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REQUERIMENTO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO
REQUEST FOR A COPY OF MEDICAL RECORDS
SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
Confidencial | BP
-^
Beneficência Portuguesa de São Paulo
Identificação do paciente | Patient Identification
Nome do paciente | Patient's name
Nome da mãe | Mother's name
Data de nascimento | Date of birth Estado civil |^ Marital status
Endereço | Street a ddress Número | Number
Complemento | Complement CEP | Postcode Bairro | Neighbourhood
Cidade | City Estado | State
Telefone | Phone number Celular | Mobile phone number Recado | Phone for messages
E-mail
Dados do atendimento | Medical care details
Paciente ainda está internado? | Patient still hospitalised?
Tipo de atendimento | Type of medical care Ambulatório | Ambulatory
Internação | Hospitalisation
Pronto-socorro | Emergency Room
Medicina Diagnostica e Terapêutica (MDT) | Diagnostic and Therapeutic Medicine
RG – Registro do paciente | Patient record NA – Nº do atendimento | Attendance No.
Data do atendimento | Attendance date
RG – Registro do paciente | Patient record NA – Nº do atendimento | Attendance No.
Data do atendimento | Attendance date
RG – Registro do paciente | Patient record NA – Nº do atendimento | Attendance No.
Data do atendimento | Attendance date
Observação | Note
Confidencial | BP
Beneficência Portuguesa de São Paulo
Motivo da solicitação | Reason for the request
Continuidade do tratamento Continuity of treatment
Aposentadoria/INSS | Pension Reembolso convênio médico Health Insurance Reimbursement
Jurídico | Legal Outros (Especificar motivo) | Other (Specify reason)
Identificação do requerente (somente se não for o paciente o solicitante) | Identification
of the applicant (only if the patient is not the applicant)
Nome requerente | Applicant Name
Parentesco | Degree of kinship
Telefone | Phone number Celular | Mobile phone number Recado | Phone for messages
E-mail
Documentos que o solicitante deverá evidenciar para cópia – Art. 89 do Código de Ética Médica Documents that the applicant must provide to request a copy of the medical record Paciente | Patient
- Documento de identidade válido com foto | Valid ID document with photo
Requerente | Applicant
- Documento de identidade válido com foto | Valid ID document with photo 2. Declaração do paciente permitindo a solicitação de cópia do prontuário | Declaration of the patient allowing the request for a copy of the medical record
Representante legal | Legal representative
- Documento de identidade válido com foto | Valid ID document with photo 2. Procuração nomeando o Representante intervir pelo Paciente para os casos em que estiver impossibilitado de assinar o documento, por estar inconsciente ou não poder se expressar verbalmente e nem por escrito o pedido de cópia do prontuário | Power of Attorney appointing a Representative to act on behalf of the Patient in cases where the patient is unable to sign the document because he is unconscious or unable to express himself verbally or in writing the request for a copy of the medical record
Falecimento do paciente (Óbito) | Patient's death
- Certidão de Óbito | Death Certificate
- Documento de identidade válido com foto do sucessor legítimo em linha reta ou colateral até o 4° grau | Valid ID document with photo of the lawful heir in a direct or collateral line up to the 4th degree
- Documento que comprove o parentesco (Pais, Avós, Bisavós, Trisavós, Filhos, Netos, Bisnetos, Trinetos, Irmãos, Sobrinhos, Netos do irmão, Tio-primo, Tio-avô). O cônjuge ou companheiro(a) sobreviventes tem direito de acesso ao prontuário, desde que comprovado o vínculo conjugal ou marital, nos termos da Recomendação nº 03 de 2014 do Conselho Federal de Medicina. | Document proving the relationship (Parents, Grandparents, Great-grandparents, Great-great-grandparents, Children, Grandchildren, Great- grandchildren, Great-great-great-grandchildren, Brothers, Siblings, Nephews, Sibling's grandchildren, Uncle-cousin, Uncle-grandfather). The spouse or partner is entitled to access the medical chart, provided that the conjugal or marital relationship is proven.
