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REANIMAÇÃO NEONATAL
RN COM IG < 34 SEMANAS
NEONATOLOGIA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A SOBREVIDA DE RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS REFLETE A ESTRUTURA E QUALIDADE DO CUIDADO ANTENATAL, ASSISTÊNICA AO TRABALHO DE PARTO E PARTO E DO ATENDIMENTO NEONATAL. OBSERVA-SE QUE A NECESSIDADE DE MANOBRAS DE REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO NOS CASOS DE RECÉM N-NACIDOS PREMATUROS E FREQUENTE. 1 – PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA EM SALA DE PARTO Anamnese materna Disponibilidade do material Disponibilidade da equipe Condições perinatais relacionadas à necessidade de reanimação: Fatores antenatais: Idade <16 ou >35 anos, diabetes, hipertensão, doenças maternas, infecção materna, alo-imunização ou anemia fetal, uso de medicações, óbito fetal ou neonatal anterior, ausência de pré- natal, gestação múltipla, polidrâmnio ou oligodrâmnio, sangramento de 2º ou 3º trimestres, hidropsia fetal, malformação ou anomalia fetal, diminuição da atividade fetal. Fatores relacionados ao parto: parto cesáreo, uso de fórcipe ou extração à vácuo, apresentação não cefálica, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, rotura de membranas > 18 horas, trabalho de parto > 24 horas, anestesia geral, hipertonia uterina, prolapso de cordão, líquido amniótico meconial, uso de opióides nas 4 horas anteriores ao parto, descolamento prematuro de placenta, sangramento intraparto significante. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser entre 23° e 26°C. É fundamental a presença de 2 ou 3 profissionais de saúde capazes de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal esteja presente em todo parto. No caso de partos múltiplos , deverá haver uma equipe para cada recém nascido. As precauções-padrão compreendem: lavagem/higienização das mãos, uso de luvas, aventais e máscaras. Todo material deve estar disponível e de fácil acesso antes de todo nascimento. 2 – AVALIAÇÃO DA VITALIDADE AO NASCER NOS CASOS DE RECÉM NASCIDOOS COM IG< 34 SEMANAS LEVAR SEMPRE À MESA DE REANIMAÇÃO E EXECUTAR OS PASSOS INICIAIS NOS 30 SEGUNDOS INICIAIS. Perguntas: o ausência de mecônio? o respirando ou chorando? o tônus muscular bom? Se a resposta é sim para todas as perguntas considera-se o RN com boa vitalidade, não necessitando de manobras de reanimação. Avalia-se simultaneamente a respiração e a freqüência cardíaca (FC), sendo esta última o principal determinante da decisão de indicar manobras de reanimação, devendo estar acima de 100 bpm. A
avaliação deve ser feita através da ausculta do precórdio com estetoscópio ou da palpação do pulso na base do cordão umbilical. Não se utiliza mais a coloração da pele e mucosas do RN para decidir procedimentos na sala de parto. Em recém-nascidos saudáveis a saturação de oxigênio com 1 minuto situa-se ao redor de 60- 65 %, atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto. O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação, mas sim para avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas. Caso o escore seja menor que 7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada 5 minutos até 20 minutos de vida. Sempre documentar as manobras concomitantemente aos procedimentos realizados. 3 - ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO COM IG < 34 SEMANAS Prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e secar o paciente. Estes passos devem ser executados nos primeiros 30 segundos. Enquanto prove calor e mantém as VAS pérvias é preciso simultaneamente colocar o sensor de oximetria no MSD Manter temperatura corporal entre 36,5 e 37, 5 °C. Após colocação sob fonte de calor radiante e realização de medidas para manter vias aéreas permeáveis, secar o corpo e região cefálica e desprezar os campos úmidos. Evitar a hipertermia (agrava a lesão cerebral em pacientes asfixiados). Manter a permeabilidade das vias aéreas (posicionamento da cabeça com leve extensão do pescoço). Se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e depois as narinas são aspiradas com sonda traqueal nº 8 ou 10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima 100mmHg A aspiração de vias aéreas está reservada aos pacientes que apresentam obstrução à respiração espontânea por secreções ou que irão necessitar de ventilação com pressão positiva. 4 - ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO COM IG < 34 SEMANAS Avalia-se a respiração e a FC ( através da palpação do cordão umbilical, ausculta do precórdio com estetoscópio, detecção do sinal de pulso pela oximetria ou atividade elétrica no monitor cardíaco). Se a respiração é regular e a FC > 100bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina. Se, após os cuidados iniciais apresentar bradicardia ou respiração irregular indica-se a ventilação com pressão positiva (VPP). Nos casos de FC> 100bpm, respiração regular e sem desconforto respiratório, com saturação normal, seguir os passos de rotina Nos casos de FC> 100bpm e desconforto respiratório ou saturação baixa, considerar aplicação de pressão positiva (CPAP, máscara acoplada ao circuito de ventilação manual em T) Nos casos de apneia ou bradicardia, iniciar VPP com balão e máscara no primeiro minuto 5 - VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA Após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm indica VPP. A ventilação pulmonar deve ser iniciada no primeiro minuto de vida, sendo o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação na sala de parto. 5 .1 - Oxigênio suplementar: Nos o RN< 34 semanas que apresentar apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, deve-se iniciar a ventilação com oxigênio com concentração inicial de 30%, fazendo incrementos a cada 30 segundos, se necessário de 20%.Recomenda-se não utilizar concentrações altas de oxigênio. Aplicar o sensor do
7.2 - Balão e cânula traqueal As indicações para ventilação através de cânula traqueal são: ventilação com máscara não efetiva, ventilação com máscara facial prolongada, necessidade de massagem cardíaca e/ou adrenalina, diagnóstico de hérnia diafragmática, prematuridade extrema e necessidade de surfactante de acordo com a rotina do serviço. Os riscos do procedimento incluem: hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traquéia ou esôfago e risco de infecção. Regra prática para o número do Tubo: Peso + 6. Pela Idade gestacional e peso seguir a tabela: IG / Peso Nascimento Número da Cânula < 28 sem ou PN < 1000g 2, 28 a 34 sem ou PN entre 1 e 2Kg 3, OBS: Não utilizar cânula com diâmetro interno <2, Cada tentativa deve durar no máximo 20 segundos. Durante o procedimento um auxiliar deve oferecer oxigênio inalatório. Confirmar a posição da cânula, na prática, através da inspeção do tórax, ausculta, visualização de condensação na cânula traqueal e observação da FC e cor. Após a intubação inicia-se a ventilação com balão auto-inflável. Se o RN apresenta FC > 100 bpm e movimentos respiratórios espontâneos e regulares avalia-se a extubação. Se o paciente estiver recebendo oxigênio suplementar, deve-se fornecer oxigênio inalatório e retirar gradativamente. Caso após 30 segundos não houver melhora, verificar a posição da cânula, permeabilidade das vias aéreas e pressão do balão. Caso esteja tudo correto e o RN mantiver FC < 60 bpm está indicada a massagem cardíaca. 7 .3 - Ventilador manual em T com máscara facial ou cânula traqueal Deve-se fixar o fluxo em 5 - 10L/min, a pressão máxima em 30 - 40 cm H 2 O, a pressão inspiratória em 20- 25 cmH 2 O e a PEEP em 5 cm H 2 O. A freqüência deve estar entre 40 e 60 bpm, seguindo a regra “ocluir a peça em T/soltar/soltar/ocluir...”. 8 - MASSAGEM CARDÍACA Se após 30 segundos de VPP com oxigênio suplementar, o RN mantiver FC<60 bpm, indica-se a massagem cardíaca. A compressão é realizada no terço inferior do esterno, preferencialmente através da técnica dos dois polegares, posicionando-os abaixo da linha inter-mamilar, evitando o apêndice xifóide. As complicações da massagem cardíaca incluem: fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax e laceração de fígado. A ventilação (através de cânula traqueal) e a massagem cardíaca são realizadas sincronicamente, com uma relação de 3:1. Continuar a massagem até a FC estar > 60 bpm. A ventilação poderá ser suspensa quando a FC estiver > 100 bpm, sendo administrado oxigênio e depois retirado gradualmente de acordo com a SatO 2. Caso, após 30 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio a FC se mantiver <60 bpm, deve-se verificar todos os procedimentos e corrigi-los se necessário. Se após a correção não houver melhora, está indicado o uso de medicações.
9 - MEDICAÇÕES –
Quando a bradicardia permanece a despeito de ventilação efetiva através de cânula traqueal e oxigênio a 100% e massagem cardíaca externa, lançar mão de drogas Adrenalina, expansor de volume ou ambos estão indicados na bradicardia que permanece após a massagem e ventilação feitas adequadamente, mas sem sucesso. A via preferencial é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. A adrenalina pode ser administrada por via endovenosa e endotraqueal, sendo esta última utilizada enquanto não foi obtido o acesso venoso, podendo ser utilizada apenas uma vez. A adrenalina endovenosa poderá ser repetida a cada 3-5 minutos, devendo-se considerar o uso de expansores de volume caso o paciente esteja pálido, ou existam sinais de choque. Utiliza-se preferencialmente solução cristalóide isotônica, administrada lentamente. Bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina e vasopressores não são indicados na reanimação do RN em sala de parto. Adrenalina Endovenosa Adrenalina Endotraqueal Expansores de Volume Diluição 1:10. 1 ml adrenalina 1:1000 em 9mL de SF 0,9% 1:10. 1 ml adrenalina 1:1.000 em 9mL de SF 0,9% SF 0,9% Preparo 1 ml 5 ml 2 seringas de 20 ml Dose 0,1 – 0,3 ml/kg 0,5 – 1 ml/kg 10 ml/kg ml Peso ao nascer 1kg 0,1 – 0,3 ml 0,5 – 1,0 ml 10 ml 2kg 0,2 – 0,6 ml 1,0 – 2,0 ml 20 ml 3kg 0,3 – 0,9 ml 1,5 – 3,0 ml 30 ml 4kg 0,4 – 1,2 ml 2,0 – 4,0mL 40mL Velocidade e Precauções Infundir rápido na veia umbilical e, a seguir, Infundir 0,5-1,0 ml de SF 0,9% Infundir diretamente na cânula traqueal e ventilar a seguir USO ÚNICO Infundir o expansor de volume na veia umbilical lentamente, em 5 a 10 minutos Quadro 2 - Medicações necessárias para reanimação do recém-nascido na sala de parto 10 - ASPECTOS ÉTICOS As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal ou para interromper a manobras são controversas. As recomendações atuais concordam que neonatos abaixo de 22-23 semanas de idade gestacional não apresentam viabilidade para a vida extra-uterina, porém, na prática nem sempre a idade gestacional é conhecida. O peso deve ser considerado com cautela. No que se refere às malformações congênitas, é necessário ter comprovação diagnóstica antenatal e considerar a vontade dos pais. Não se deve esperar para decidir o inicio da reanimação, pois o frio, a hipoglicemia, a hipotensão e a hipoxemia podem resultar em lesões que aumentam ainda mais a morbidade e mortalidade. Dados de literatura sugerem que reanimações por um período maior que 10 minutos de assistolia não se justificam, pela elevada freqüência de morte e de seqüelas graves. O uso da hipotermia terapêutica (33-34°C, iniciada nas primeiras 6 horas de vida e mantida por 72 horas) vem mostrando que é possível utilizar estratégias de neuroproteção para melhorar o prognóstico dos neonatos com idade gestacional acima de 35 semanas, que necessitaram reanimação na sala de parto. A interrupção da reanimação na sala de parto é uma decisão do médico responsável pela assistência, porém a presença de assistolia aos 10 minutos de reanimação é forte preditor de mortalidade e morbidade. É razoável interromper o procedimento.
LEITURA SUGERIDA
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais de saúde: cuidados gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. v.1. (Série A – Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: < http://www.fiocruz.br/redeblh/media/arn_v1.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2013.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA - SPB. Programa de Reanimação Neonatal , 2016. Disponível em:http://wwws.sbp.com.br//reanimacao/?page_id=1040. Acesso em: 13 jul. 2017.
