O que é o prontuário do paciente?
“Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre os membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada
ao indivíduo”.
Aspectos Legais
Código de defesa do consumidor: Art. 43 O consumidor
terá acesso às informações existentes em cadastros,
fichas, registros e dados pessoais e de consumo
arquivados sobre ele. § 1º – Os cadastros devem ser
objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil
compreensão.
Código Penal Artigo 299: Omitir, em documento público
ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da
que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante.
Código de Processo Cívil: O que escrevemos no prontuário
deve ser verdadeiro e conter: identificação completa do
paciente, data e hora, não conter rasuras, não conter
espaços em branco, deve ser legível, e conter carimbo
e assinatura do profissional.
Carta de direito dos usuários do SUS
Acesso a qualquer momento, do paciente ou terceiro por
ele autorizado, a seu prontuário e aos dados nele
registrados, bem como ter garantido o encaminhamento
de cópia a outra unidade de saúde, em caso de
transferência. Registro atualizado e legível no prontuário,
das seguintes informações: motivo do atendimento e/ou
internação, dados de observação clínica, evolução clínica,
prescrição terapêutica, avaliações da equipe;
procedimentos e cuidados de enfermagem;
procedimentos cirúrgicos e anestésicos, odontológicos,
resultados de exames complementares laboratoriais e
radiológico; quantidade de sangue recebida e dados que
garantam a qualidade do sangue, como origem, sorologias
efetuadas e prazo de validade; identificação do
responsável pelas anotações; outras informações que
sejam necessárias.
Resoluções
Resolução COFEN nº 429/2012 Dispõe sobre o registro
das ações profissionais no prontuário do paciente, e em
outros documentos próprios da enfermagem,
independente do meio de suporte – tradicional ou
eletrônico. É responsabilidade e dever dos profissionais da
Enfermagem registrar, no prontuário do paciente, as
informações inerentes ao processo de cuidar
necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade
da assistência.
Resolução COFEN-358/2009 Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado
profissional de Enfermagem, e dá outras providências.
Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem,
participam da execução do Processo de Enfermagem,
naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do
Enfermeiro.
Resolução COFEN nº 545/2017 É obrigatório o uso do
carimbo, pelo profissional de Enfermagem.
Código de ética da enfermagem
Direitos: Registrar no prontuário, e em outros
documentos próprios da enfermagem, informações
referentes ao processo de cuidar da pessoa.
Responsabilidades e deveres: registrar no prontuário do
paciente as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar, contendo identificação do profissional
