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REANIMAÇÃO NEONATAL
Logo após o nascimento, ao avaliarmos o RN, avaliamos 3 parâmetros:
Gestação a termo? Respirando ou chorando? Tônus adequado?
Se 3X SIM RN apresenta boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação!
RN < 34 semanas com boa vitalidade : clampeamento após 30-60 segundos + mesa de reanimação. RN ≥ 34 semanas com boa vitalidade : clampeamento após um a três minutos. RN a termo permanece junto à mãe; se for pré-termo ou pós-termo será levado para a mesa após o clampeamento.
Se 1 ou > NÃO RN sem boa vitalidade!
RN de qualquer idade gestacional sem boa vitalidade : será feito o clampeamento imediato
RN com Mecônio:
RN A TERMO VIGOROSO Clampeamento tardio e colo materno. RN DEPRIMIDO Clampeamento Imediato + APAS. Se necessário: VPP > aspiração traqueal. NÃO PRECISA MAIS ASPIRAR A TRAQUEIA ANTES DE VENTILAR, SÓ DEPOIS! Se a VPP não fez o RN melhorar, aí sim, intubar e aspirar a traqueia.
RECÉM-NASCIDO COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO:
APAS - AQUECER, POSICIONAR, ASPIRAR E SECAR (30s)
Prover calor : o objetivo é manter uma temperatura do RN entre 36,5 e 37ºC. Para isso a temperatura da sala deve estar entre 23-26ºC;
Obs: RN <34 semanas deve ter seu corpo envolto no saco plástico logo após serem posicionados sob fonte de calor. Além de touca dupla.
Posicionar : a cabeça deve ser posicionada com uma leve extensão, para manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Aspirar vias aéreas: a aspiração é realizada com sonda traqueal conectada ao vácuo. Aspira primeiro a boca e depois as narinas sempre que tiver excesso de secreções ou quando Ventilação com Pressão positiva. Secar : secar o bebe e desprezar os campos úmidos.
Nos RN < 34 semanas , enquanto esses passos estiverem sendo realizados, já está recomendada a colocação simultânea de um sensor para oximetria de pulso (na palma da mão ou pulso radial direito).
Naqueles com > 34 semanas tal medida só está indicada quando a ventilação for recomendada ;
Avaliação :
A FC é a principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação.
Avaliar na ausculta a FC contando em 6s e x.
RN < 34s com FC >100 mas com desconforto respiratório : considera aplicação de CPAP e avaliação da respiração;
FC <100, apneia ou respiração irregular - Iniciada a VPP
A VPP deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida da criança, o chamado "The Golden Minute" – o Minuto de Ouro!
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA:
Equipamento utilizado: máscara apropriada cobrindo nariz, boca e queixo (facial, TOT, laríngea, etc) + balão autoinflável (ambu) + ventilador mecânico manual em T (principalmente para prematuros)
Monitor cardíaco : avaliar FC (3 eletrodos 2 ombros e coxa)
IG > 34 semanas : ventilação com ar ambiente (21%)
IG < 34 semanas: ventilação com 30%;
Oxímetro em MSD* e monitor cardíaco (para avaliar a FC) assim que começar a oxigenar. Se não tiver oxímetro e/ou blender: ar ambiente e depois de 30 segundos passa para 100%.
Técnica: 40-60/minuto (“aperta, solta, solta”)
Melhora: primeiro FC; segundo: respiração espontânea
Se falha : verifica ajuste face-máscara, permeabilidade VA, saturação de oxigênio. Se ainda não melhorar: avaliar IOT
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Indicada quando:
Ventilação com máscara facial não efetiva (mesmo após correção da técnica) ou prolongada; Aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina; Ventilação na presença de hérnia diafragmática (não pode ventilar com máscara)
Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos. Em caso de insucesso , retorna-se à VPP com máscara até a estabilização do paciente.
Após 30s se o RN manter FC <100 deve-se checar a técnica. Após essa correção, pode-se aumentar a oferta de oxigênio até 100%;
Se o RN mantém a FC <60 está indicada massagem cardíaca.
MASSAGEM CARDÍACA
Indicada quando FC < 60 após VPP.
Compressões no terço inferior do esterno com profundidade de 1/3 do diâmetro anteroposterior.
Técnica de dois polegares (se posicionar atrás da cabeça do RN).
A relação compressão/ventilação é de 3:1;
Se após 60s não houver melhora , devemos iniciar administração de adrenalina.
ADRENALINA E EXPANSOR DE VOLUME
A adrenalina está indicada quando a FC permanece abaixo de 60 bpm, apesar da ventilação efetiva e da massagem cardíaca adequada.
A melhor via de administração é intravenosa pela veia umbilical.
Via traqueal: uma única vez (pode ser a primeira dose enquanto alguém faz o cateterismo umbilical)
Pode administrar a cada 3-5 minuto
Expansão de volume : indicado se há evidencia de hipovolemia (perda de sangue ou se existem sinais de choque como palidez, má perfusão e não resposta da FC à outras medidas de reanimação). Feita com SF 10ml/kg.
SEQUÊNCIA
- APAS - AQUECER, POSICIONAR, ASPIRAR E SECAR (30 segundos). 2. AVALIAR FC E RESPIRAÇÃO
- Se FC < 100 ou apneia ou respiração irregular : VPP 30 segundos (golden minute).
- Sempre colocar um oxímetro no MSD (saturação pré-ductal) e um monitor cardíaco (para avaliar FC).
< 34 semanas: ventilar com oxigênio a 30%
> 34 semanas: ventilar com oxigênio em ar ambiente (21%)
3. FC AINDA < 100: checar a técnica. Se correta, considerar IOT.
- Se FC entre 60-100 : **continuar ventilando
- FC < 60 (MESMO COM IOT): iniciar MCE (3 comp: 1 ventilação)**
-- Respeitar essa relação de 3:1 mesmo com o RN intubado.
-- Ventilar durante 60 segundos.
- FC < 60: checar a técnica; se correta, epinefrina.
BOLETIM DE APGAR
O Apgar avalia a vitalidade neonatal precoce. Um escore baixo sugere a presença de asfixia neonatal e um escore alto (normal) a sua ausência.
Calculamos o APGAR no 1º e no 5º minuto. Sempre que a pontuação for menor ou igual a 6, o escore continua a ser calculada com intervalos de cinco minutos até o 20º minuto.
CUIDADOS DE ROTINA APÓS ESTABILIZAÇÃO DO RN
Clampeamento do cordão umbilical : é feita a colocação de um clamp com distância de 2 a 3 cm do anel umbilical. Devemos verificar a presença de duas artérias e uma veia. Prevenção da oftalmia gonocócica : é utilizado o método de credé , que consiste na instilação
Mancha mongólica : extensa mancha azulada ou azul-acidentada localizada na região lombar, nadegas e coxas proximais. Tende a desaparecer nos primeiros anos de vida.
CRÂNIO
O crânio apresenta uma forma arredondada ou modelada. Devemos fazer uma avaliação cuidadosa das suturas e fontanelas;
A fontanela anterior ou bregmática apresenta diâmetro de 1-3cm (média de 2cm) e se fecha até os 2 anos.
A fontanela posterior ou lambdoide tem em média 0,6cm e se fecha aos dois meses de vida.
A permanência das fontanelas , principalmente a anterior , pode estar associada a doenças como acondroplasia, hipotireoidismo congênito, rubéola congênita, hidrocefalia.
Craniotabes : área amolecida deprimida no osso parietal, próximo a sutura sagital. É fruto de uma compressão pontual pelo osso pélvico da mãe na cavidade uterina. Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida. Bossa serosanguínea : abaulamento do tecido subcutâneo, com ou sem equimose, que ultrapassa as linhas de sutura ; representa edema do tecido subgaleal decorrente do trauma de parto e desaparece em alguns dias. Cefalo-hematoma : abaulamento decorrente de um hematoma subperiósteo por trauma no parto. Localizado geralmente no osso parietal e o abaulamento não ultrapassa a sutura. Desaparece em duas semanas a 3 meses. Craniossinostose : representa o fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas. Esse fechamento prematuro leva a deformidades cranianas.
FACE
Na face devemos atentar para a presença de sinais que possam sugerir a presença de alguma síndrome Genética;
A assimetria facial no RN pode ter muitas causas. A mais frequente delas é a paralisia facial periférica provocada por postura anormal intrauterina, parto laborioso e uso de fórcipe inadequadamente.
OLHOS : a avaliação do reflexo vermelho é importante. As hemorragias subconjuntivais e retinianas são achados benignos no exame do RN. ORELHAS : devemos avaliar a forma, tamanho e posição. Além da presença de fistulas pré- auriculares, depressões e apêndices cutâneos. BOCA : o lábio leporino e a fenda palatina podem ocorrer isoladamente ou estarem associadas. NARIZ : as narinas devem ser simétricas e patentes.
PESCOÇO : costuma ser curto e deve ser simétrico, sem abaulamentos ou pregas.
TÓRAX
Na avaliação da parede torácica devemos examinar mamilos e aréola , que devem ser bem visíveis e formados.
Podemos encontrar nódulo mamário palpável e hipertrofiado em ambos os sexos, por ação dos hormônios maternos.
Avaliação respiratória : o RN apresenta uma respiração periódica e é comum observarmos variações na frequência e no ritmo respiratório de acordo com a atividade da criança. É por isso que devemos avaliar a frequência respiratória ao longo de um minuto inteiro. Na apneia , há uma pausa respiratória maior que 20 segundos ou a pausa é mais curta, mas é acompanhada por outras alterações, como cianose ou bradicardia. A FR normal costuma variar entre 40 e 60 irpm ; Avaliação cardiovascular : ao realizarmos a avaliação cardíaca devemos observar a atividade do precórdio, a frequência cardíaca, o ritmo, a qualidade das bulhas e a presença ou ausência de sopros. A frequência cardíaca habitualmente varia de 120 a 160 bpm (faixa aceitável: 90-180 bpm). A palpação dos pulsos deve ser feita com bastante cuidado. Os RN com coarctação da aorta podem ter pulsos femorais normais nos primeiros dias de vida, pela patência do canal arterial.
ABDOME E DORSO
O fígado pode ser palpável a 2 cm do RCD ; ponta de baço pode ser palpável em alguns RN.
Os rins também podem ser palpáveis (especialmente o rim esquerdo).
Hérnia umbilical e diástase do reto abdominal são comuns e geralmente transitórias.
O exame da região dorsal visa à procura de tufos capilares, presença de depressões em região sacra e/ou tumorações que possam sugerir discrasias de medula.
A primeira eliminação de mecônio deve ocorrer nas primeiras 48 horas de vida.
GENITÁLIA
A primeira diurese ocorre dentro das primeiras 24 horas em 95% dos RN.
A genitália feminina é bem desenvolvida e proeminente (por efeito dos hormônios maternos), com os lábios maiores recobrindo os menores; hímen pérvio. Um discreto corrimento esbranquiçado , por vezes sanguinolento, também por ação dos estrógenos maternos é comum e desaparece na primeira semana de vida.
Na genitália masculina , o pênis normal de um RN mede de 2 a 3 cm. A glande não costuma ser exposta ; o meato uretral deve ser centrado ; quando o orifício de saída encontra-se na face ventral do pênis dá-se o nome de hipospádia e, quando na face dorsal , de epispádia. A bolsa escrotal é rugosa no RN a termo e sua palpação permite verificar a presença dos testículos,
MEMBROS E ARTICULAÇÕES
Devemos avaliar a simetria e adequação da movimentação dos membros.
A clavícula deve ser cuidadosamente palpada à procura de fraturas; na presença de fratura sente-se uma crepitação local e o RN expressa dor.
Além disso, deve ser identificada a presença de polidactilia e de outras anomalias, como sindactilia (dedos unidos);
Manobras de Barlow e Ortolani: a manobra de Barlow é utilizada para induzir deslocamento em quadris instáveis. Nesta manobra, o examinador segura as coxas do bebê em adução e flexão e as pressiona posteriormente , na tentativa de induzir o deslocamento da articulação do quadril (é uma manobra provocativa). Quando a manobra é positiva, o examinador sente o deslocamento da articulação ocorrendo. A manobra de Ortolani é exatamente oposta, ou seja, é realizada para reduzir a cabeça femoral deslocada. O examinador segura as coxas com o polegar e indicador e com o quarto e quinto dedos eleva o grande trocanter enquanto faz a abdução do membro. Dizemos que a manobra é positiva quando sentimos na mão um "clique" do quadril.
EXAME NEUROLÓGICO
O exame neurológico inclui a avaliação da postura, da movimentação espontânea, do tônus e da resposta ao manuseio do RN.
Os RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexão dos membros ; quanto mais próximo do termo, maior o tônus flexor.
Uma parte importante desta avaliação é a pesquisa dos reflexos primitivos.
