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os gráficos populacionais de referência. Além disso, o monitoramento do crescimento deve estar aliado à anamnese e exame físico cuidado- sos, à procura de sinais e sintomas típicos que possam dar alguma ideia do processo de base que está comprometendo o crescimento nor- mal. Esse documento do Departamento Cientí- fico de Endocrinologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) abordará situações em que crianças com baixa estatura devem ser encami - nhadas ao especialista. Departamento Científico de Endocrinologia (gestão 2022-2024) Presidente: Crésio de Aragão Dantas Alves Secretária: Kassie Regina Neves Cargnin Conselho Científico: Cristiane Kochi, Ivani Novato, Julienne Carvalho, Marilza Nascimento, Maristela Barbosa, Renata Andion Arruti, Renata Villas Boas Andrade Lima
Introdução
O desenvolvimento pôndero-estatural é um marcador sensível de saúde e bem-estar. A moni- toração cuidadosa desse crescimento é ferramen- ta importante para a detecção precoce de doen- ças que podem afetar a saúde das crianças^1 , visto que em várias doenças, a desaceleração do cres- cimento pode preceder seus sintomas típicos. A medida antropométrica adequada é fun- damental, e deve ser avaliada de acordo com Nº 80, 11 de Julho de 2023
Documento Científico
Departamento Científico de
Endocrinologia (gestão 2022-2024)
Baixa estatura:
quando encaminhar ao especialista?
Baixa estatura: quando encaminhar ao especialista? com a velocidade de crescimento. Se a velocida- de de crescimento estiver menor ou igual à do percentil 25 do gráfico da velocidade, a criança também deve ser avaliada^3. Outra situação que requer avaliação clínica cuidadosa é quando a criança apresenta redução da velocidade de crescimento (VC), definida de acordo com os seguintes critérios:
- Queda de mais de 0,5 DP no escore z de esta - tura, no período de um ano, ou
- VC mais do que 1 DP abaixo da média em período de um ano (para crianças com baixa estatura), ou
- VC mais do que 2 DP abaixo da média por um ano ou mais do que 1,5 DP abaixo da média por dois anos seguidos (para crianças sem baixa estatura)^4. Além da estatura e da velocidade de cresci- mento, a estatura da criança também deve ser avaliada de acordo com seu padrão genético (estatura-alvo). O cálculo da estatura alvo deve ser feito da seguinte maneira (altura em centí- metros)^5 : Menino: (altura materna +13)+altura paterna = X ± 5cm 2 Menina: altura materna + (altura paterna- 13) = X ± 5cm 2 Alguns estudos demostraram que cerca de 4% de crianças com estatura dentro do gráfico normal de crescimento estavam fora do seu pa- drão familiar. Portanto, crianças que se encon- tram abaixo de 1,5 DP da sua estatura alvo tam- bém devem ser avaliadas. Além disso, deve-se ressaltar, em relação à estatura alvo, que quando os pais apresentam uma diferença grande entre si, o cálculo da es- tatura alvo não é preciso e quando os pais apre- sentam baixa estatura, nem sempre é uma condi- ção normal e pode indicar uma doença genética.
Como definir baixa estatura?
A baixa estatura (BE) é definida como estatu- ra abaixo de -2DP (desvios padrão) em relação à média da população de referência. No Brasil, as curvas de crescimento adotadas são as da Organização Mundial da Saúde (OMS), disponí- veis na página da Internet do Departamento de Endocrinologia da SBP. Para o cálculo do esco- re Z, existem aplicativos disponíveis gratuita- mente na Internet como o Anthro e Anthro Plus (https://www.who.int/tools/child-growth-stan- dards/software). A chance de se encontrar uma causa patológica para a BE aumenta de acordo com a sua gravidade, ou seja, o risco de doen- ça é ao redor de 2% quando a estatura está em -2DP, mas aumenta para 50% e 80% quando a estatura está entre -2 e -3DP e abaixo de -3DP, respectivamente.^2
Como definir crescimento deficiente?
Crescimento deficiente é definido quando ocorre redução da velocidade de crescimento. Portanto, pode-se ter crianças com baixa esta- tura sem crescimento deficiente e crianças com crescimento deficiente sem baixa estatura. A ve- locidade de crescimento deve ser calculada em intervalos maiores (entre 6 e 12 meses), para ob- tenção de cálculos mais precisos.
Quando investigar crianças
com baixa estatura ou
crescimento deficiente?
A investigação de causas patológicas que comprometem o crescimento deve ser realizada prontamente em crianças com estatura abaixo de -3DP, enquanto aquelas que estão entre -2DP e -3DP podem ser acompanhadas inicialmente
Baixa estatura: quando encaminhar ao especialista? têm BE desproporcional causada por alteração em membros, enquanto crianças com BE e redu- ção dessa relação têm BE desproporcional causa- da por anormalidades do segmento axial^8. A presença de desproporção entre ganho de peso e de altura também deve chamar a aten- ção. Os pacientes com ganho de peso excessivo secundário ao consumo elevado de calorias ge- ralmente apresentam aumento da velocidade de crescimento e estatura dentro ou acima do pa- drão familiar. Portanto, se a criança apresentar ganho de peso e redução da velocidade de cres- cimento, deve ser prontamente encaminhada ao endocrinologista pediátrico. Outro dado importante para se levar em con- sideração é a puberdade. Nesse período, a ve- locidade de crescimento é aumentada e pode haver maior avanço da idade óssea, o que pode piora a previsão de estatura final. O padrão de crescimento deve ser avaliado, para determinar se houve algum período perce- bido de redução da velocidade de crescimento ou se a criança sempre cresceu abaixo do espe- rado. Não há consenso em relação aos exames la- boratoriais que devem ser solicitados de rotina na investigação de pacientes com BE. Estes de- vem ser direcionados de acordo com o quadro clínico sugestivo. No entanto, no monitoramento do cresci- mento, a realização de radiografia de mão e punho para avaliar a idade óssea é importante, pois permite avaliar a potencial chance de re- cuperação estatural. Importante lembrar que, em algumas situações, a interpretação da idade óssea deve ser considerada com cautela (como no caso de crianças nascidas pequenas para ida- de gestacional, em que o atraso da idade óssea não reflete necessariamente que pode haver re- cuperação da estatura) e em situações onde há baixa estatura e avanço da idade óssea, piorando a previsão de estatura final (exemplo: mutações no gene ACAN)^9. A Figura 1 ilustra um fluxograma com sugestão de avaliação de crianças encami- nhadas por baixa estatura. Figura 1. Fluxograma para abordagem diagnóstica de crianças encaminhadas por baixa estatura 9. Encaminhamento por Baixa estatura ou crescimento deficiente Pistas para causas primárias:
- História de álcool/drogas durante a gestação; PIG; dificuldade para alimentar no 1º ano de vida, ADNPM
- História familiar de consanguinidade; artrite precoce, desproporção corporal ou dismorfismos
- Exame físico: desproporção, dismorfismos, micro/macrocefalia
- BE grave, estatura semelhante a um dos pais Pistas para causas secundárias.:
- História de perda de peso, anorexia, fadiga, dor abdominal, alteração hábito intestinal, cefaleia, uso de medicações (corticoides, metilfenidato)
- Exame físico: aumento ou redução do IMC, aspecto cushingoide, presença de bócio, hipertensão arterial, alteração de pele, sinais neurológicos ≥ 1 pista de causa primária + IO e laboratório normais ≥ 1 pista de causa secundária + IO atrasada e/ou laboratório alterado Nas deficiências hormoniais Síndromes genéticas (síndrome de Turner, Noonan, SHOX, ACAN, Silver Russel, etc) Doenças sistêmicas, como doença celíaca, doença renal crônica, deficiência de GH, hipotireoidismo, doença óssea metabólica, etc. Anamnese + exame físico Exames laboratoriais gerais + idade óssea (IO) Sem pistas de doenças, exames normais Baixa estatura idiopática, estatura abaixo do TH ou baixa velocidade de crescimento Encaminhar ao endocrinopediatra ADNPM : atraso de desenvolvimento neuropsicomotor; BE = baixa estatura grave; TH = estatura alvo; IMC = índice de massa corporal; IO = idade óssea
Departamento Científico de Endocrinologia (gestão 2022-2024) • Sociedade Brasileira de Pediatria
Quando encaminhar a criança com
baixa estatura para o especialista?
Causas patológicas da BE podem ser encon- tradas em 1,3% a 19,8% dos casos encaminha- dos. Essa variação depende dos critérios utiliza- dos para encaminhamento, que podem variar de acordo com o país. Esses critérios podem variar de acordo com a sensibilidade, especificidade e complexidade da avaliação dos testes e da ava- lição clínica de cada caso individualmente, mas quanto mais grave for a BE maior a chance de se encontrar uma causa patológica e não se tratar de uma variante do normal. A comparação entre guias de diferentes países mostrou sensibilidades que variaram de 57% a 78%, quando utilizaram os critérios de desvio padrão da estatura em relação à po- pulação de referência, desvio padrão da estatura em relação ao alvo familiar e redução da velo- cidade de crescimento. No entanto, ao redor de 25% de crianças com causas patológicas de BE não foram identificadas por esse sistema, suge- rindo que outros dados, como os clínicos, devem ser incorporados para melhorar a sensibilidade dessas guias^10. Os algoritmos utilizados para encaminha- mento para investigação específica da BE depen- dem da idade cronológica do paciente. Crianças até os 3 anos de idade necessitam de medidas seriadas de estatura, lembrando-se que as me- didas de estatura nessa faixa etária apresentam maior variabilidade e menor acurácia. Além dis- so, o padrão familiar nessa faixa etária tem me- nor impacto. Portanto, para esse grupo etário, o encaminhamento deve ser baseado na gravi- dade da BE (estatura abaixo de -3 DP) ou esta- tura mantida em -2,5 DP em medidas repetidas no período de 1 ano^11. Para crianças maiores de 3 anos, além do escore z de estatura, deve-se levar em consideração o padrão familiar, a VC, a anamnese e o exame físico, conforme descrito anteriormente (Figura 2)^11. Muitas crianças com doenças que cursam com BE podem se beneficiar do tratamento com hormônio de crescimento. Porém, o prognóstico estatural é melhor quando o encaminhamento e o diagnóstico são precoces^12. Figura 2. Indicações auxológicas para encaminhamento de crianças com baixa estatura 11 0-2 anos zE ≤ -3DP e PN≥2500g OU zE < -2,5 DP repetidamente (por 6-12m) e PN ≥ 2500g 3-9 anos zE ≤ -2DP OU zE < -2DP e ao menos mais 1 critério: PN e/ou CN < -2DP para IG; zE – zTH < -1,6DP; variação do zE < - OU zE entre -1 e -2DP e zE-zTH < -2DP OU variação do zE < - 10-17 anos zE ≤ -2DP zE = escore z de estatura; DP = desvio padrão; PN = peso de nascimento; CN = comprimento de nascimento; IG = idade gestacional, z TH = escore z da estatura alvo
Departamento Científico de Endocrinologia (gestão 2022-2024) • Sociedade Brasileira de Pediatria REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Baixa estatura: quando encaminhar ao especialista? Diretoria Plena
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