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Puepue
Reabilitação neurofuncional em um paciente com
hemiplegia espástica como sequela de AVC. Estudo
de caso
)
Introdução
As doenças cerebrovasculares tem grande impacto sobre a saúde da população, situando-se conforme o ano e a OMS, constitui primeira e terceira principal causa de mortalidade em Moçambique). E considerada a principal causa de internacoes, mortalidade e deficiências na população Moçambicana, superando as doencas cardiassas e o cancer, as quais sao as duas primeiras causas de morte nos paises industrializados. (2) Estima-se que cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos sejam de origem isquemica e 15% hemorragicos. Dentre os hemorragicos, cerca de 10% sao hemorragias intraparenquimatosas e 5% hemorragias subaracnoideas. (1)
O acidente ou ataque vascular cerebral (AVC) tambem conhecido como acidente vascular encefalico (AVE),ou Apoplexia,ou Derrame Cerebral pode ser definido como deficit neurologico focal subito devido a uma lesao vascular, incluindo lesoes causadas por disturbios hemodinamicos. (3) A gravidade do quadro e o acometimento funcional variam de acordo com as estruturas vasculares acometidas e com a area encefalica por ela irrigada, podendo gerar deficit cognitivo, sensitivo e ou funcional. (3) A incidencia do acidente vascular encefalico (AVE) duplica a cada decada de vida a partir dos 55 anos, sendo a hemiparesia um deficit importante decorrente da lesao. (3)
Sendo que 80% do que sobreviventes ao acidente vascular cerebral apresentam deficit funcional. (2)
O acidente vascular encefalico pode ser classificado como isquemico, onde a lesao se origina por obstrucao arterial gerando uma hipoxia no tecido nervoso, hemorragica onde ha o extravasamento dos liquidos para fora dos vasos, gerando compressoes no tecido nervoso e o acidente vascular encefalico transitorio que e definido como um deficit neurologico focal, de instalacao subita, mas que reverte completamente em ate 24h, geralmente nos primeiros 20-30 min. A causa mais comum a microembolia proveniente de uma placa carotidea. (4)
A consequeCIA fisica mais comum do AVE e a hemiplegia, definida como paralisia completa dos membros superiores e inferiores do mesmo lado do corpo. Outras sequelas podem ser: problema de percepcao, cognicao, sensoriais e de comunicacao, que estes precisam ser considerados na conduta fisioterapeutica. (5) Com a infuncionalidade do membro é comum que o paciente adquira posturas compensatorias, reforcando o nao uso do membro paratico para realizar suas AVDs, limitando-o em algumas actividades nas quais sao necessario o apoio bimanual, sindromes do uso excessivo e quadros olgicos no braço funcional. (6) Alem da sequela motora e ou sensitiva no hemicorpo, o paciente com hemiplegia normalmente desenvolve quadros patologicos secundarios como o ombro doloroso, que acomete de 34 a 85% dos pacientes hemiplegicos.(7) Segundo KLOTZ (2006), a recuperacao de um paciente com hemiplegia constitui-se em um grande desafio, tanto pela complexidade das funcoes perdidas, quanto pela alta incidencia de dor no ombro, resultando em impacto negativo no processo reabilitacional. (7) Esse quadro aálgico possui etiologia diversificada podendo estar relacionado com: subluxacao escapulo-umeral, capsulite do ombro, sindrome do impacto, sindrome complexa de dor regional, tendinite bicipital, neuropatia por tracao do plexo braquial, espasticidade, mobilizacao do membro superior paralisado em torno da
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que existem profissionais que optao pela readaptacao funcional dando ênfase ao uso do membro nao hemiparetico, em idosos devido a dificuldade na neuroplasticidade nos idosos. O mesmo autor cita em seu trabalho que atraves de pesquisas pode-se considerar que a perda neuronal nao e considerável, o idoso tendo assim uma capacidade de neuroplasticidade e que a perda estrutural se de possivelmente pela reducao das massas mielinicas.(6)
Cauraugh et al. apud Teixeira , 2008 explicam que a hemiparesia permanece por periodos longos, havendo um plat� em termos de ganho em aproximadamente doze meses. Alem disso, 60% dos individuos que sofrem AVE ficam com disfuncao motora que se torna um deficit permanente um ano apos a lesao. Esses problemas resultam em dificuldades para a execucao dos movimentos funcionais, prejudicando a qualidade de vida individual, principalmente a indepen-dencia relativa a realizacao das AVDs e ao desempenho ocupacional. (6)
O objetivo deste trabalho e apresentar a atuacao fisioterapeutica em um paciente com hemiplegia espastica decorrento a um acidente vascular cerebral, ja em fase tardia.
Materiais e metodos
Este estudo consiste em uma analise qualitativa de um caso de hemiplegia decorrente ao acidente vascular enceaalico, sob atendimento fisioterapeutico. Os atendimentos foram realizados 2 vezes semanalmente no periodo de 25/05 a 25/06 de 2010, constituindo um total 10 atendimentos com duracao de 1 hora sendo que 1 falta, gerando um total de 9 atendimentos. Para a confeccao da discusao, foram utilizadas as seguintes base de dados on-line: SCIELO (The Scientific Electronic Library Online) e BIREME (Biblioteca Virtual em Saude), alem de referencial bibliografico literario, para assim verificar a confiabilidade dos procedimentos realizados
Relato de caso
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Paciente do sexo masculino, com 53 anos de idade, chegou a clinica de fisioterapia com diagnostico clinico de acidente vascular cerebral, nao especificando o tipo e ou a area afetada. Sua queixa principal consistia em nao conseguir usar o MSE e MIE. Dor no ombro esquerdo e no joelho esquerdo. O paciente nao portava nenhum exame que relatava sua doenza atual e/ou sua historia clinica. Quando questionado sobre o episodio do acometimento patologico, relatou possuir HAS e que foi comunicado que sofreu o AVE devido a hipertensao. Paciente ficou em internacao por 7 dias apos a entrada hospitalar pelo acidente vascular encefalico. Faz uso to de Captopril e acido acetilsalicilico.
No exame fisico nenhum reflexo primitivo foi encontrado e todos os reflexos musculares presentes, a ausculta pulmonar apresentava murmurio vesicular presente e sem ruidos adventicios em ambos dos pulmoes, na inspecao foi possivel observar o sinal de dragona no ombro esquerdo, faz uso de muleta canadense unilateral, apresentava marcha em abducao sem uso da flexao do joelho na perna esquerda e sinal de trendelenburg positivo quando realiza a fase de apoio com o membro inferior esquerdo. A pressao arterial foi mensurada no inicio de todos atendimentos sendo que sua pressao arterial mantive a media de 130X80mmhg.
Apresenta um leve edema na mao esquerda, com diminuição de temperatura. Apresenta reducao na visao do olho esquerdo, audicao integra, cognitivo preservado, funcoes corticais (agnosia, apraxia, linguagem e esquema corporal) íntegras. Paciente apresenta encurtamento de biceps braquial e ex tensores dos dedos. Tonus muscular classificado como grau 4, tanto no membro superior quanto no inferior. No quesito forca muscular, os dados obtidos sao descritos na tabela 1 a seguir, tal qual, as ADMs na tabela
Tabela 1. Descri��o dos dados obtidos na mensura��o do grau de for�a no membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo
Hemiparesia ou hemiplegia proporcionada fasciobraquiocrural – face, braço, mão, perna e pé - lesão contralateral na cápsula interna, mesencéfalo ou ponte alta.
Hemiparesia ou hemiplegia poupando o pé, associado à hemianestesia do mesmo lado - AVE da cerebral média - lobo frontal lateral.
Hemiparesia ou hemiplegia poupando a mão e a face associado à hemianestesia do mesmo lado - AVE da cerebral anterior - lobo frontal medial.
Hemiparesia ou hemiplegia só na mão, perna, face ou língua - lesão cortical na coroa radiada ou AVE lacunar em porção da cápsula interna.
Hemianestesia - lesão concomitante do córtex sensorial primário.
Hemiparesia ou hemiplegia braquiocrural de um lado e facial do outro: síndrome cruzada pontina - porção anterior do tronco encefálico, lesão do feixe piramidal não cruzado e nervo facial.
Hemiparesia ou hemiplegia, poupando a face e disartria grave - contralateral - feixe piramidal não cruzado - no bulbo (pirâmide bulbar). Lesão do IX e X pares levando à disartria.
Paresia ou plegia alternada -poupa face - decussação das pirâmides, ao nível do bulbo distal, geralmente tumoral.
Tetraparesia ou tetraplegia e anestesia abaixo do nível acometido - lesão bilateral do tronco ou medula espinhal cervical.
Paraparesia ou paraplegia e anestesia abaixo do nível acometido - bilateral da medula espinhal torácica ou lombar.
Hemiparesia ou hemiplegia braquiocural ou crural de um lado e hemianestesia termoálgica do outro: síndrome da hemissecção medular - Brown-Sequard -
ipsilateral ao déficit motor - via piramidal cruzada.
O texto fala de localização de lesões em um AVE, mas acredito que pode ser utilizado para localização de outros tipos de lesão também.
Fonte: Medcurso de Neurologia de 2009.
A sensibilidade se encontra integra em todo o membro superior esquerdo, inferior esquerdo e hemicorpo esquerdo. Porem o paciente o paciente uma dor localizada no joelho esquerdo e ombro esquerdo, a parestesia O presente no membro superior direito raramente. Motricidade grossa e fina nao presente tanto no membro superior esquerdo quanto o inferior esquerdo, nao conseguindo realizar os testes de coordenacao descritos por O�Sullivan; Schimitz, (2004). (9) Apresenta reacao associada, entrando no padrao espastico quando realiza atividades que exigem precisao, realiza transferencias de decubito dorsal para decubito lateral, progredindo para supino e logo ap�s prono, se transfere da cadeira para cama. As AVDs foram mensuradas atrav�s do �ndice de Barthel no qual apresentou um total de 75 pontos.
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paciente caminhava sem o auxilio da muleta e era estimulado verbalmente para n�o realizar a marcha em abdu��o, para uma melhor flex�o do joelho eram usados o tapping de press�o na regi�o dos isquiostibiais e ponto chave de quadril - instru��es de como se levantar da cama, de como sentar e se levantar, incentivo a utiliza��o do membro par�tico.
Resultados
Os resultados alcan�ados foram mensurados de forma qualitativa, n�o fazendo uso de nenhum recurso f�sico de avalia��o a n�o ser o visual e a manual.
Diminui��o do quadro �lgico do ombro e do joelho esquerdo � diminui��o do sinal de dragona no ombro esquerdo � n�o houve progress�o do processo de atrofia do m�sculo b�ceps braquial e flexor palmar � for�a 2 em flex�o de joelho e flex�o plantar � adutores de quadril grau 3 - redu��o do padr�o flexor esp�stico no cotovelo � marcha quando estimulada verbalmente � reduzida a abdu��o do membro inferior.
Discuss�o
A dor � um fator em potencial que pode retardar o processo fisioterap�utico, impedindo muitas vezes a mobiliza��o do segmento, retardando o progresso clinico. Objetivo do fisioterapeuta � controlar a dor aguda ou cr�nica e proteger o paciente contra outras les�es, sendo que ao mesmo tempo deve-se estimular o exerc�cio. (17) Um dos recursos fisioterap�uticos que proporcionam o alivio da dor � a TENS, que pode ser de alta freq��ncia e baixa dura��o de pulso tamb�m conhecida como TENS convencional e promove um tipo de estimula��o t�til capaz de ativar as fibras de grosso calibre e diminuir a sensa��o dolorosa. (22) Mesmo com a restri��o do movimento � poss�vel realizar atividades que proporcionem ao complexo mioarticular os benef�cios da mobiliza��o. (13) A mobiliza��o articular estimula a atividade biol�gica movimentando o l�quido sinovial, mant�m a extensibilidade e for�a de tens�o nos
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tecidos articulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento desta articula��o que est� sendo mobilizada. (13)
A espasticidade � um dos principais problemas de sa�de nos pacientes com les�es no SNC, limitando a mobilidade e afetando sua independ�ncia nas atividades de vida di�ria e trabalho. Al�m de provocar dor, diminui��o da amplitude de movimento, contraturas, dist�rbios do sono e comprometer a deambula��o. (10) Contraturas de origem esp�stica, associada a presen�a de uma grave disfun��o motora e/ou cognitiva, podem manifestar deformidades �sseas quando o comprimento normal do m�sculo n�o pode ser mantido e a crian�a n�o consegue adquirir nenhum controle ativo sobre a sua musculatura. (11) Um dos recursos fisioterap�uticos que permitem uma redu��o do t�nus � o turbilh�o em �gua aquecida, A efic�cia da �gua aquecida na reabilita��o de pacientes esp�sticos � plena quando a �gua � aquecida a uma temperatura agrad�vel ao paciente, na faixa de 32 a 33�C. O calor afeta o t�nus por meio da inibi��o da atividade t�nica. Esta resposta ocorre rapidamente ap�s a imers�o, facilitando a realiza��o de alongamentos dos tecidos moles auxiliando na preven��o de contraturas devido aos padr�es estereotipados e movimentos limitados. (12) Outro recurso utilizado para a inibi��o esp�stica � o uso pontos chaves, que serve para a inibi��o do fluxo eferente para as cadeias sin�pticas dos padr�es de reflexos anormais respons�veis pela hipertonia, permitindo a realiza��o do movimento. (10)
A mobiliza��o articular estimula a atividade biol�gica movimentando o l�quido sinovial, mant�m a extensibilidade e for�a de tens�o nos tecidos articulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento desta articula��o que est� sendo mobilizada. (13) Segundo Kisner e Colby, (1998), para que haja amplitude de movimento, � necess�rio haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles, o alongamento � realizado para aumentar o comprimento dos tecidos moles,
Existem outras formas de gerar um maior recrutamento neural no enc�falo, o conceito de FNP tem como base a teoria que um impulso descendente ou um impulso aferente de origem dos receptores perif�ricos no m�sculo provoca uma salva de impulsos que resulta na descarga de um numero limitado de neur�nios motores espec�ficos, al�m da descarga em neur�nios motores adjacentes, gerando o efeito facilitador. O efeito inibidor se d� pela condu��o desse impulso para o mais longa da �rea motora facilitada, ou seja, � poss�vel fazer uso da facilita��o para fortalecer os extensores do cotovelo e ao mesmo tempo inibir a espasticidade dos flexores. (17)
Os padr�es de fortalecimento da FNP consistem em t�cnicas realizadas em diagonais e rota��es, sendo que muitos destes movimentos s�o necess�rios nas atividades do cotidiano. O trabalho em diagonal pode ser justificado pelo fato de que raramente um movimento � realizado direto e em apenas um plano, pois os m�sculos s�o de natureza espiral e est�o com suas fibras em diagonais. (17)
Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento. A fun��o dos m�sculos do tronco � um fator essencial para o balance, transfer�ncias, marcha e diversas fun��es, desta forma, o tronco deve proporcionar, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indiv�duos possam realizar suas atividades cotidianas. (18) A cinesioterapia com a Bola Su��a visa reeducar a flexibilidade e as altera��es musculares, possibilitando uma terapia relaxante, melhorando de forma gradativa, as disfun��es pulmonares, equil�brio, coordena��o al�m da for�a muscular. (18)
A marcha de pacientes hemipl�gicos tem um padr�o ceifante, obrigando o indiv�duo a realizar uma abdu��o exagerada do membro durante a fase de balan�o, pois h� uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o p�. (19) A inclina��o anterior e a rota��o do tronco levam a um deslocamento do centro de gravidade, que associado � retra��o dos
adutores, impulsionam o p� hemipl�gico � frente do outro membro, permitindo que ele realize a passada adaptadamente. (20)
Pela inseguran�a e pela dificuldade de manter o peso no membro pl�gico os portadores de hemiplegia acabam transferindo o peso para o membro n�o pl�gico, resultando em significativa assimetria, outros fatores como redu��o da velocidade da marcha. (21) Os tappings de press�o s�o est�mulos manuais que tem como objetivo aumentar o t�nus da musculatura estimulada, no caso da marcha os flexores do joelho permitindo uma marcha mais pr�xima da biomec�nica normal. (9)
Progn�stico
Eliminacao do quadro algico do ombro e reducao do sinal de dragona � a nao progressao das deformidades ou reabilitacao parcial ou total das mesmas � alcancar o estagio 4 de recuperacao do AVE hemiplegico descrito por Twitcchell e Brunnstrom onde algumas combinacaes de movimento que nao seguem nenhum sinergismo sao denominadas, primeiramente com dificuldade e, em seguida, com mais facilidade, e a espasticidade comeca declinar.(24) � adquirir maior funcionalidade nas atividades da vida diaria.
Considera��es finais
O acidente vascular cerebral � uma patologia comum alto �ndice de morbidade, gerando muita depend�ncia nas atividades do cotidiano. Um estudo (23) publicado em 2008 apresentou dados sobre o impacto no perfil dos cuidadores de um paciente com seq�ela de AVE e a import�ncia dos profissionais da sa�de conscientizar e observar n�o s� o paciente, mas sim os respons�veis. (23) A fisioterapia desempenha um papel fundamental no processo de reabilita��o de pacientes com seq�elas de acidentes vasculares cerebrais, atuando tanto com objetivo de preven��o de doen�as e deformidades, na reabilita��o patol�gica e na reintegra��o funcional do individuo a sociedade, trazendo-o mais qualidade de vida ao
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