Baixe Osteomielite Esclerosante Difusa em Paciente Diabético: Um Relato de Caso e Literatura e outras Exercícios em PDF para Patologia, somente na Docsity!
Recebido em 06/01/ Aprovado em 16/02/ ISSN 1679-5458 (versão impressa) ISSN 1808-5210 (versão online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.10, n.2, p. 19 - 23, abr./jun. 2010
Relato de osteomielite esclerosante difusa em paciente diabético
Report of diffuse sclerosing osteomyelitis in a diabetic patient
Emeline das Neves de Araújo LimaI Cyntia Helena Pereira de CarvalhoI Joabe dos Santos PereiraI Ana Miryam Costa de MedeirosII Hébel Cavalcante GalvãoIII Adriano Rocha GermanoIV RESUMO Osteomielite esclerosante difusa (OED) é uma condição, que envolve resposta reacional do osso, podendo apresentar como fator desencadeante infecção de baixa intensidade. Pode acometer pacientes com alterações sistêmicas e radiograficamente apresenta-se como esclerose óssea, com áreas de reabsorção periférica e margens mal definidas. Diferentes tipos de tratamentos têm sido aplicados, porém sem resultados satisfatórios a longo prazo. Este trabalho objetiva relatar o caso de uma paciente diabética portadora de osteomielite esclerosante difusa na mandíbula. Feita uma breve revisão da literatura, observa-se que o conhecimento do Cirurgião-Dentista sobre a diabetes e suas complicações bucais tem fundamental importância no êxito da terapêutica. DESCRITORES: Osteomielite. Doenças Mandibulares. Complicações do Diabetes. Condutas na Prática dos Dentistas. ABSTRACT Diffuse sclerosing osteomyelitis (DSO) is a condition that involves a reactive response of bone and may be triggered by an infection of low intensity. It can affect patients with systemic changes and radiographically shows bone sclerosis with areas of peripheral resorption and ill-defined margins. Different types of treatments have been applied, but with no satisfactory long-term results. This paper reports the case of a diabetic patient with diffuse sclerosing osteomyelitis in the mandible. A brief review of the literature is made, from which it is observed that a knowledge of diabetes and its oral complications on the part of the dentist is crucial to the success of therapy. DESCRIPTORS: Osteomyelitis. Diabetes mellitus. Mandible. IMestrandos em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). IIProfessora-doutora de Estomatologia do Departamento de Odontologia da UFRN. IIIProfessora-doutora de Patologia Oral do Departamento de Odontologia da UFRN. IVProfessor-doutor de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Departamento de Odontologia da UFRN.
INTRODUÇÃO
Osteomielite é uma inflamação do osso e da me- dula óssea, podendo desenvolver-se nos maxilares em consequência de infecção odontogênica, associada ou não a condições sistêmicas. Existem diversas formas de classificação para essa patologia, no entanto a mais utilizada é a divisão entre as formas aguda e crônica, que apresentam curso clínico diferente, dependendo de sua natureza. A osteomielite aguda ocorre quando a patogenicidade do microrganismo que desencadeou o processo inflamatório é maior que o mecanismo de defesa do hospedeiro, estendendo-se rapidamente através dos espaços medulares do osso. A crônica se desenvolve quando a resposta de defesa tecidual leva à produção de tecido de granulação, o qual, subse- quentemente, forma uma cicatriz densa na tentativa de circunscrever a área infectada. Quanto à sua exten- são, essa enfermidade é ainda classificada em difusa ou focal. Na primeira, a infecção bacteriana crônica intraóssea induz à formação de tecido de granulação
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cronicamente inflamado e estimula a esclerose do osso circundante. A focal caracteriza-se por áreas localizadas de esclerose óssea associadas a ápices de dentes com pulpite ou necrose pulpar 1,2. A Osteomielite esclerosante difusa (OED) é uma doença inflamatória crônica, que envolve resposta proliferativa do osso a uma infecção de baixa intensi- dade e longa duração. Tem sido relatada com maior frequência em mulheres adultas negras, e a maioria dos casos que envolve a região crânio-facial e se dá na mandíbula. Pela própria condição da lesão crônica, sua evolução é lenta e assintomática, podendo haver aumento de volume dos rebordos alveolares e dor surda nos períodos de agravamento da doença, quando há, então, possibilidade de fistulação com drenagem de exsudato purulento3,4. Apesar de a sua etiologia e patogênese serem pobremente entendidas, a infecção bacteriana é apontada como principal causa dessa doença, mas se sabe que qualquer estado debilitante, como doenças sistêmicas crônicas, estados de imunos- supressão, desordens associadas com diminuição da vascularização óssea, uso de tabaco, drogas intraveno- sas e alcoolismo representam fatores predisponentes para essa condição5,6. Histologicamente, a doença apresenta esclero- se e remodelamento ósseo. Os canais haversianos mostram-se largamente espalhados, e pouco tecido medular pode ser encontrado. Embora a esclerose ocorra adjacente à área de inflamação, o osso não é mesclado com um componente inflamatório significa- tivo. Se o processo infamatório adjacente se estender para o interior do osso esclerosado, frequentemente ocorrerá necrose. O osso necrosado separa-se do tecido vitalizado adjacente e se torna circundado por um tecido inflamatório subagudo, caracterizando o sequestro ósseo. Secundariamente, muitas vezes, é vi- sível uma colonização bacteriana. O osso, em algumas lesões, apresenta padrão predominante em mosaico, sugestivo de períodos repetidos de reabsorção segui- dos de reparação3,4,6. Pacientes diabéticos apresentam maior predispo- sição a infecções, o que é determinado por quadros de hiperglicemia, microanginopatia e alterações no sistema imune. O alto nível de glicose no sangue leva a um espessamento da membrana basal das paredes vasculares, o que pode comprometer a cicatrização do tecido, por restringir o transporte normal de nutrientes e dos leucócitos entre o lúmen capilar e o interstício. Sendo assim, a perda de elasticidade capilar pode explicar a capacidade limitada de vasodilatação em resposta à injúria local, levando à isquemia funcional e, consequentemente, tornando os indivíduos vulnerá- veis a desenvolver inflamação e necrose óssea. Com relação ao sistema imune, observa-se uma disfunção nos leucócitos polimorfonucleares, relacionada aos processos de quimiotaxia, fagocitose, produção de citocinas e ativação celular^7. Fatores clínicos, como trauma ou exposição óssea, podem levar bactérias patogênicas a in- fectarem o tecido que, por estar isquêmico, tem dificuldade para se defender e se restabelecer. Nesses casos, as células de defesas não chegam em quantidade suficiente, para debelar a infecção, facilitando a progressão da doença e dificultando o tratamento. Por esses motivos, a osteomielite é considerada uma das complicações mais comuns em diabéticos, principalmente naqueles casos que envolvem o pé, levando a amputações e, até, ao óbito8,9. Este trabalho pretende relatar um caso de osteo- mielite esclerosante difusa, com extenso envolvimento mandibular em uma paciente diabética de 53 anos de idade assim como realizar uma revisão da literatura, enfatizando a importância do diagnóstico e tratamento dessa patologia pelo Cirurgião-Dentista em um con- texto multidisciplinar. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 53 anos de idade, raça branca, desdentada total procurou atendimen-
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Figura 4 – Momento do ato cirúrgico em que se ob- serva o sequestro ósseo. Figura 5 – Exame histopatológico evidenciando áre- as de necrose óssea, reabsorção óssea periférica e infiltrado inflamatório linfocítico. DISCUSSÃO A osteomielite caracteriza-se por uma inflamação de origem infecciosa, que invade os espaços medu- lares do osso, podendo atingir a cortical óssea e o periósteo 1,10-14. A OED é uma doença de origem obscura, existindo várias hipóteses para sua causa^6. Van Merkesteyn^14 cita como possibilidades etiológicas mais frequentemente encontradas na literatura infecções bacterianas e res- posta imunológica exacerbada. Entretanto, nenhuma dessas hipóteses tem gerado um entendimento claro sobre essa doença e o manejo adequado para seu tratamento. Condições sistêmicas que alteram o sis- tema imunológico também têm sido relatadas como fatores predisponentes para o seu desenvolvimento. No presente caso, visto que não havia presença de fatores irritantes locais, a osteomielite pode ter sido associada à realização de uma exodontia traumática e à condição de diabetes descompensada da paciente, já que, na literatura, encontra-se uma grande associação entre essas doenças, principalmente na região dos pés^15. OED faz diagnóstico diferencial com diversas outras patologias inflamatórias intraósseas, como displasia cemento-óssea florida e doença de Paget 1,6,11,12,16. No caso relatado, foi considerada inicialmente a possibilida- de de ser uma displasia cemento-óssea florida diante da imagem radiográfica, que mostrou zonas com aumento de densidade óssea, esclerose à alternância entre áreas radiolúcidas e radiopacas difusas por toda a mandíbula. Entretanto, a distinção foi feita com base em achados clínicos, como supuração, formação de sequestro ósseo e ausência de envolvimento do osso maxilar. Os achados histopatológicos confirmaram o diagnóstico, já que não se encontrou calcificação semelhante a cemento e, sim, necrose óssea e reabsorção periférica, além de um infil- trado inflamatório linfocítico. A falta de conhecimento sobre a etiologia da OED implica muitos problemas no manejo dessa doença. Diferentes tipos de tratamento têm sido aplicados, porém sem um resultado totalmente satisfatório a longo prazo. Em geral, a lesão se mantém sem complicações, não sendo recomendada nenhu- ma intervenção. Em casos de exacerbações, o tratamento se resume ao controle das fases de agudização com terapia medicamentosa e, se necessário, realização de desbridamen- to apenas do sequestro ósseo. A terapia medicamentosa é feita basicamente com antibioticoterapia, sendo as penicilinas referidas pela maioria dos autores como medicações de pri- meira escolha^2. Nesse caso, a paciente foi submetida a uma abordagem cirúrgica conservadora apenas para remoção do sequestro ósseo em área de fistulação, submetendo-se terapia antibiótica à base de penicilina (Amoxicilina® 500 mg, de 8 em 8 horas, durante 15 dias), já que essa é a medicação de primeira escolha no nosso centro, levando-se, também, em consideração a sua condição financeira da mesma. Houve resposta satisfatória ao tratamento, e a paciente encontra-se em bom estado e sob observação.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, entende-se a importância do co- nhecimento do Cirurgião-Dentista com respeito à avaliação sistêmica do seu paciente e à possível relação com as lesões presentes na cavidade bucal, visando ao correto diagnóstico e à tomada de medidas terapêuticas que possam auxiliar no êxito do tratamento instituído. REFERÊNCIAS
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