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Protocolo Clínico e
de Regulação para
Constipação Intestinal
Crônica na Criança
Ieda Regina Lopes Del Ciampo Regina da Sawamura Emanuele Ap. Alves Baltazar da Silveira Maria Inez Machado Fernandes
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
A constipação intestinal representa 3% das consultas nos ambulatórios de pediatria e 25% nos ambulatórios de gastroenterologia pediátrica, com uma prevalência variando de 0,7% a 29,6%. Apesar do desconforto causado à criança, essa frequência pode ser ainda maior, pois se observou que nem sem- pre os responsáveis procuram o pediatra por esse motivo. A constipação intestinal pode ser orgânica ou funcional. Para a imensa maioria das crianças, a constipação crônica é funcional (aproximadamente 95%), não se detecta causa estrutural adjacente nem doença endócrina ou metabólica que a justifique. O diagnóstico é essencialmente clínico e regido pela sua definição; sua resolutividade pode ser alta em nível de atenção básica, sem que haja necessidade de encaminhamento para os outros níveis, causando transtornos à criança e sua família, além de gastos desnecessários.
CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS
Para uso na prática diária e em epidemiologia, a definição de constipação crônica funcional mais abrangente e utilizada pelos gastroenterologistas pe- diátricos brasileiros é: “Constipação é um sintoma definido pela ocorrência de ao menos uma das seguintes manifestações habitualmente e por mais de 2 semanas, independentemente da frequência de evacuações: eliminação de fezes endurecidas, dificuldade ou dor para evacuar, eliminação esporádica de fezes calibrosas, ou menos que 3 evacuações por semana, presença de com-
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plicações (dor abdominal recorrente, escape fecal, enurese, infecção do trato urinário de causa não estrutural), sensação de esvaziamento incompleto em adolescentes”.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da constipação crônica funcional é essencialmente clínico, entretanto em raras ocasiões haverá necessidade da realização do diagnóstico diferencial, entre orgânica e funcional, para tanto se adotam alguns critérios abaixo relacionados.
História clínica e exame físico
Alguns sinais de alarme descritos na Tabela 109-1 podem ser úteis para a tomada de decisões.
TABELA 109-1 Componentes importantes da história e do exame físico para a classificação da constipação intestinal e tomada de decisão Verde: constipação intestinal funcional, possível de ser tratada na UBS. Azul: alerta! Apesar de ainda ser maior probabilidade de constipação intestinal funcional. Vermelho: não trate como constipação intestinal funcional. Referencie ao especialista para investigação e terapêutica apropriadas. FAIXA ETÁRIA < 1 ANO > 1 ANO Eliminação mecônio Até 24 h após nascimento Até 24 h após nascimento
24 h após nascimento >24 h após nascimento Tempo de início da constipação e fatores precipitantes
Início após as primeiras semanas de vida Fatores precipitantes “clássicos” coincidem com o início da constipação: modifi cação da dieta, fi ssuras anais, infecção
Início após as primeiras semanas de vida Fatores precipitantes “clássicos” coincidem com o início da constipação: modifi cação da dieta, fi ssuras anais, período de treinamento do hábito evacuatório coincidindo com eventos agudos como infecção, mudança de ambiente (casa, escola, viagem), medos e fobias, grandes modifi cações na estrutura familiar Início ao nascimento ou nas pimeiras semanas de vida
Início ao nascimento ou nas primeiras semanas de vida Continua
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Toque retal
Sempre que necessário o toque retal pode ser realizado, tomando-se alguns cuidados básicos como obter o consentimento informado da criança e seus responsáveis legais, estar sempre na presença de um familiar e de algum pro- fissional de saúde. Não deve ser realizado rotineiramente, e a Tabela 109- sintetiza as suas indicações.
TABELA 109- INDICAÇÕES PARA EXAME DE TOQUE RETAL Em crianças < 1 ano com diagnóstico de constipação funcional tratadas adequadamente por mais que quatro semanas sem resposta Quando existem anormalidades anatômicas que levam à suspeita de doença de Hirschsprung Após tratamento adequado da constipação intestinal funcional em crianças maiores, por um período de seis meses, sem melhora Obs.: o exame de toque retal deverá ser realizado por um avaliador experiente para interpretar as modifi cações anatômicas e a presença da doença de Hirchsprung.
Exames complementares
● Radiografia simples de abdome, enema opaco, ultrassom de abdome, soro- logia para doença celíaca: úteis apenas para referir o paciente com constipa- ção intestinal intratável ao especialista. Não são úteis para o diagnóstico de constipação intestinal funcional; ● Manometria anorretal: não usar para excluir doença de Hirchsprung. Na suspeita, referir ao especialista; ● Biópsia retal: encaminhar ao especialista para que seja realizada na suspeita de doença de Hirschsprung, que apresenta como sinais e sintomas: atraso na eliminação de mecônio, constipação desde as primeiras semanas de vida, distensão abdominal crônica com vômitos, história familiar de doença de Hirchsprung, falha de crescimento associado aos fatores descritos; ● Endoscopia: não está indicada para a realização do diagnóstico de constipa- ção intestinal funcional.
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS CAUSADORES DE CONSTIPAÇÃO
SECUNDÁRIA (Constipação Orgânica)
● Alterações neurológicas: encefalopatias, anomalias da medula espinhal, sín- drome da medula presa, meningomielocele, agenesia sacral, doença de chagas;
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109 ● Hipotiroidismo; ● Megacólon congênito aganglionar forma clássica ou segmento ultracurto; ● Fissura anal (pensar também em doença inflamatória intestinal), ânus ante- rior, estenose anal, imperfuração anal com fístula de pequeno débito, outras causas patológicas; ● Correções cirúrgicas de malformações anorretais e de doença de Hirschs- prung; ● Síndrome de pseudo-obstrução intestinal crônica idiopática, forma miopá- tica ou neuropática (displasia neuronal); ● Hipotonia muscular, distúrbio de tecido conjuntivo, síndrome de Down, esclerodermia, dentre outras; ● Intolerância à proteína do leite de vaca, diabete melito; ● Doença celíaca, fibrose cística (com síndrome da obstrução intestinal distal incompleta); ● Uso continuado de laxantes, clisteres, supositórios, medicamentos/intoxi- cações: ● Antiácidos (contendo cálcio, alumínio), anticolinérgicos, anticolvulsivan- tes, chumbo, antidepressivos tricíclicos, bismuto, codeína, outros opiáceos, colestiramina, diuréticos (por hipocalemia), ferro por via oral, imipramina, quimioterapia antineoplásica.
TRATAMENTO
Muitas vezes o clínico espera que a constipação intestinal funcional (sinais de alerta verdes) se resolva rapidamente e inicia o tratamento pela modificação dos hábitos alimentares, sem obter sucesso. Para que o seu tratamento seja efi- caz, algumas etapas devem ser respeitadas e seguidas cronologicamente: acon- selhamento, desimpactação, manutenção e treinamento do hábito intestinal.
Aconselhamento
A constipação intestinal funcional costuma permanecer por longos períodos, podendo ocasionar tensão nas relações familiares, quer pela falta de entendi- mento dos pais sobre os sintomas da criança encarando-os como uma desobe- diência, ou pelo desânimo ocasionado pelas diversas tentativas de tratamento, sem sucesso. Uma relação empática entre médico, pais e criança é fundamental para acalmar a família e orientar mudanças de hábitos. Nessa fase inicial, como em qualquer doença crônica, a explicação dos mecanismos da constipação fun- cional com a consequente retenção das fezes levando ao escape fecal deve ser minuciosa, retirando qualquer dúvida e orientando que a rápida eficácia da intervenção logo após a desimpactação não é duradoura, a menos que o trata- mento se perpetue de acordo com as orientações profissionais.
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109 Observação: Recentemente tem-se preconizado o polietilenoglicol, com eletrólitos (PEG 3.350 = macrogol), para a desimpactação por via oral. Deve ser utilizado com cuidado e monitoramento dos seus possíveis efeitos cola- terais. Esse mesmo produto, sem eletrólitos, é utilizado também para o trata- mento de manutenção, em doses menores para o esvaziamento do fecaloma, mas no Brasil só existe a formulação comercial para pessoas acima de 20 quilos. Em Belo Horizonte (UFMG), tem sido utilizada, com sucesso, formu- lação artesanal de PEG sem eltrólitos.
DIETA RICA EM FIBRAS
Aumentar a quantidade de fibras na dieta (farelos, cereais, verduras, frutas) é importante para aumentar o volume e diminuir a consistência fecal. Fibras são importantes para a melhora da constipação. Os requerimentos diários de fibra alimentar podem ser conhecidos através de uma regra prática, que soma 10 à idade em anos da criança (máximo = 25 gramas). O uso adequado das porções alimentares da pirâmide da American Health Foundation, para as faixas etárias adequadas, supre as necessidades diárias das fibras alimentares, desde que a metade dos cereais seja consumida na sua forma integral. Lembrar que apenas algumas folhas de alface ou pequenas porções de tomate durante o almoço e/ou jantar não são suficientes. Há necessidade de orientar o consumo de fibras em todas as refeições do dia e oferecer uma lista com os diversos alimentos ricos em fibras, além de conhecer aspectos psicossociais e culturais para uma orientação alimentar mais individualizada (incluindo a diminuição de excessos de proteínas, lípides e hidratos de carbono), que propicia maior adesão. Alguns alimentos ricos em fibra são: ● Farelo de trigo: grande teor de fibras (40%), que pode ser utilizado substi- tuindo 1/3 da farinha em preparações (bolos, tortas, bolachas etc) ou ainda adicionados a alimentos com maior textura, como bolo de carne, quibe, farofa, dentre outros; ● Frutas: in natura (preferencialmente com bagaço) ou secas, como ameixa preta, uva-passa, figo-seco, dentre outros; ● Cereais: pães integrais, arroz integral, trigo, milho, pipoca, dentre outros; ● Oleaginosas: amendoim, castanha-de-caju, castanha-do-pará, nozes, dentre outros; ● Leguminosas: feijão, ervilhas, lentilha, grão-de-bico, dentre outros; ● Tubérculos: mandioca, inhame, cará, dentre outros; ● Hortaliças: todas, inclusive folhosos com os talos; ● Sementes: linhaça, gergelim, dentre outros.
INGESTÃO HÍDRICA
Observar a ingestão de água, que deve ser abundante para que as funções das fibras alimentares sejam efetivas e não ocorra impactação. Diminuir o uso de sucos artificiais e refrigerantes.
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TREINAMENTO ESFINCTERIANO Recomenda-se que a criança utilize o vaso sanitário 1 a 3 vezes/dia, após as grandes refeições (café da manhã, almoço e jantar), durante 5 a 10 minu- tos, quando o reflexo gastrocólico favorece as evacuações. Deve ser feito em crianças acima de 4 anos de idade, que já adquiriram o controle esfincteriano e podem compreender o treinamento proposto. Observar a necessidade de assento de tamanho adequado, além de apoio para os pés das crianças que não conseguem apoiá-los no chão e por isso não obtêm mecanismo efetivo da prensa abdominal.
PROFILAXIA
Procurar realizar sempre as consultas de puericultura, oportunidade ímpar para o reconhecimento das fases iniciais da constipação funcional ou orgâni- ca, que permitirá uma intervenção precoce com benefício à saúde da criança.
CENÁRIOS CLÍNICOS (Fluxograma 109-1)
Cenário I
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Paciente de 2 anos com queixa de evacuações a cada 3 dias, com esforço, fezes em cíbalos, algumas vezes com pequena quantidade de sangue durante a evacuação. Observou-se que as características das fezes começaram a se modificar aos 8 meses de vida e foram piorando gradativamente. Nasceu bem, atualmente bem nutrida, utilizando a mesma dieta da família. Seio materno ex- clusivo até 6 meses de idade, quando iniciou alimentação complementar. Mãe e irmão constipados. Nega febre, distensão abdominal, vômitos. Ao exame físico observa-se pequena fissura anal. Peso e estatura adequados (p50) para idade e sexo.
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E ETIOLÓGICO Constipação intestinal funcional.
MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS ADOTADAS As características das evacuações, seu início após a introdução da alimen- tação complementar, peso adequado e história familiar sugerem constipação intestinal crônica funcional com complicação. Dessa forma, inicialmente deve-se tratar a fissura, observar se existe fecaloma e iniciar o tratamento para constipação com complicação, que deve ser mantido por seis meses.
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9 Molnar D, Taitz LS, Urwin OM, Wales JK. Anorectal manometry results in defecation disorders. Archives of Disease in Childhood. 1983;58(4):257-61. Morais MB, Maffei HVL. Constipação intestinal. Jornal de Pediatria. 2000;76 Supl 2:S147-S156. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood func- tional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527-37. Van den Berg M, Benninga M, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a system- atic review. American Journal of Gastroenterology. 2006;101:2401-9.
Fluxograma 109-1 Abordagem da constipação intestinal crônica na criança. 1261
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