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O meu contexto de trabalho insere-se nos cuidados de enfermagem perioperatórios, mais concretamente nas funções do enfermeiro num bloco operatório com várias ...
Tipologia: Notas de aula
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Não perca as partes importantes!
Elaborado Por: Patrícia Alexandra Costa Neves Orientador: Prof. Jorge Sousa Ferreira
Lisboa Novembro, 2013
"Há uma força motriz mais poderosa que o vapor e a eletricidade:
a Vontade!" Albert Einstein
Bpm – Batimentos por minuto Cpm – Ciclos por minuto mmHg – milímetros de Mercúrio
AVC – Acidente Vascular Cerebral ADE – Academia de Desenvolvimento em Enfermagem BO – Bloco Operatório CVC – Cateter Venoso Central DGS – Direção Geral de Saúde DMUM – Dispositivos Médicos de Utilização Múltipla EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio EAP – Edema Agudo do Pulmão EE – Enfermeiro Especialista EOT – Entubação Oro-Traqueal FAST -Focused Assessment with Sonography for Trauma OE – Ordem dos Enfermeiros PIC – Pressão Intra-Abdominal PSC – Pessoa em Situação Crítica PCR – Paragem Cardiorrespiratória RCR – Reanimação Cardiorrespiratória SAV – Suporte Avançado de Vida SE – Salas de Emergência SNS – Sistema Nacional de Saúde SO – Sala de Observação SUP – Serviço de Urgência Polivalente SIRS – Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica TEP – Trombo-Embolismo Pulmonar UC – Unidade Curricular
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos UCIP – Unidade Cuidados Intensivos Polivalente VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação VVSépsis – Via Verde Sépsis
objetivos delineados inicialmente, contribuindo assim para o desenvolvimento de competências especializadas na prestação de cuidados à Pessoa com Patologia e/ou Trauma Abdominal. De forma a nortear o caminho percorrido, foram escolhidas duas autoras, nomeadamente, como referencial teórico, “ Promover a vida” da autora Marie- Françoise Collière, uma vez que a sua abordagem sobre os cuidados de enfermagem é adaptável à realidade das nossas instituições de saúde e os pressupostos permitiram compreender de forma holística o bem-estar deste tipo de doentes; e o livro “ De iniciado a Perito”, de Patrícia Benner, que permitiu o desenvolvimento da capacidade de reflexão sobre o percurso de aquisição e desenvolvimento de competências, durante esta démarche utilizando o modelo de Dreyfus aplicado à enfermagem.
Palavras-chave: Desenvolvimento de competências; Cuidados de enfermagem especializados; Patologia e trauma abdominal; Pessoa em Situação Critica.
This document refers to the report inserted in master's specialization in person in critical condition. The skilled nursing care to the person in critical condition with abdominal pathology and/or trauma is the central theme of this project for the acquisition and development of technical and relational skills. The person with abdominal pathology and/or trauma have an increased risk for the development of various complications such as infection, bleeding and sepsis, as well as respiratory and cardiac complications, such as arrhythmias and respiratory insufficiency, which may result in multiorgan failure. Therefore, there is need for constant surveillance and monitoring, and usually the professionals responsible for this care are nurses. To be able to intervene effectively and improve the prognosis and quality of life of these patients, it is important that the nurse is awake to the signs and symptoms of complications and that holds knowledge about the measures necessary to control possible damage that may exist for life of the Person in Critical Condition. The completion of the stage was seen as the last step in a journey of acquiring skills and wanted to bring together the various contributions of the remaining courses that constitute the curriculum of this master and integrate them into daily practice of skilled nursing care to the person in critical condition with abdominal pathology and/or trauma. The nurse specialist in critical care must possess skills to provide care to people experiencing complex processes of critical illness and/or organ failure as well as maximize its intervention in the prevention and control of infection. Based on these two assumptions for the development of a professional nurse specialist, the general objective set for this stage was " The development of skills in specialized care to the Person in Critical Situation with abdominal disease and/or trauma and his family. " To achieve this objective there were chosen two internship places, an emergency service and a polyvalent intensive care unit, where it was possible to develop activities that allowed achieving the goals outlined initially, contributing to the development of expertise in providing care to the person with abdominal disease and/or abdominal trauma.
prestação de cuidados de enfermagem à PSC, que de acordo com a Ordem dos Enfermeiros (OE) (OE, 2010b, p.1) “é aquela cuja vida está ameaçada por falência ou iminência de falência de uma ou mais funções vitais cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica”, com o objetivo que no final deste percurso o nível de cuidados, de acordo com Benner (2001), fosse o equivalente ao enfermeiro competente e proficiente e/ou perito. Tendo em conta, tratar-se de um Curso de Mestrado, na escolha da temática foi essencial rever os descritores de Dublin, definidos para o 2º ciclo, uma vez que seria essencial cumprir todos os seus requisitos. No entanto, os descritores de Dublin são linhas orientadoras, pouco especificas em relação à prática de cuidados especializados em enfermagem, que seria o segundo objetivo a cumprir. Como tal, e uma vez tratando-se de um mestrado em enfermagem de especialização numa área específica, considerei essencial ter em conta as competências específicas preconizadas pela OE, para o EE em PSC (OE, 2010b, p.2): “Cuidar da pessoa a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica; Maximizar a intervenção na prevenção e controlo da infeção perante a pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, face à complexidade da situação e à necessidade de respostas em tempo útil adequadas”. Desta forma, para a escolha do tema era imperativo ter em conta as minhas experiências profissionais anteriores e a necessidade de selecionar uma área que permitisse a aquisição e desenvolvimento de competências profissionais essenciais ao enfermeiro especialista em PSC. Assim, considerei pertinente direcionar este estágio para o doente crítico do foro abdominal, mais especificamente com patologia ou trauma abdominal. Uma vez que estes doentes apresentam um risco acrescido para o desenvolvimento de várias complicações, como infeção, sépsis, hemorragia, bem como complicações do foro respiratório e cardíaco, como insuficiência respiratória e arritmias (Linke, 2011), que podem resultar em falência multiorgânica. Há por isso, necessidade de uma vigilância e monitorização constantes, sendo que habitualmente os profissionais responsáveis são os enfermeiros. Por outro lado, muitos destes doentes têm necessidade de cirurgia, num período urgente ou
emergente, indo diretamente de encontro à minha área de intervenção diária, os cuidados de enfermagem prestados no peri-operatório, uma vez que desempenho funções num bloco operatório. Assim emerge a necessidade de desenvolver competências na prestação de cuidados de enfermagem a este grupo de doentes, fora do contexto de trabalho diário, o bloco operatório. Tendo em conta o anteriormente exposto e visando o desenvolvimento das competências específicas definidas pela OE para o enfermeiro especialista em PSC, defini como objetivo geral : Desenvolver competências nos cuidados especializados à Pessoa em Situação Crítica com patologia ou trauma abdominal e à sua família. De forma a concretizar o objetivo geral do estágio, defini como objetivos específicos :
O EE em PSC deve reunir um conjunto de competências, algumas delas específicas no cuidado à Pessoa a vivenciar situações de falência multi-sistémica, mas também de cariz mais abrangentes, que se encontram alinhadas com os descritores de Dublin para o 2º ciclo, desenvolvidas pelo Joint Quality Iniciative Group, como a aplicação de conhecimentos e compreensão de situações; realização de julgamentos e tomada de decisão ética; comunicação e capacidade de autoaprendizagem. Como forma de reunir informação e definir padrões de qualidade para os cuidados especializados em PSC, a OE criou um regulamento dos padrões de qualidade dos cuidados, aprovado em 2011, onde se encontram definidos os cuidados de enfermagem especializados à PSC como (OE, 2011; p.1) “Cuidados altamente qualificados prestados de forma contínua à pessoa com uma ou mais funções vitais em risco imediato, como resposta às necessidades afetadas e permitindo manter as funções básicas da vida, prevenindo complicações e limitando incapacidades, com vista a uma recuperação total”, sendo que para atingir este nível de cuidados é necessário “uma observação, colheita e procura contínua…com o objetivo de prever e detetar precocemente as complicações, de assegurar uma intervenção precisa concreta, eficiente e em tempo útil.” Essencialmente, com a realização e conclusão deste mestrado o que se pretendia era implementação de uma prática de cuidados de enfermagem que espelha-se os padrões de qualidade acima referidos e definidos pela OE, para o enfermeiro especialista em PSC. A realização do estágio foi uma etapa fundamental para este processo, uma vez que “a teoria oferece o que pode ser explicitado e formalizado, mas a prática é sempre mais complexa e apresenta muito mais realidades do que as que se podem aprender pela teoria” (Benner, 2001; p.61), possibilitando um maior número de experiências enriquecedoras, que permitem a aquisição e desenvolvimento de competências. De certa forma, para se alcançar um nível de cuidados diferenciados, é necessário percorrer vários estádios de desenvolvimento. De acordo com Benner (2001) é possível transformar uma
competência através da experiência e do domínio, havendo por isso melhoria na prestação de cuidados. Quando se pensa, num percurso de aquisição e desenvolvimento de competências é por isso fundamental contextualizar não só quais as competências que se pretendem desenvolver mas também qual o estádio inicial em que nos encontramos para percorrer este caminho. A minha experiência profissional concentra-se, há vários anos, sobretudo nos cuidados de enfermagem prestados no período intra-operatório, no que diz respeito às técnicas anestésicas e analgesia e, aos procedimentos cirúrgicos realizados, assim como a manutenção das condições de assepsia e segurança do doente durante este período. Assim neste contexto dos cuidados de enfermagem considero que me encontro a um nível de competências equivalente ao proficiente (estádio 4) em que “a enfermeira proficiente apercebe-se das situações como uma globalidade e não em termos isolados e as suas ações são guiadas por máximas. A perceção é aqui uma palavra chave. (…) capacidade, fundada sobre a experiência, de reconhecer situações no seu todo,( …) esta compreensão global melhora o seu processo de decisão ( …) porque a enfermeira, possui, agora, uma perspetiva que permite saber quais dos muitos aspetos e atributos são importantes.” (Benner,2001 p.54 e 55). O período que antecede a entrada no bloco e o pós-operatório destes doentes, em unidades de cuidados intensivos são períodos que não fazem parte da minha prática diária de cuidados, sendo que são de grande importância para a compreensão de quais os fatores que determinam o aparecimento de complicações e a recuperação destes doentes, permitindo-me alcançar um nível de competências ao nível do perito (estádio 5), “A perita, que tem uma enorme experiência, compreende, agora, de maneira intuitiva cada situação e aprende diretamente o problema sem se perder num leque de soluções (…) ela age a partir de uma compreensão profunda da situação global” (Benner, 2001; p.58). No âmbito deste estágio, pretendeu-se o desenvolvimento de um nível de competências que se contextualize com o que Benner (2001) define como uma enfermeira proficiente e uma enfermeira perita. Para cumprir este propósito era fundamental deparar-me com situações que ultrapassem os meus conhecimentos,
operatórias desenvolvidas por este tipo de doentes. No entanto, parece existir um consenso no que refere aos fatores que influenciam os resultados e a recuperação dos mesmos, como os antecedentes individuais, a idade, a patologia associada, o tempo de evolução e os cuidados no pós-operatório (Antalovic, 2008). Através da revisão bibliográfica realizada, são várias as complicações associadas à cirurgia abdominal, sendo mais frequentes na cirurgia urgente/emergente. Podem estar diretamente relacionadas com o procedimento cirúrgico realizado e a infeção, resultando em abcessos intra-abdominais, hemorragia, sepsis, deiscência da anastomose e infeção local da sutura (Trenti, 2011). No entanto, os doentes submetidos cirurgia abdominal urgente/emergente, devido a uma reserva fisiológica dimuída, rapidamente desenvolvem outro tipo de complicações, como a insuficiência cardíaca, arritmias, infeção e insuficiência respiratória, que podem, na ausência de cuidados especializados em unidades de cuidados intensivos, rapidamente evoluir para a falência multiorgânica (Linke, 2011) De acordo com Morse (2008), num estudo realizado em doentes em idade avançada submetidos a cirurgia gastrointestinal emergente, a taxa de mortalidade (até aos 30 dias pós-operatórios) é muito superior quando comparada com o mesmo procedimento realizado de forma programada, sendo de 30,7% para a cirurgia emergente, contrastando com 7,7% para a cirurgia electiva. Ainda no mesmo estudo, foram registados dados relacionados com o período total de hospitalização, número de dias em cuidados intensivos e número de dias com necessidade de ventilação mecânica, sendo os resultados superiores para qualquer dos dados recolhidos, quando se trata de cirurgia emergente. Por outro lado, segundo uma revisão sistemática da literatura realizada por um grupo de médicos de um hospital de Auckland, na Nova Zelândia, é possível concluir que não existe relação direta entre os cuidados pré-operatórios de rotina, como a preparação intestinal e o jejum prolongado e o aparecimento de complicações no pós-operatório (Zargar-Shoshtari, 2008). Apesar deste tipo de cuidados estar protocolado desde há vários anos como cuidados generalizados para a cirurgia abdominal, de acordo com os mesmos autores, a preparação intestinal pré-operatória esta associada com elevado desconforto para o doente, desidratação e desequilíbrio hidroelectrolitico acentuado que podem condicionar o pós-operatório destes doentes. Ainda de acordo com os mesmos autores, o jejum prolongado
exigido aos doentes 8 a 10 horas anteriores há cirurgia, também desencadeia uma resposta fisiológica do organismo que pode não ser vantajosa para a recuperação cirúrgica. No mesmo artigo, alguns dos cuidados pós-operatórios de rotina nos doentes submetidos a cirurgia abdominal, como a drenagem gástrica passiva, dieta zero, drenagem da cavidade abdominal, também não parecem evitar o aparecimento de complicações no pós-operatório dos doentes submetidos a cirurgia abdominal (Zargar-Shoshtari, 2008). O estudo afirma ainda que é importante o acompanhamento e monitorização destes doentes no período perioperatório, sendo os cuidados prestados individualizados adequados a cada situação. É de realçar também a importância de um conjunto de estratégias e cuidados que devem ser planeados como parte de um programa de recuperação para doentes submetidos a cirurgia abdominal (Zargar- Shoshtari, 2008). No entanto, e apesar do acima exposto, na revisão bibliográfica realizada é possível concluir que os doentes submetidos a cirurgia abdominal urgente/emergente necessitam de cuidados perioperatórios especializados, devido a uma resposta inflamatória sistémica e uma baixa reserva fisiológica, uma vez que grande parte destes doentes são de uma faixa etária elevada, havendo na grande maioria dos casos, outras patologias associadas como insuficiência cardíaca, má função hepática e hábitos tabágicos. Sendo estas algumas das principais causas apontadas para o elevado índice de complicações associado à cirurgia abdominal urgente e/ou emergente. De acordo com Morse (2008), as complicações mais frequentes no pós- operatório dos doentes submetidos a cirurgia abdominal urgente /emergente são a infeção pulmonar e/ou insuficiência respiratória, a insuficiência cardíaca, as arritmias, a hemorragia gastrointestinal, o ileus paralítico , deiscência da anastomose, infeção local da sutura, abcesso intra-abdominal e a sepsis. No entanto podem ser vários os fatores que predispõem para o aparecimento de algumas destas complicações, que podem estar relacionados com a escolha da técnica cirúrgica e os cuidados intra-operatórios, fatores individuais como os antecedentes pessoais e o estado geral de cada pessoa, bem como factores relacionados com os cuidados no pós-operatório, como insuficiente analgesia, mobilização tardia, alimentação entérica precoce, entre outras.
