar todo o calcanhar, imobilizando-o, sem prender a circulação. Após a punção, aguarda-se até o momento em que se forme uma gota de sangue, esta deve ser retirada com algodão seco ou gaze esterilizada, pois pode conter fluidos teciduais que interferem nas análises. Uma nova gota deve se formar e para realizar a coleta o profissional encosta o verso do papel filme na região demarcada para a mesma, fazendo movimentos circulares no cartão, até o preenchimento de todo o círculo. Verificação imediata pós-coleta: o papel filtro é levado acima da cabeça e observado contra a luz. Todos os círculos deverão ter um aspecto translúcido e homogêneo na região molhada com sangue. No RN pré-termo, as punções de calcanhar devem ser evitadas, sendo recomendadas a coleta de sangue venoso periférico, evitando linhas venosas de infusão de medicamentos ou nutrição parenteral. O programa nacional de triagem neonatal verifica a existência de 6 doenças:
Fenilcetonúria (PKU)
Hipotireoidismo congênito
Doença falciforme e outras hemoglobinopatias;
Fibrose Cística;
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência de Biotinidade

iatrogênicos, sem embasamento científico e oferta de todas as triagens neonatais. Documento de Boas Práticas de atenção ao parto e nascimento Após discutir as evidências, o grupo de trabalho desenvolveu uma classificação das práticas relacionadas à atenção ao parto, orientando para que deve e o que não deve ser feito no processo do parto.

Categoria A: Práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas. Exemplos: respeito à escolha do local do parto; monitoramento cuidadoso do progresso do parto através do partograma.
Categoria B: Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas. Exemplos: uso liberal e rotineiro de episiotomia e lavagem uterina rotineira após o parto;
Categoria C: Práticas sem evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com cautela até que mais pesquisas esclareçam a questão. Exemplos: ocitocina precoce de rotina no primeiro estágio do trabalho de parto e pressão do fundo uterino durante o trabalho de parto;
Categoria D: Práticas frequentemente usadas de modo inadequado. Exemplos: Restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto e clampeamento precoce do cordão umbilical.

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AES 8 – NASCIMENTO, CRESCIMENTO E

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA E DO

ADOLESCENTE

P0 1 – NASCIMENTO/PARTO

OBJETIVO 1: CARACTERIZAR A

ASSISTÊNCIA AO RN

OBJETIVO 3: DESCREVER OS TESTES DE

TRIAGEM NEONATAL