Resumo de Cognição e Demência | Resumos Neurologia

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Aula 8- Cognição e demência

★Tópicos importantes

-Acomete cerca de 48 milhões de pessoas.

-O tipo mais prevalente é a DA.

-A demência vascular é a segunda principal causa.

-Demência é uma alteração de funções cognitiva

as alterações de atividades de vida diária.

- Em DIA se tem alteração no lobo frontal.

- Função cognitiva e a nível de córtex cerebral. Por

isso que para esse diagnóstico tem que haver

avaliação de ações periféricas.

- A gnosia é uma habilidade visual perceptiva.

- A principal função cognitiva comprometida no

delirium é a atenção.

- Causas de demência: 1º lugar- Alzheimer, 2º

lugar- Demência vascular, 3º lugar - Demência

frontotemporal, 4º lugar- Demência relacionada ao

álcool, 5º lugar- Demência dos corpos de Lewy.

- Afasia de Wernicke é caracterizada por fala

excessiva.

- A praxia motora é caracterizada por discordância

de movimentos.

- Disfuncionalidade executiva é qualquer

diﬁculdade em habilidades, pode ser relacionado a

função cognitiva, comportamental ou emocional.

●Demência

Demência é uma perda progressiva de alteração

cognitiva, muito relacionada à memória. É um

problema relacionado com vários fatores por isso

tem que se fazer diagnóstico diferencial entre

demência e não demência, juntamente com uma

diferenciação entre os diversos tipos de

demências.

Diversos outros fatores causam diminuição

cognitiva como envelhecimento, depressão,

doença sistêmica, efeito colateral de medicação. A

demência é denominada como Transtorno

Cognitivo Maior (TCM), e corresponde a uma

alteração do domínio cognitivo com prejuízo

funcional para o portador.

➔Declínio cognitivo subjetivo

O paciente relata uma diminuição da capacidade

cognitiva, porém, NADA é constatado por exames.

➔Depressão e memória

➔Demência reversível

O principal exemplo é a síﬁlis.

➔Delirium

É uma característica intermitente, tem prejuízo na

atenção e é uma característica oscilatória durante

o dia. Geralmente relacionada a uma causa

especíﬁca, como por exemplo uma infecção,

distúrbio metabólicos, tóxico (infecção urinária),

medicamentoso. Geralmente aguda ou subaguda.

➔Envelhecimento normal

Pode englobar DCS ou DCL, o que NÃO é normal

é a existência de alteração em atividade de vida.

➔Demência

Quadro mais crítico.

ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: O que

diferencia delirium e demência não é a

reversibilidade.

ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Algumas

pessoas apresentam um declínio maior do que o

esperado para a idade, chegando ao casos de

TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAIOR, no

qual ocorre declínio em qualquer uma das funções

cognitivas, porém sem comprometimento da

funcionalidade, ou seja, o paciente consegue

realizar suas atividades sozinho.

●Tipos de demência

- Reversíveis

Para isso é necessário hemograma, glicemia em

jejum, Na, K, Ca, uréia, creatinina, TGO, TGP, TSH,

T4 livre, B12, ácido fólico, VDRL, sorologia para

HIV.

- Irreversíveis

Demência de Alzheimer (causado por um

emaranhado de neuroﬁbrilas e placas sinais),

demência vascular, demência de corpos de Lewy

(Inclusões neronias de alface nucleínas), demência

frontotemporal.

●Fator de risco

O principal fator de risco para demência é o

envelhecimento, porém alguns fatores de risco

modiﬁcáveis devem ser considerados: baixa

escolaridade, hipertensão, diabetes, dislipidemia e

tabagismo, falta de interação social, etc.

●Classiﬁcação

1. evolutivas – declínio progressivo por

doenças neurodegenerativas

2. vascular ou infecciosa crônica;

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Aula 8- Cognição e demência ★ Tópicos importantes -Acomete cerca de 48 milhões de pessoas. -O tipo mais prevalente é a DA. -A demência vascular é a segunda principal causa. -Demência é uma alteração de funções cognitiva as alterações de atividades de vida diária.

Em DIA se tem alteração no lobo frontal.
Função cognitiva e a nível de córtex cerebral. Por isso que para esse diagnóstico tem que haver avaliação de ações periféricas.
A gnosia é uma habilidade visual perceptiva.
A principal função cognitiva comprometida no delirium é a atenção.
Causas de demência: 1º lugar- Alzheimer, 2º lugar- Demência vascular, 3º lugar - Demência frontotemporal, 4º lugar- Demência relacionada ao álcool, 5º lugar- Demência dos corpos de Lewy.
Afasia de Wernicke é caracterizada por fala excessiva.
A praxia motora é caracterizada por discordância de movimentos.
Disfuncionalidade executiva é qualquer dificuldade em habilidades, pode ser relacionado a função cognitiva, comportamental ou emocional. ● Demência Demência é uma perda progressiva de alteração cognitiva, muito relacionada à memória. É um problema relacionado com vários fatores por isso tem que se fazer diagnóstico diferencial entre demência e não demência, juntamente com uma diferenciação entre os diversos tipos de demências. Diversos outros fatores causam diminuição cognitiva como envelhecimento, depressão, doença sistêmica, efeito colateral de medicação. A demência é denominada como Transtorno Cognitivo Maior (TCM), e corresponde a uma alteração do domínio cognitivo com prejuízo funcional para o portador. ➔ Declínio cognitivo subjetivo O paciente relata uma diminuição da capacidade cognitiva, porém, NADA é constatado por exames. ➔ Depressão e memória ➔ Demência reversível O principal exemplo é a sífilis. ➔ Delirium É uma característica intermitente, tem prejuízo na atenção e é uma característica oscilatória durante o dia. Geralmente relacionada a uma causa específica, como por exemplo uma infecção, distúrbio metabólicos, tóxico (infecção urinária), medicamentoso. Geralmente aguda ou subaguda. ➔ Envelhecimento normal Pode englobar DCS ou DCL, o que NÃO é normal é a existência de alteração em atividade de vida. ➔ Demência Quadro mais crítico. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: O que diferencia delirium e demência não é a reversibilidade. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Algumas pessoas apresentam um declínio maior do que o esperado para a idade, chegando ao casos de TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAIOR, no qual ocorre declínio em qualquer uma das funções cognitivas, porém sem comprometimento da funcionalidade, ou seja, o paciente consegue realizar suas atividades sozinho. ● Tipos de demência - Reversíveis Para isso é necessário hemograma, glicemia em jejum, Na, K, Ca, uréia, creatinina, TGO, TGP, TSH, T4 livre, B12, ácido fólico, VDRL, sorologia para HIV. - Irreversíveis Demência de Alzheimer (causado por um emaranhado de neurofibrilas e placas sinais), demência vascular, demência de corpos de Lewy (Inclusões neronias de alface nucleínas), demência frontotemporal. ● Fator de risco O principal fator de risco para demência é o envelhecimento, porém alguns fatores de risco modificáveis devem ser considerados: baixa escolaridade, hipertensão, diabetes, dislipidemia e tabagismo, falta de interação social, etc. ● Classificação 1. evolutivas – declínio progressivo por doenças neurodegenerativas 2. vascular ou infecciosa crônica;

estáticas – demência vascular com fator de risco controlado, sequela de lesão cerebral aguda por trauma ou infecção;
potencialmente reversíveis – como causada por deficiência de vitamina B ou hipotireoidismo. As formas mais comuns de demência no idoso são: doença de Alzheimer, vascular, mista (Alzheimer sobreposta à causa vascular), Lewy e demência associada à doença de Parkinson. ● História clínica ➔ Forma de início dos sintomas Se foi súbito, agudo, insidioso e sua evolução se foi rapidamente progressivo, lentamente progressivo, flutuante, em degraus, em melhora. ➔ Áreas de prejuízo funcional e demanda constante de cuidado de terceiros Reconhecer atividades de vida diária que o paciente tenha deixado de fazer por causa do problema cognitivo. ➔ Fatores de risco cardiovasculares Tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia. ➔ História de abuso de álcool ou drogas. ➔ Medicamentos em uso com potencial indução de declínio cognitivo Benzodiazepínicos, anticolinérgicos. ➔ Diagnóstico de distúrbios psiquiátricos ou outras doenças que cursam com declínio cognitivo Doença de Parkinson ou hipotireoidismo). ● Diagnóstico diferencial Os diagnósticos diferenciais mais comuns são delirium e depressão. ➔ Delirium Definido como uma síndrome aguda de curso flutuante e por causa potencialmente reversível. O principal domínio cognitivo afetado é a atenção. É causado frequentemente por infecção (pulmonar, urinária e intestinal), distúrbio metabólico (doença renal aguda, hiponatremia) ou medicamentos (benzodiazepínicos, neurolépticos). Idosos com declínio cognitivo leve (DCL) e com demência têm maior risco de delirium. LEMBRE QUE É UMA CARACTERÍSTICA OSCILATÓRIA e está relacionada a causas como infecção, distúrbios metabólicos, distúrbio por toxicidade. Geralmente é um quadro agudo ou subjugado, diferente da demência que é algo mais crítico, mais evolutivo. ➔ Depressão Quadro clínico que pode causar declínio cognitivo leve, especialmente em idosos. ● Exame físico O exame físico geral com o exame neurológico tenta avaliar déficits focais (presentes em pacientes com AVC), existência de movimentos anormais e sintomas parkinsonianos (lentificação dos movimentos, rigidez plástica, tremor de repouso e instabilidade postural-lembre da bradicinesia). ● Função cognitiva A cognição possui 6 domínios
Atenção complexa Corresponde à atenção sustentada, atenção dividida, atenção seletiva e velocidade de processamento.
Função executiva Corresponde ao planejamento, à tomada de decisão, à memória de trabalho, resposta a feedback/correção de erros, substituir hábitos/inibição e flexibilidade mental.
Aprendizagem e Memória Corresponde a memória imediata, memória recente,memória de muito longo prazo e aprendizagem implícita.
Linguagem Corresponde à linguagem expressiva (nomeação, encontrar palavras, fluência, gramática e sintaxe) e à linguagem receptiva.
Perceptomotor Corresponde às habilidades abrangidas por termos da percepção visual, visuoconstrutiva, perceptível, práxis e gnosia A FUNÇÃO ESPECÍFICA É VISUO ESPACIAL. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: As agnosias são as capacidades que o cérebro tem para reconhecer, através dos nossos sentidos, informações adquiridas anteriormente, tais como objetos, pessoas, lugares, etc. Neste aspecto, há gnosias para cada um dos canais sensitivos e gnosias que combinam diferentes canais.
Cognição social Corresponde ao reconhecimento de emoções. ● Domínios cognitivos

-Leve: Consegue concluir projetos complexos, porém precisa de um esforço muito maior, apresenta dificuldade em realizar multitarefas ou retomar uma atividade que foi interrompida anteriormente. O paciente pode se queixa-se de dificuldade e cansaço que antes não tinha para organizar, planejar e tomar decisões. É comum que o paciente relata que grandes reuniões sociais são mais exaustivas e menos agradáveis (pelo grande esforço demandado) -Grave:Não consegue dar continuidade a projetos complexos, tem a necessidade de se concentrar em apenas uma atividade por vez, e precisa de outras pessoas para planejar atividades importantes da vida diária ou até mesmo para tomar decisões. ➔ Aprendizagem e memória -Leve: Apresenta dificuldade de recordar de eventos recentes. -Grave: Frequentemente é repetitivo em uma mesma conversa, precisa de lembretes frequentes para se orientar; em casos graves, apresenta alteração nas memórias. ➔ Linguagem -Leve: Apresenta dificuldade visível para encontrar as palavras, o paciente pode apresentar dificuldades de lembrar do nome de pessoas conhecidas e cometem erros gramaticais leves. -Grave: Apresenta grande dificuldade com a linguagem expressiva ou receptiva, usando muitas vezes as expressões: “aquela coisa”, “você sabe o que eu quero dizer”. Em pacientes com casos mais graves, pode ocorrer mutismo, que é precedido de ecolalias e discurso automático. ➔ Perceptomotor -Leve: Consegue se orientar apenas com auxílio de mapas ou outras pessoas precisa de mais esforço para realizar algumas tarefas -Grave: Apresenta grande dificuldade com atividades, o paciente costuma ficar confuso com níveis reduzidos de luz (geralmente ao anoitecer), por causa da mudança da percepção visual. ➔ Cognição Social -Leve: Apresenta uma mudança leve na perso- nalidade, com menor empatia, aumento da extroversão ou da introversão, desinibição, ou apatia ou inquietação episódica ou sutil; demonstra alteração no comportamento ou nas atitudes, com diminuição na capacidade de reconhecer sinais sociais ou ler expressões faciais. -Grave: Apresenta comportamento totalmente fora das variações sociais aceitáveis. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Memória é apenas um dos domínios cognitivos. ● Epidemiologia Quadro clínico de grande prevalência no mundo. 1% de prevalência aos 60 anos e 30% de prevalência aos 85 anos. ➔ Transtorno Cognitivo Leve (TCL) é uma etapa que antecede o TCM, apresentando uma taxa de conversão para a Doença de Alzheimer em torno de 10-15% ao ano, enquanto que em indivíduos normais é de 1-2%. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Normalmente a evolução é progressiva e ocorre dentro de 5 anos. A incidência de TCL é de 1-2% entre 60-65 anos, 20% entre 80-90 anos e 40% em indivíduos com mais de 90 anos. ● Investimento das demências

➔ Exame complementar Estes exames são solicitados com o objetivo de investigar outras possíveis causas para uma redução da cognição. Os exames solicitados são: TSH, vitamina B12, sorologia para HIV e sífilis (VDRL e fta-abs), hemograma e plaquetas (anemia, sangramento por plaquetopenia) e bioquímica (sódio, potássio, glicose, ureia e creatinina). Exames de sangue com painel bioquímico abrangente, incluindo função hepática e renal.

Hemograma.
Função tireoidiana.
Nível de vitamina B12 e ácido fólico.
Sorologias (HIV e VDRL especialmente). Punção lombar deve ser realizada em caráter emergencial para casos de demência de rápida evolução, onde há suspeita de meningoencefalite. A neurossífilis costuma cursar com declínio cognitivo de evolução progressiva, e a punção lombar pode ser programada durante a avaliação com o neurologista. ● Rastreio cognitivo Isso se dá através de testes que conseguem avaliar a cognição do paciente em diversos aspectos. Os testes possuem alta sensibilidade mas baixa especificidade. O mais utilizado é o MiniMental. O padrão ouro para o diagnóstico de declínio na função cognitiva é a avaliação neuropsicológica, que é feita por psicólogos especializados em neuropsicologia. ● Avaliação funcional O declínio funcional se dá quando o paciente apresenta perda na capacidade de realizar certas atividades da vida diária que antes conseguia realizar. Ou seja, existe uma queda no nível prévio de funcionamento. O principal acometimento se relaciona com As atividades de vida diária podem ser divididas em básicas (ABVD) e instrumentais (AIVD). As primeiras são importantes para o autocuidado e incluem a capacidade de realizar a higiene pessoal, o controle esfincteriano e a alimentação. Algumas escalas são utilizadas para avaliar a perda de função do paciente, como a ESCALA DE LAWTON, que avalia as AIVDS e a ESCALA DE KATZ, que avalia as ABVDS. ● Exame de imagem Geram Entre se usa TC para jm screening possibilitando a exclusão de diagnósticos diferenciais de demência, como acidente vascular cerebral (AVC), hemorragia, tumor cerebral, entre outros. ● Demência O que une todos os tipos de demência são as deficiências na cognição junto com alterações de atividades de vida diária.

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● Alzheimer A principal função executiva comprometida é a Memória. É responsável por 50% dos casos de demência ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: As demências são divididas em dois grandes grupos: demências com comprometimento estrutural do sistema nervoso central (SNC) e demências sem comprometimento SNC. O segundo grupo ocorre de forma secundária a doenças sistêmicas (como doenças cardiovasculares e endócrinas) ou ao uso de drogas (como hipnóticos, antipsicóticos e antidepressivos). Atrofia cerebral, com um maior acometimento temporal. ➔ Fisiopatologia Resume-se basicamente ao depósito de emaranhados de proteína Tau e beta amilóide, comprometimento dos lobos temporais. Comprometimento de memória imediata, não de longa duração, juntamente com uma redução de acetilcolina (base para o tratamento). O paciente apresenta um acúmulo de proteína beta amilóide no espaço extracelular em placas amiloides, encontradas principalmente no hipocampo, a amígdala e no neocórtex. Ocorre também acúmulo de proteína tau, formando os emaranhados neurofibrilares (estruturas muito encontradas nos núcleos de base). A formação dessas estruturas leva à perda da ligação sináptica e atrofia cerebral. O cérebro passa a ter um aumento de ventrículos e de sulcos, com diminuição do peso do encéfalo. As placas amiloides e os emaranhados neurofibrilares começaram a surgir há cerca de 20 anos da instauração da DA. O teste para diagnóstico de D.A deve avaliar memória, orientação, memória imediata, atenção e cálculo. O principal acometimento é na memória e no aprendizado. Para o diagnóstico de Alzheimer, é necessário que o paciente apresente declínio em duas formas de cognição: É OBRIGATÓRIO QUE UMA SEJA A MEMÓRIA. A perda de memória costuma ser o primeiro sintoma a ser observado e geralmente a memória de curto prazo é a mais afetada, fazendo com que o paciente perca a capacidade de reter novas informações. A memória de trabalho e a memória afetiva costumam estar preservadas. O paciente evolui com um discurso empobrecido, usando muitas palavras para explicar algo. O paciente perde primeiramente a habilidade de realizar atividades instrumentais e progressivamente as atividades básicas, perdendo o seu cuidado próprio. A DA pode cursar com alterações visuais, perdendo as funções visuais altas. O paciente passa a não reconhecer alguns ambientes, podendo se perder na rua ou não reconhecer a própria casa. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: É incomum que apareçam alterações de equilíbrio, marcha e força muscular. CASO OCORRA, SÃO queixas limitadas aos estágios finais da doença. O paciente pode apresentar sintomas não cognitivos, como apatia, depressão, agitação e

sintomas psicóticos. O sundowning é caracterizado por uma agitação durante o período de fim de tarde, que costuma ocorrer em estágios mais avançados da doença. ● Tratamento

Objetivos

Identificar a situação de demência, conduzir acompanhamento e investigação adequada e custo-efetivo para excluir causas potencialmente tratáveis dessas condições.
Tratar as causas reversíveis, como hipotireoidismo e deficiência de vitamina B 12.
Identificar as causas de demência primária em que o tratamento sintomático é limitado. Firmar o diagnóstico dessas condições é fundamental para que a família entenda a situação e se organize para o manejo adequado.
Manter acompanhamento clínico de pacientes, mesmo que estejam em atendimento com o neurologista, e prover manejo para sintomas neuropsiquiátricos, quando indicado.
Prestar apoio e orientações básicas aos cuidadores como: Medidas comportamentais O tratamento é composto por multidisciplinar e terapia farmacológica. LEMBRE-SE: Em quadros de demência já instalada costumam não apresentar boa resposta ao tratamento medicamentoso, sendo usado apenas para controle de sintomas.

Corpos de Lewy São utilizados os anticolinesterásicos (dodonepezila, rivastigmina, galantamina) para o quadro demencial. Para os sintomas de Parkinson, a droga de escolha é a levodopa.
Demência frontotemporal Os principais medicamentos sintomáticos utilizados são: inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), neurolépticos e benzodiazepínicos, principalmente para tratar as alterações comportamentais.
Demência vascular O tratamento visa controlar os fatores de risco cerebrovasculares, com controle da alimentação, prática de exercícios físicos, controle da adesão destinados ao tratamento das causas de base, entre outras medidas.
Hidrocefalia de pressão normal O tratamento é cirúrgico. É o único tratamento das síndromes demenciais que possuem a finalidade curativa.
Doença de Alzheimer O tratamento tem como objetivo minimizar o impacto desta condição no doente, na família e na comunidade. ➔ Farmacológico de DA Os medicamentos de primeira escolha são os inibidores da colinesterase (donepezila, galantamina e rivastigmina), visando uma melhora da cognição, especialmente no domínio da memória e atenção. O tratamento é suspenso se após 3 a 4 meses do início do tratamento, quando não houver melhora ou estabilização da deterioração do quadro. O tratamento é mantido se de acordo com análise e evolução do Mini Mental.

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