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QUESTIONÁRIO DE DOR McGILL: PROPOSTA DE
ADAPTAÇÃO PARA A LÍNGUA PORTUGUESA*
_Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Manoel Jacobsen Teixeira*_
P I M E N T A , C. A d e M.; TEIXEIRA, M. J. Q u e s t i o n á r i o d e dor McGill: p r o p o s t a d e a d a p t a ç ã o p a r a a l í n g u a p o r t u g u e s a. R e v. E s c. E n f. U S P , v. 3 0. n. 3 , p. 4 7 3 - 8 3 , d e z. 1996.
Dor é uma experiência multidimensional e subjetiva. O desenvolvimento de instrumentos que possibilitem a avaliação da dor nos seus diversos aspectos, é fundamental para a compreensão do quadro álgico, implementação da terapêutica e apreciação de sua eficácia. O questionário McGill é considerado um dos melhores instrumentos para a avaliação das dimensões sensitiva-discriminativa, afetiva- motivacional e cognitiva-avaliativa da dor. Apresentar proposta de sua adaptação para a língua portuguesa é o objetivo deste estudo.
UNITERMOS: Dor. Dor crônica. A v a l i a ç ã o da dor. I n v e n t á r i o de dor. Mensuração da dor; Questionário de dor McGill.
I N T R O D U Ç Ã O
A comunicação da experiência dolorosa pelos doentes aos profissionais de saúde que os atendem é fundamental para a compreensão do quadro álgico. implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica. Dor é um fenômeno individual e subjetivo. A necessidade de se conhecer e comparar quadros dolorosos entre populações diferentes e de quantificar a resposta às diversas terapias despertou, nos pesquisadores, o interesse em desenvolver instrumentos de avaliação de dor passíveis de comparação e que possibilitassem o desenvolvimento de uma linguagem universal sobre a experiência dolorosa.
Trabalho concorrente ao p r ê m i o Prof. S é r g i o F e r r e i r a ( I n c e n t i v o à p e s q u i s a s o b r e dor n o Brasil), p r o m o v i d o p e l a Sociedade B r a s i l e i r a de E s t a d o da Dor, 1996 e classificado e m 10" lugar. Enfermeira. Professora Doutora do D e p a r t a m e n t o de E n f e r m a g e m Médico-Cirúrgica d a Escola d e E n f e r m a g e m da U n i v e r s i d a d e de S ã o Paulo. C o o r d e n a d o r a d e E n f e r m a g e m da L i g a de D o r d o H C - F M U S P. Neurocirurgiâo. Professor D o u t o r d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o Paulo. Chefe do A m b u l a t ó r i o de Dor da Clínica N e u r o l ó g i c a d o H C - F M U S P
Os i n s t r u m e n t o s p a r a a avaliação da dor crônica em adultos baseiam-se fundamentalmente no auto-relato^2. O doente é autoridade sobre sua dor, visto o caráter individual e subjetivo da experiência dolorosa. O conceito de dor como um fenômeno diretamente relacionado à extensão da lesão tecidual foi preponderante até a década de 60. Esta é a razão pela qual os primeiros trabalhos sobre avaliação da dor mediam, exclusivamente, sua intensidade. Foram elaboradas várias escalas para mensurar a intensidade da dor, mas poucas aferem aspectos sensitivos e afetivos da experiência dolorosa3 , 5 > 6 1 2. Dentre as escalas unidimensionais, destacaram-se as numéricas, onde o doente gradua a dor em intervalos de 0 a f> ou 0 a 10, onde 0 significa ausência de dor e 5 ou 10, respectivamente, significam a pior dor imaginável e a escala visual analógica, que consiste em uma reta de 10 cm onde nas extremidades constam as palavras âncoras: sem dor e pior dor imaginável^2 -^5 -^6. Após a publicação do trabalho de MELZACK: TORGERSON1 5 que enfatizou a importância das 3 dimensões da dor: a sensorial-discriminativa. a motivacional-afetiva e a cognitiva- avaliativa, sustentadas por sistemas fisiologieamente especializados no SNC, foi desenvolvida a primeira escala multidimensional de avaliação da dor1 2. A partir da compreensão da necessidade de escalas que mensurassem as diferentes qualidades da dor, MELZACK1 2 desenvolveu o "Questionário para Dor McGill ". E o instrumento mais utilizado para se avaliar outras características da dor, além da intensidade. Foi elaborado para fornecer medidas quantitativas da dor, que p u d e s s e m ser t r a t a d a s e s t a t i s t i c a m e n t e e p e r m i t i r comunicação das qualidades sensorials, afetivas e avaliativas do fenômeno doloroso. Tem índices de validade e confiabilidade estabelecidos e poder discriminative entre os diversos componentes da dor1 2. A dimensão sensorial-discriminativa é influenciada, primariamente, pelos sistemas espinais de condução rápida; a dimensão motivacional-afetiva é processada pelas estruturas da formação reticular do tronco encefálico e límbicas, que sofrem influência dos sistemas nociceptivos de condução espinal lenta. As unidades neocorticais comparam a informação nociceptiva com as experiências passadas e exercem controle sobre as estruturas responsáveis pela dimensão sensitivo- discriminativa e afetivo-motivacional. Da interação destes aspectos r e s u l t a a i n f o r m a ç ã o localizada t ê m p o r o - e s p a c i a l m e n t e , q u a n t i f i c a d a e qualificada. Resulta, ainda, a tendência motivacional direcionada à fuga, defesa, retirada ou ataque e a modificação do afeto. A interpretação da informação processada por unidades cognitivas é condicionada pelas experiências prévias e pode gerar respostas diferentes à experiência dolorosa em diferentes indivíduos e em diferentes momentos do mesmo indivíduo1 2 , 1 3 - 1 3^ 1 0. Fica claro, que medir a intensidade da dor é apenas um aspecto do problema. Limitar a avaliação da experiência dolorosa apenas à intensidade é como avaliar a experiência visual apenas em termos de intensidade luminosa, esquecendo que outros elementos como cor e textura também compõem a percepção visual. A avaliação da dor visa a aferir qualidade, duração e impacto na esfera psico-afetiva, além de determinar sua intensidade. Tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico, ajudar na escolha da terapia e quantificar a efetividade da terapêutica implementada1 2^ 1 4.
- 3 a fase - Aplicação clínica Obtido o consenso entre os especialistas iniciou-se a fase de aplicar o questionário em doentes com dor crônica para identificar os descritores por eles desconhecidos. O questionário de McGill inicialmente proposto foi utilizado em 57 doentes com dor crônica. Os descritores desconhecidos por, no mínimo. 15% dos doentes retornaram ao comitê de especialistas para nova adaptação. Após isto, a nova versão do questionário foi aplicada em 81 doentes com dor crônica e foram identificados os termos desconhecidos por no mínimo 15% dos indivíduos, que foram encaminhadas ao comitê de especialistas para modificação. Avaliação quanto ao valor e dificuldade para seu uso foi realizada através de entrevista com os doentes.
R E S U L T A D O S
Após a t r a d u ç ã o , foram, i n i c i a l m e n t e , a p r o v a d o s pelo comitê de especialistas 26 (33,3%) dos 78 descritores. Após a compilação dos descritores cuja tradução não fora validada por 80% dos especialistas e das sugestões apresentadas, realizaram-se 2 reuniões para discussão e adaptação dos termos restantes. Após isto, todos os descritores foram aceitos por. no mínimo, 80,0% dos especialistas. O questionário obtido inicialmente está a p r e s e n t a d o no QUADRO 1.
QUADRO 1 - Proposta inicial de adaptação do Questionário de dor McGill para a língua portuguesa (fases 1 e 2). São Paulo, 1995. 1 5 9 13 17 1-ondulante 1-fisgada 1-vaga 1 -amedrontada 1-esparrama 2 - t r e m u l a n t e 2-aperto 2-dolorimento 2-apavorante 2-irradia 3 - p u l s a n t e 3-mordida 3-machucada 3-aterrorizante 3-penetra 4-palpitante 4-cólica 4-dolorida 4-transfixa 5-latejante 5 - e s m a g a m e n t o 5-em p e s o 14 6 - e m p a n c a d a 1-casti gante 18 6 10 2-atormenta^ 1-aperta (^2) 1-puxão 1-sensível 3-cruel 2-adormece 1-pontada 2 - e s t i r a m e n t o 2-distendida 4-maldita 3-repxixa 2-choque 3 - a r r a n c a m e n t o 3-esfolante 5-mortifi cante 4 - e s p r e m e 3-tiro 4-rompendo 1R
5-rasga
3 1-calor 11
I O 1-miserável 19 1-alfinetada 2-queimor 1-cansativa 2-alucinante 1-fria 2-perfurante 3 - e s c a l d a n t e 2 - e x a u s t i v a 2-gelada 3-facada 4 - c a u s t i c a n t e 16 3-congelante 4 - p u n h a l a d a 12 1-ma cante 5-lancinante 8 1-enjoada 2-incômoda 20 1 -formi g a m e n t o 2-sufocante 3 - d e s g a s t a n t e 1-aborrecida 4 2-coceira 4-intensa 2 - n a u s e a n t e 1-aguda 3-ardor 5-ins\iportável 3-agonizante 2-cortante 4-ferroada 4-pavorosa 3-dilacerante 5-torturante
Após a etapa desenvolvida pelo comitê de especialistas, iniciou-se a aplicação do questionário McGill em doentes com dor crônica (fase 3). Observou- se que significativa parcela dos descritores de dor não era compreendida pelos indivíduos. Na primeira aplicação clínica, que envolveu 57 doentes, encontrou- se que 21,8% dos descritores eram desconhecidos por, no mínimo, 15% dos doentes. Estes descritores foram ajustados pelo comitê de especialistas e submetidos a uma segunda aplicação clínica, que envolveu 81 doentes com dor crônica. Cabe r e s s a l t a r que neste momento, somente 3 (3.8%) descritores precisaram ser adaptados. Os 57 doentes com dor crônica de origem oncológica que participaram da primeira avaliação clínica do questionário McGill eram em 50,9% dos casos homens, possuíam idade média de 50,1 anos. escolaridade média de 4,9 anos e renda per capita mensal média de 1,4 salário mínimo.Os 81 doentes com dor crônica de etiologia variada (cefaléia, distroíia simpático-reflexa, entre outras), que participaram da segunda avaliação clínica eram homens em 23,7% das vezes, possuíam idade média de 49,1 anos, escolaridade média de 5,7 anos e renda per capita mensal média de 2 salários mínimos. O questionário obtido, após a aplicação clínica, está a p r e s e n t a d o no QUADRO 2.
QUADRO 2 - Proposta de adaptação do Questionário de dor de McGILL p a r a a língua portuguesa. São Paulo, 1995. ALGUMAS PALAVRAS QUE EU VOU LER DESCREVEM A SUA DOR ATUAL. DIGA-ME QUAIS PALAVRAS MELHOR DESCREVEM A SUA DOR. NÃO ESCOLHA AQUELAS QUE NÃO SE APLICAM. ESCOLHA SOMENTE UMA PALAVRA DE CADA GRUPO. A MAIS ADEQUADA PARA A DESCRIÇÃO DE SUA DOR.
1 5 9 13 17 1-vibração 1-beliscão 1-mal localizada 1 -amedrontadora 1-espalha 2-tremor 2-aperto 2-dolorida 2-apavorante^ 2-irradia 3-pulsante 3-mordida 3-machucada 3 -aterrorizante 3 - p e n e t r a 4-latejante 4-cólica 4-doída 4 - a t r a v e s s a 5-como batida 5 - e s m a g a m e n t o 5-pesada 14 6-como p a n c a d a 1-castigante 18 6 10 2 - a t o r m e n t a 1-aperta 2 1-fisgada 1-sensível 3-cruel 2 - a d o r m e c e 1-pontada 2-puxão 2-esticada 4-maldita 3-repuxa 2-choque 3 - e m torção 3-esfolante 5-mortal^ 4 - e s p r e m e 3-tiro 7
4-rachando 15
5-rasga
3 1-calor 11 1-miserável^19 1-agulhada 2-queima ção^ 1-cansativa^ 2-enlouquecedora^ 1-fria 2-perfurante 3-fervente 2-exaustiva 2-gelada 3-facada 4 - e m brasa 16 3 - c o n g e l a n t e 4-punhalada 12 1-chata 5-em lança 8 1-enjoada 2-que^ incomoda^20 1 -formigamento (^) 2-sufocante 3 - d e s g a s t a n t e 1-aborrecida 4 2-coceira 4-forte 2-dá n á u s e a 1-fina 3-ardor 5-insuportável^ 3 - a g o n i z a n t e 2-cortante 4-ferroada 4-pavorosa 3-estraçalha 5-torturante
pessoas que estão tentando comunicar sua dor. Em um segundo momento, organizaram os descritores em 16 subgrupos, de acordo com o tipo de sensação que descreviam. Dentro de cada subgrupo, os descritores foram organizados em graus (seqüência crescente de intensidade). Gomo algumas pessoas sentiam falta de algumas palavras, foi acrescido um 4- grupo (composto por 4 subgrupos), chamado de miscelânea. Na apresentação final, o questionário foi constituído por 4 grupos (sensitivo-descriminativo, afetivo-motivacional, cognitivo-avaliativo e miscelânea), 20 subgrupos e 78 descritores1 2. O grupo sensorial-discriminativo (subgrupos de 1 a 10) refere-se às propriedades mecânicas, térmicas, de vividez e espaciais da dor; o grupo afetivo- motivacional (subgrupos de 11 a 15) descreve a dimensão afetiva nos aspectos de tensão, medo e respostas neurovegetativas; os descritores do componente cognitivo-avaliativo (subgrupo 16) permitem, ao doente, expressar a avaliação global da experiência dolorosa. Os subgrupos de 17 a 20 compreendem itens de miscelânea. Cada subgrupo é composto por 2 a 6 descritores qualitativamente similares, mas com nuances que as tornam diferentes em termos de magnitude. Assim, p a r a cada descritor corresponde um número que indica sua intensidade. A partir do questionário de McGill, pode-se chegar às seguintes medidas: número de descritores escolhidos e índice de dor. O n ú m e r o de descritores escolhidas corresponde às palavras que o doente escolheu para explicar a dor. O maior valor possível é 20, pois o doente só pode escolher, no máximo, uma palavra por subgrupo. O índice de dor é obtido através da somatória dos valores de intensidade dos descritores escolhidos. O valor máximo possível é 78. Estes índices podem ser obtidos no total e para cada 1 dos 4 componentes do questionário: padrão sensitivo, afetivo, avaliativo e subgrupo de miscelânea.
O questionário de McGill contém ainda uma escala de intensidade (0 a 5), um diagrama corporal para representação do local da dor e a caracterização de aspectos como periodicidade e duração da queixa âlgica
O reconhecimento de que este questionário é o melhor i n s t r u m e n t o existente para se avaliar a dor sob o prisma multidimensional, a compreensão de que sua elaboração foi calcada no referencial teórico da fisiologia da dor^3 1 5 , o que pressupõe alguma universalidade das qualidades álgicas e, finalmente, os e s t u d o s 3 , 7 que confirmaram que indivíduas com diferentes antecedentes sócio- culturais, mas com sintomas similares, tendem a escolher as mesmas palavras p a r a d e s c r e v e r s u a e x p e r i ê n c i a dolorosa, e s t i m u l a r a m a a d a p t a ç ã o do questionário p a r a diferentes línguas tais como: italiano, espanhol, francês, dinamarquês, alemão e finlandês x^8 8 1 0 ,^ 1 4.
Traduzir e validar a tradução de instrumento do tipo McGill é tarefa delicada e demorada, pois é preciso manter correspondência com a e s t r u t u r a teórica original do inventário e, ao mesmo tempo, torná-lo compreensível aos doentes. Se o significado do descritor ou sua intensidade diferem da e s t r u t u r a original, o objetivo de se ter um instrumento universal p a r a avaliar dor fica comprometido. No presente estudo, considerou-se que, inicialmente, a validação seria feita por especialistas na área de dor. A seguir o inventário foi aplicado em
doentes com dor, p a r a a d e q u a ç ã o dos descritores cujo significado fosse desconhecido por, nomínim. 15% das avaliados. Acredita-se que o procedimento de submeter o questionário à avaliação dos doentes permitiu o aperfeiçoamento da proposta de tradução. Para adaptar o questionário McGill nas diferentes línguas diversas técnicas foram utilizadas^1. A tradução dos descritores de dor, originalmente em língua inglesa, p a r a a língua desejada é uma das possibilidades e apresenta como vantagem o possível paralelismo com o inventário original, o que permite que estudos sobre dor desenvolvidos em diferentes culturas, possam ser comparados. No entanto, a tradução pura e simples pode resultar em um questionário com t e r m o s n ã o u s u a i s no c o t i d i a n o , q u e p o d e r i a m s e r r e j e i t a d o s ou n ã o compreendidos pelos doentes. O procedimento intermediário consiste em traduzir parte dos descritores e introduzir, em parte, novos descitores nacionais. Uma outra possibilidade é a construção da escala na língua desejada, seguindo-se os passos utilizados na construção do McGill. A vantagem é a introdução de termos nacionais e a d e s v a n t a g e m é que de tal procedimento pode r e s u l t a r um questionário diferente, o que limita comparações t r a n s c u l t u r a i s , além da complexidade de construção e validação desta "nova" escala. MAJANI: SANAVIO1 1 traduziram os descritores para a língua italiana e solicitaram a 34 indivíduos sem dor que atribuíssem valor de intensidade a cada descritor. Compararam a média de intensidade de cada descritor à média dos descritores descrita por Melzack. Os descritores cujas médias diferiram significativamente n e s t a comparação foram analisados por um grupo de indivíduos bilingues, que atribuíram novos valores de intensidade a cada descritor. A seguir, os descritores foram organizados nos subgrupos a partir da média de intensidade obtida. KISS et al.° optaram por realizar a tradução das termos ingleses para o alemão, com a ajuda de professores de língua inglesa. Também LAHUERTA et al.1 0 realizaram tradução literal do inventário para a língua espanhola. KETOVUOR1; PõNTINEN* fizeram tradução das descritores de dor do questionário de McGill para o finlandês e os organizaram em ordem alfabética. Solicitaram a estudantes e doentes que agrupassem descritores semelhantes e os alocassem. individualmente, na escala visual analógica de intensidade de dor. Outro grupo de 76 estudantes universitários julgou se as palavras nos subgrupas expressavam qualidades similares. Foram aceitas as palavras avaliadas como adequadamente alocadas por. no mínimo, 50% dos juizes. A partir do valor médio de intensidade, os descritores foram organizados dentro de cada grupo. DREWES et al.^2 utilizaram metologia semelhante à utilizada pelos pesquisadores finlandeses p a r a elaborar a versão do McGill p a r a o dinamarquês. BENEDITIS et. al.^1 refizeram a trajetória utilizada por MELZACK para a construção do McGill. Selecionaram 203 palavras relativas à dor existentes na literatura italiana. Estudantes e médicas agruparam as palavras semelhantes e as organizaram em ordem crescente de intensidade. Obtiveram questionário com 42 descritores de dor distribuídos em 3 classes (sensorial, afetiva e avaliativa) e 16 subgrupos.
acima de 95% dos doentes afirmou ter se beneficiado com o uso do questionário McGill. Algumas opiniões dos doentes sobre a utilidade do questionário estão abaixo transcritas: "A gente não consegue explicar e. a resposta já está pronta". "Achei muito bom porque, às vezes, não encontrava as palavras certas e o questionário tem as palavras certas". "É muito difícil explicar como é a dor. Transferiu o que sinto para palavras".
C O N C L U S Ã O
A avaliação da dor, p a r a fins clínicos e de pesquisa, depende da descrição verbal da experiência pessoal, não somente da intensidade mas também das qualidades da dor. O questionário de McGill emergiu como um instrumento clínico e de pesquisa largamente utilizado. Novos estudos serão necessários para validar a tradução do questionário de McGill para a língua portuguesa e aquisição de experiência com o uso deste instrumento. Somente desta forma, será possível ampliar o conhecimento acerca de suas possibilidades e construir julgamento sobre sua utilidade em nosso meio. Há diversos instrumentos para a mensuração das diferentes qualidades da dor, alguns muito bem estabelecidos e outros que precisam ainda ser testados e aperfeiçoados. Implementar o que já existe, na atividade clínica e de pesquisa, é necessário. A g r a d e c i m e n t o s : aos Drs. Cláudio Fernandes Corrêa, João Augusto B. Figueiró, Lin T. Yang e Moacir Nobre, por terem atuado como especialistas. À Sra. Cristina Aoki, pela ajuda em p a r t e da coleta dos dados.
P I M E N T A , C. A. d e M.; T E I X E I R A , M. J. A d a p t a t i o n of McGill q u e s t i o n n a i r e t o P o r t u g u e s e l a n g u a g e. R e v. E s c. E n f. U S P. v. 3 0 , n. 3. p. 4 7 3 - 8 3 , dec. 1996.
Pain is a multidimensional and subjective experience. The developing instruments for the assessment of the multiple components of pain is necessary for the compreension of the suffering, to delimate therapeutic programs and to evaluate their efficacy. The McGill pain questionnaire has been considered the best instrument to assessment the sensitive-discriminative, affective-motivational and cognitive- avaliative dimensions of pain. Tlie aim of this study is to present the adaptation of McGill to Portuguese language.
UNITERMS: Pain. Chronic pain. Pain A s s e s s m e n t. Pain i n s t r u m e n t s. Pain measurement, McGill Pain Questionnaire.
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