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Tratamento do choque na pediatria
Choque hipovolêmico A hipovolemia pode ser classificada pelo grau de depleção de volume, sendo os pacientes em choque incluídos nas categorias mais graves. Para crianças com perdas não hemorrágicas, a depleção de volume é caracterizada como leve, moderada ou grave, dependendo da porcentagem de perda de peso corporal: 3 a 5 por cento (leve), 6 a 9 por cento (moderada) e 10 por cento ou mais (grave). As características clínicas são normalmente usadas para estimar o déficit de volume, uma vez que o peso pré-mórbido geralmente não é conhecido. Muitas crianças com depleção de volume moderada e todas aquelas com depleção grave apresentam perfusão comprometida e estão em choque. Pacientes com hemorragia podem ser categorizados por gravidade em quatro classes com base na perda percentual de volume sanguíneo. Tal como acontece com as perdas não hemorrágicas, as características clínicas são normalmente utilizadas para estimar o déficit de volume sanguíneo. Muitas crianças com hemorragia classe II e todas aquelas com classes III e IV estão em choque.
Classe I: A hemorragia de classe I ocorre com perda aguda de até 15% do volume sanguíneo da criança. Alterações fisiológicas mínimas são evidentes e os pacientes geralmente respondem bem à reposição de fluidos cristaloides. Classe II: A hemorragia de Classe II resulta de 15 a 30 por cento de perda de sangue. As alterações fisiológicas incluem taquicardia leve e taquipneia com pressão de pulso estreita, enchimento capilar levemente retardado, diminuição do débito urinário e ansiedade leve. Os pacientes geralmente podem ser estabilizados com solução cristaloide, embora possam necessitar de hemoderivados. Classe III: A hemorragia de classe III é o resultado de uma perda aguda de sangue de 30 a 40 por cento. Sinais de choque (incluindo taquicardia, taquipneia, hipotensão, retardo no enchimento capilar, alteração do estado mental e oligúria) estão presentes. É necessária reanimação imediata com solução cristaloide; a maioria dos pacientes também precisará de hemoderivados. Classe IV: A hemorragia de classe IV ocorre com mais de 40% de perda aguda de sangue. Os sinais de choque são óbvios e ameaçam imediatamente a vida. Os pacientes geralmente apresentam frio e palidez, com atividade mental profundamente deprimida, taquipneia e taquicardia acentuadas e anúria. As crianças devem receber rapidamente hemoderivados. A intervenção cirúrgica é frequentemente necessária para controlar a hemorragia. Crianças com choque hipotensivo hipovolêmico devem receber 20 mL/kg por bolus de cristaloide isotônico, como solução salina normal ou solução de Ringer com lactato , infundidos durante 5 a 10 minutos e repetidos, conforme necessário, até 3 vezes em pacientes sem melhora e sem sinais de sobrecarga de fluidos. Terapias adicionais, como transfusão de sangue em pacientes com choque hipovolêmico por hemorragia, podem ser necessárias dependendo da resposta à administração de fluidos. Crianças com choque hipovolêmico compensado podem receber 20 mL/kg por bolus de cristaloide isotônico, como solução salina normal ou solução de Ringer com lactato , durante 5 a 20 minutos. Os pacientes devem ser monitorados de perto durante a administração de fluidos. Bolus de fluidos adicionais podem ser indicados dependendo da resposta do paciente. No choque hipovolêmico não hemorrágico, se após 3 bolus (60 mL/kg no total) não for observado melhora, isso pode indicar que a extensão da perda foi subestimada, ode ser necessário alterar o tipo de reposição de fluido (ex., sangue ou coloide), existem perdas de fluido contínuas (ex., hemorragia oculta) ou a suposição inicial sobre a etiologia do choque pode estar incorreta. No choque hipovolêmico hemorrágico não traumático, a ressuscitação começa com a infusão rápida de cristaloides isotônicos em bolus de 20 mL/kg. São necessários aproximadamente 3 mL de cristaloide para cada 1 mL de sangue perdido. Se a criança permanecer instável após os 2 ou 3 bolus de cristaloide, considera-se transfusão de concentrado de hemácias (10 mL/kg).
Tamponamento cardíaco: A drenagem pericárdica eletiva (pericardiocentese), frequentemente orientada por Ecocardiograma, deve ser realizada por especialista treinado e habilitado para o procedimento. A pericardiocentese de urgência também poderá ser realizada em caso de PCR sem pulso iminente ou real, quando houver forte suspeita de tamponamento cardíaco. Pneumotórax hipertensivo: O tratamento é a imediata descompressão por agulha, seguida de toracocentese para inserção de tubo (dreno) torácico assim que possível. A descompressão é feita com agulha de calibre 18 a 20 no 2° espaço intercostal (acima da 3° costela) da criança, na linha média clavicular.
