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CONSENSOS
REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO DE TERMO NA SALA DE PARTOS
Graça Oliveira 1 , Margarida Albuquerque 1 , Bruno Miguel Cardoso 2 , Eurico Gaspar 3 ,
Ricardo Costa 4 , Teresa Aguiar 5 , Joana Mesquita 6 , Dulce Oliveira 7 , Susana Pissara^8
(^1) Hospital de Santa Maria; 2 Hospital de Santo Espírito de Angra do Heroísmo; 3 Centro Hospitalar de
Trás-os-Montes e Alto Douro; 4 Centro Hospitalar Cova da Beira; 5 Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca; 6 Maternidade Bissaya Barreto: 7 Maternidade Júlio Dinis: 8 Hospital de S. João
1 - INTRODUÇÃO
A reanimação do RN de termo deve guiar-se pelas normas do ILCOR (International Liaison Commitee on Resuscitation) e da AAP ( American Academy of Pediatrics). Cerca 6 a 10% dos RN necessitam de alguma forma de ajuda para a adaptação à vida extra-uterina, no entanto menos de 1% chegará a necessitar de reanimação avançada (compressões torácicas e fármacos).
Recomendações gerais:
- No RN de termo é preferível iniciar a reanimação com ar ambiente (FiO 2 21%) do que com FiO 2 a 100%;
- A concentração de O 2 a administrar deve ser regulada por misturadora de O 2 e ar comprimido e orientada por oximetria de pulso avaliada no membro superior direito;
- A hipotermia induzida deve ser considerada, nos RN de termo ou quase termo (IG ≥ 36 semanas), com encefalopatia hipóxico-isquémica moderada ou grave (ver o respectivo consenso);
- Deve ser considerada a suspensão das manobras de reanimação, na ausência de batimentos cardíacos (assistolia) após 10 min de reanimação completa;
- No RN que não necessita de ser reanimado a clampagem do cordão umbilical deve ocorrer ao fim do 1º min.
2 – FLUXOGRAMA O fluxograma inicia-se com o nascimento do bebé. Cada etapa é demonstrada num dos BLOCOS e terá a duração de 30 segundos. Após esses 30 segundos deverá ser avaliada a
FC, respiração e SpO 2 (Cor). De acordo com esses parâmetros é decidida a progressão
(evolução desfavorável) ou retrocesso (melhoria) na reanimação.
Nota : A pele pode demorar algum tempo até tornar-se rosada, sendo por isso um mau indicador de correta oxigenação dos tecidos. Por outro lado, a administração de O 2 em excesso e consequente hiperóxia tem efeitos negativos, devendo por isso ser utilizada a oximetria de pulso (SpO 2 ) em detrimento da cor. A FC é o sinal vital mais importante e condicionador de toda a reanimação, traduzindo a sua evolução o sucesso ou insucesso das manobras realizadas. O melhor método de avaliação da FC é a auscultação cardíaca.
3 – EQUIPAMENTO
O equipamento deverá estar sempre disponível e verificado o seu funcionamento antes da sua utilização. Seleccione aquele que for adequado à situação clínica e ao tamanho do RN.
Relógio/cronómetro Sondas de aspiração (Fr 6,8,10,12) Utilizadas para aspiração da boca, nariz e aspiração endotraqueal de mecónio (Tabela 1 – compatibilidade TET/SOG) Sondas gástricas Tubos endotraqueais específicos para aspiração de mecónio Tubos endotraqueais (nº 2; 2,5; 3; 3,5; 4 mm)
Sem cuff, o tamanho corresponde ao diâmetro interior (mm) do tubo. Na escolha do
calibre adequado deve ter em consideração o peso e/ou IG do RN (Tabela 2) Insuflador auto-insuflável com válvula limitadora de pressão
4 – (A) PRIMEIROS PASSOS; VIA AÉREA
Aquecimento : de modo a prevenir a perda de calor que habitualmente ocorre o RN deve ser colocado sob fonte de calor previamente ligada, ser limpo com lençóis aquecidos que devem ser removidos quando saturados; Permeabilização da via aérea : colocar o RN em decúbito dorsal, com a mesa em posição horizontal, mantendo a cabeça em posição neutra (ângulo de 90º entre a mandíbula e o ombro), pode ser útil a colocação de apoio sob a cintura escapular. Aspirar, de modo não intermitente, apenas se necessário (secreções, sangue, vérnix, mecónio), primeiro a boca e depois o nariz, com pressão máxima de 100 mmHg; Estimulação: corresponde habitualmente às manobras de secagem, podendo ser realizada uma massagem suave no dorso
PARTICULARIDADES : Na presença de LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL a abordagem deverá ser diferente consoante a forma como se apresenta o RN :
1. VIGOROSO (FC>100 bpm, respiração eficaz e tónus adequado) Iniciar os primeiros passos como nos restantes RN 2. NÃO VIGOROSO Não estimule o RN. A prioridade será a aspiração endotraqueal de mecónio. Após a aspiração endotraqueal, que deverá ser rápida, iniciar os primeiros passos (secagem, aspiração da boca e nariz, posicionamento da cabeça e estimulação).
5 – (B) RESPIRAÇÃO
Se após os primeiros passos o RN não respira, respira de forma irregular e/ou apresenta FC < 100 bpm deverá realizar VPP. Esta deverá ser iniciada por máscara facial, considerando a hipótese de VPP por TET ou máscara laríngea (ventilação com máscara ineficaz e entubação impossível).
VPP Coloque o RN em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra, ventilando com frequência de 40 a 60 cpm e pressão mínima para obter expansão pulmonar adequada, visível pela expansão torácica. Caso esteja a utilizar um dispositivo de pressão controlada com peça em T utilize uma PIP de 25 cmH 2 O (RN termo), com limitação de pressão de insuflação a 30 cmH 2 O e uma PEEP de 4 a 5 cmH 2 O_._ Nas 5 primeiras insuflações usar Ti de 2 a 3 segundos para promover a reabsorção do líquido alveolar
EET Poderá ser realizada em todas as etapas assinaladas com * no fluxograma:
- aspiração de mecónio se RN “não vigoroso”
- aumento da eficácia da VPP
- optimização da coordenação compressões torácicas / VPP
- administração de adrenalina enquanto é colocado o CVU
- RN com hérnia diafragmática A utilização do fio condutor, torna o TET mais rígido e direccionável facilitando a entubação. A posição adequada do TET deve ser confirmada através:
- melhoria clínica com aumento da FC
- expansão pulmonar
- auscultação pulmonar simétrica.
- utilização do capnógrafo
Na entubação orotraqueal, o comprimento (cm) do TET a introduzir (na comissura labial) deverá ser calculado pela regra: 6 + PESO (Kg), na entubação nasotraqueal o comprimento a introduzir será de 7 + PESO (Kg). A posição correta do TET deverá ser confirmado com estudo radiológico.
Oxigénio A concentração de O 2 a administrar (FiO 2 21 a 100%) deve ser a necessária para obter uma SpO 2 adequada/fisiológica (pré-ductal, oxímetro de pulso no membro superior direito) aos 10 minutos de vida do RN (ver fluxograma da reanimação neonatal). Caso esteja a utilizar um dispositivo de pressão controlada com peça em T e para que consiga administrar O 2 de 21 a 100% terá de o conectar a uma misturadora de ar comprimido com O2. Caso esteja a utilizar um insuflador auto-insuflável deverá iniciar a reanimação com ar ambiente (FiO 2 de 21% - insuflador auto-insuflável sem aporte de O 2 ) e caso não ocorra melhoria da SpO 2 ou a FC for < 60 bpm ao fim de 60 segundos, deverá aumentar o aporte de O 2 para FiO 2 de 40% - (insuflador auto-insuflável sem concentrador e com aporte de O 2 a pelo menos 5 L/min) e posteriormente para FiO 2 de 100% (insuflador auto-insuflável com concentrador e com aporte de O 2 a pelo menos 5 L/min).
6 – (C) CIRCULAÇÃO
Se a FC se mantiver <60 bpm após 30 segundos de VPP eficaz (expansão pulmonar adequada) deverá iniciar compressões torácicas, efectuar pedido de ajuda e preparar os fármacos.
Compressões Torácicas Deverão ser realizadas sobre o esterno, na região imediatamente abaixo da linha intermamilar evitando o apêndice xifoideu, exerça a pressão suficiente para deprimir 1/3 do diâmetro antero-posterior do tórax, sem nunca perder o contacto dos dedos com a pele do RN. Sincronize a VPP com as compressões torácicas (3:1) utilizando a seguinte frase: “... insufla e um e dois e três – insufla...” sendo que em 1, 2 e 3 deverá comprimir o tórax. Com este ritmo atingirá uma FR de 30 cpm e uma FC de 90 bpm. Nota: Caso suspeite de etiologia cardíaca utilize uma relação de 15 compressões por 2 ventilações. Podem ser utilizadas duas técnicas: a) Técnica dos polegares ou do abraço : a compressão é realizada abraçando o tórax do RN com as duas mãos e utilizando os polegares para deprimir o tórax. Esta técnica é mais eficaz sendo, necessitando outro elemento para controlar a ventilação; b) Técnica dos dois dedos : utilize o dedo médio e indicador da mão direita para comprimir o esterno, permite que o mesmo reanimador controle a circulação e a ventilação.
7 – (D) FÁRMACOS
Se a FC se mantiver < 60 bpm após compressões torácicas e VPP eficaz (entubado e com FiO 2 100%) será necessário o uso de fármacos. O fármaco de eleição é a adrenalina e a via preferencial de administração o CVU, no entanto, caso este ainda não tenha sido colocado, não deverá ser atrasada a sua administração, devendo ser utilizada a via ET.
O RN pode manifestar depressão respiratória caso tenham sido administrados opiáceos à mãe nas 4h imediatamente anteriores ao parto (ou múltiplas doses),.
Tipicamente, após os passos iniciais e a VPP o RN reage prontamente com aumento da FC. No entanto, assim que interrompemos a ventilação, não há respiração espontânea e a FC volta a baixar. Mantendo o RN adequadamente ventilado, deve administrar um antagonista dos opiáceos: NALOXONA.
No caso de mãe toxicodependente, não se pode administrar pelo risco de desencadear sindroma de abstinência súbito e grave (convulsões)
O seu uso é todavia muito duvidoso no grande pretermo.
2. Atrésia das Coanas
A atrésia das coanas é uma obstrução congénita da nasofaringe posterior. Sendo o RN um respirador nasal preferencial, esta malformação implica que o RN ao encerrar a boca, desenvolva apneia por não haver entrada de ar pelo nariz. Esta situação pode ser ultrapassada colocando um tubo oro-faríngeo.
3. Sequência de Pierre Robin
O RN com sequência de Pierre Robin apresenta hipoplasia da mandíbula que condiciona obstrução da faringe posterior pela língua. Nesta situação coloque o RN em decúbito ventral e/ou coloque um tubo oro-faríngeo ou tubo naso-faríngeo (TET 2,5 mm numa das narinas), neste caso a extremidade deverá ficar posicionada na faringe posterior. Calcula-se o comprimento a introduzir pela distância entre a asa do nariz e o ângulo da mandíbula.
4. Defeito da parede abdominal
Este tipo de malformação não tem implicações significativas na reanimação neonatal. Está contra-indicada a colocação de CVU. Deverá proteger o defeito com invólucro próprio ou compressas esterilizadas, húmidas e aquecidas. Deverá ainda colocar uma sonda oro-gástrica.
5. Defeito do tubo neural
O defeito do tubo neural deverá ser protegido através da colocação de compressas esterilizadas e posicionado o RN em decúbito ventral. Caso seja necessário reanimar, o RN deverá ser posicionado em decúbito lateral (durante a VPP) ou, caso seja necessário, entubar e realizar compressões torácicas, em decúbito dorsal mas com proteção do defeito.
6. Hérnia diafragmática
Como já foi referido anteriormente na reanimação de RN com hérnia diafragmática está contraindicada a VPP com máscara. Caso haja diagnóstico pré-natal ou forte suspeita clínica ( SDR grave e precoce com hipoxémia, ausência de murmúrio vesicular ou ruídos abdominais audíveis no hemitórax afetado e abdómen escavado), fazer entubação endotraqueal eletiva e VPP com FiO 2 a 100% e colocar uma sonda oro-gástrica.
7. Pneumotórax
A drenagem de um pneumotórax hipertensivo é uma emergência. O aumento da pressão intratorácica compromete a expansão pulmonar e o débito cardíaco, causando insuficiência respiratória com repercussão hemodinâmica grave caso não seja rápidamente diagnosticado e tratado.
A drenagem do ar diminui a pressão e melhora a função cardio-respiratória. É um procedimento tanto de diagnóstico como de tratamento.
Toracocentese - Drenagem de emergência com agulha 1 - Material: Agulha butterfly 21 ou 22 gauge ou cateter periférico abocath® (16 ou 18 gauge ) Torneira de 3 vias Seringa 20mL/40mL
2 – Procedimento: Desinfeção da pele no local da punção Usar cateter periférico (abocath®) ou a agulha (butterfly ) acoplado através de uma torneira de 3 vias a seringa de 40mL Puncionar fazendo um ângulo de 90º com o tórax, no 2º espaço intercostal na linha médio clavicular ou entre o 4º e 6ª espaço intercostal na linha médio axilar junto ao bordo superior da costela inferior para evitar o feixe vásculo-nervoso. Progredir sem aspirar até entrar no espaço pleural (diminuição da resistência). Abrir a torneira de 3 vias e aspirar, a seringa deve encher-se de ar. Retirar o ar da seringa e repetir até não aspirar mais ar. Retirar a agulha e cobrir com penso transparente não oclusivo
Cuidado no manejo da torneira de 3 vias, para não introduzir acidentalmente o ar aspira
9 – SIGLAS
RN recém-nascido FC frequência cardíaca FR frequência respiratória VPP ventilação por pressão positiva BPM batimentos por minuto CPM ciclos por minuto TET tubo endotraqueal EET entubação endotraqueal ET endotraqueal EV endovenosa IG Idade gestacional IM intramuscular SOG sonda orogástrica SF soro fisiológico PIP pressão inspiratória PEEP pressão no fim da expiração CPAP continous positive airway pressure CVU cateter venoso umbilical IG idade gestacional INEM Instituto Nacional de Emergência Médica SpO 2 saturação transcutânea de oxigénio LA liquido amniótico
10 – BIBLIOGRAFIA
