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Acomodação e Convergência:
Mecanismos, Alterações e
Avaliação
Acomodação e Convergência
Objetivos da Disciplina
A disciplina visa o entendimento do cristalino e da teoria acomodativa, o estudo dos estímulos e componentes acomodativos, bem como as alterações acomodativas, e o aprendizado sobre a anatomia, os componentes da convergência e a pseudoestimulação da convergência.
O Cristalino e a Acomodação
O cristalino é mantido suspenso pelas fibras zonulares, ligadas ao músculo ciliar. Essas fibras permitem que o cristalino modifique sua forma, ajustando o foco na retina (acomodação). A maturação acomodativa depende do desenvolvimento da retina. O processo acomodativo é acionado pela falta de nitidez da imagem na retina.
Quando as informações das retinas chegam ao córtex visual, o ajuste da imagem, se necessário, é processado. O núcleo especializado envia sinais de ajuste ao músculo ciliar (via o III par craniano), passando pelo gânglio ciliar e nervo ciliar curto, estimulando o cristalino a mudar sua curvatura e ajustar o foco na retina.
Convergência e Acomodação
A convergência é o movimento dos olhos em direção ao nariz quando um objeto se aproxima, mantendo a imagem na retina, e envolve a ação dos músculos extrínsecos. Para manter a imagem nítida, o cristalino altera sua espessura para ajustar o foco.
Tempo de Reação Acomodativa
O tempo de reação da função acomodativa após um estímulo varia:
Reação longe/perto: 0,36 segundos. Reação perto/longe: 0,64 segundos. Convergência após estímulo: 0,56 segundos. Contração pupilar após estímulo (luz): 0,20 segundos.
Acomodação Positiva e Negativa
A mudança acomodativa de longe para perto é chamada de "Acomodação Positiva", enquanto a mudança de perto para longe é "Acomodação Negativa". A Acomodação Positiva é ajustada pelo sistema nervoso parassimpático, mas o mecanismo da Acomodação Negativa não é totalmente compreendido.
Alterações Refrativas e Amplitude de Acomodação
Alterações refrativas podem ocorrer ao longo da vida devido ao aumento axial do olho, mudanças no índice de refração dos meios transparentes ou razões patológicas. A idade, a iluminação e o esforço visual afetam a amplitude de acomodação. A amplitude de acomodação diminui progressivamente com a idade.
Dioptrias e Distância de Harmon
Os ajustes de foco geram curvaturas distintas no cristalino, medidas em dioptrias. O cristalino ajusta a curvatura para focar imagens dentro do espaço entre o Ponto Remoto (PR) e o Ponto Próximo (PP) quando desfocadas na retina. Alterações nessa distância podem indicar alterações posturais e visuais. Na distância de Harmon, acomodamos 2,50 dioptrias de amplitude.
Presbiopia
Após os 40 anos, a perda da amplitude de acomodação pode causar visão embaçada, levando ao afastamento do objeto para melhorar o conforto visual, alterando a Distância de Harmon. Essa perda de acomodação que causa o afastamento na leitura é chamada de presbiopia.
Amplitude de Acomodação e Distância
No início da vida, a 7 cm de distância, acomoda-se 14 dioptrias. Aos 36 anos, a distância para perto é de 14 cm, com 7 dioptrias. Dependendo do problema visual, a distância pode ser de 25 cm com 4 dioptrias. A Distância de Harmon deve ser mantida desde a idade escolar até o final da vida.
Componentes Acomodativos
Na leitura confortável, apenas metade da amplitude de acomodação é utilizada, mantendo a outra metade como reserva.
Tônica: Mesmo sem estímulo, ocorre acomodação devido ao tônus do músculo ciliar relaxado, podendo chegar a uma dioptria. Quantidade da acomodação estimulada ou relaxada pela mudança da convergência (AC/A). "Gradientes de luminância da imagem". Se desfocados, serão acionados os processos de acomodação já descritos.
Teste de Sheard
O teste de Sheard (lentes negativas) revela informações sobre a condição do paciente. Com a correção do paciente e olhando a 40 cm, o foco é ajustado com metade do valor total da acomodação. Lentes negativas empurram o ponto focal para trás da retina, acionando o mecanismo acomodativo para ajustar o foco. A soma da dioptria usada pelo paciente com a dioptria negativa colocada é comparada com uma dioptria para mais ou para menos para confirmar se a amplitude de acomodação está normal.
Flexibilidade Acomodativa
O teste de flexibilidade acomodativa verifica a eficiência das mudanças acomodativas. O paciente olha para a tabela de perto a 40 cm e lentes de 2,00 dioptrias positivas são adicionadas até que o paciente veja a tabela de perto acima da melhor linha que costuma ler sem correção. Cada troca de lente positiva e negativa é um Ciclo Por Minuto (CPM). Em hiperfunções acomodativas, os resultados são reduzidos, principalmente para lentes positivas.
Ponto Próximo de Convergência (PPC)
O excesso/espasmo de acomodação resulta em PPC acima do esperado devido à hiperfunção acomodativa. Com uma régua ao lado do ângulo palpebral, um objeto é aproximado até que um dos olhos não consiga acompanhar. A distância entre o olho e o objeto na quebra é medida.
Hipofunção Acomodativa
Na insuficiência, a acomodação não reage por falta de estímulo. A presbiopia é fisiológica, enquanto a hipofunção é um distúrbio. O cansaço acomodativo é um estado inicial da insuficiência de acomodação, onde o sistema visual responde pontualmente aos estímulos, mas não mantém a resposta confortavelmente. Os sinais e sintomas são semelhantes aos da insuficiência, mas demoram a aparecer. A dor frontal pode ser de origem visual (acomodativa ou convergência) ou patológica (sinusite).
Causas da Insuficiência e Cansaço Acomodativo
Tanto a insuficiência quanto o cansaço acomodativo são de origem funcional, podendo ser causados por problemas sistêmicos (diabetes, esclerose múltipla, sinusites, aneurismas, mal de Parkinson), neurológicos (lesões no núcleo de Edinger-Wesphal, traumas crânio-cervicais, Herpes Zoster, Síndrome de Horner), fármacos (anti-histamínicos, Artane, cicloplégicos), substâncias (álcool e maconha) e patologias oculares (iridociclite, glaucoma, lesões do esfíncter, traumas, esclerites).
Paralisia Acomodativa
A paralisia acomodativa é rara e ocorre quando o paciente não acomoda. As causas podem ser patológicas: infecciosa, glaucoma, trauma, degeneração
do sistema nervoso central, diabetes, afecção do III par de nervos cranianos. A avaliação da acomodação na paralisia é difícil, pois não há acomodação.
Anatomia Ocular
Os músculos retos medial (nasal), temporal, superior e inferior, e os oblíquos superior e inferior coordenam a movimentação dos olhos. A acomodação e a convergência ajudam a direcionar os eixos visuais para o objeto de observação quando a imagem na retina se desfoca.
Inervação dos Músculos Oculares
Os músculos são inervados pelos seguintes pares de nervos cranianos: Reto Superior, Reto Inferior, Reto Medial, Músculo Ciliar e Esfíncter (íris) pelo III par (Oculomotor); Reto Temporal pelo VI par (Abducente); Oblíquo Superior pelo IV par (Troclear); e Dilatador (esfíncter) pelo III par (Oculomotor).
Vergência
A vergência está relacionada a dois tipos de repouso nos olhos. A cavidade orbitária do crânio em seu eixo central não coincide com o eixo central do bulbo ocular. Na convergência, ocorre adução (movimento dos olhos no mesmo sentido). Na divergência, ocorre abdução (movimento dos olhos em sentidos opostos). Quando alguém está dormindo e as pálpebras são erguidas, os olhos divergem (sentido temporal) e ficam levemente para cima.
Músculos Extraoculares e Fusão
Os músculos extraoculares ajudam o bulbo ocular a se manter em uma posição equilibrada, que pode ser quebrada se a fusão não existir (quando ambas as retinas captam a mesma imagem e no córtex occipital são transformadas em uma). O impulso da convergência é independente em ambos os olhos, ocorrendo na região pré-tectal, no mesencéfalo, em um centro da região subcortical específico. É inervado pelo III PNC (Par de Nervo Craniano), no núcleo de Edinger Westphal, que ativa os retos mediais, inibindo os retos laterais (inervados pelo abducente VI PNC).
Componentes da Convergência
Os estímulos que acionam os movimentos de convergência são: imagens borradas na retina devido à mudança de interesse nos objetos no espaço visual (convergência acomodativa) e imagens na retina periférica que induzem a uma mudança da distância aparente do objeto observado (vergência fusional). Quando há ação de convergência, a acomodação e a miose também agem.
Convergência Tônica
A convergência tônica é o movimento do olho desde a posição anatômica de repouso até a mais convergente.
