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CURSO DE MEDICINA - AFYA NOTA FINAL Aluno: Componente Curricular: Habilidades e Atitudes Médicas III Professor (es): Período: 202301 Turma: Data:
N 1 _ESPECIFICA_HAM 3 _ 25 ABRIL 2023
RELATÓRIO DE DEVOLUTIVA DE PROVA
PROVA 07221 - CADERNO 004
1 ª QUESTÃO
Enunciado: Adolescente, 13 anos, dá entrada no pronto-socorro encaminhado pelo cardiologista que o acompanha em um tratamento ambulatorial para febre reumática secundária a uma amigdalite. No relatório consta que o paciente iniciou com dor torácica súbita na região precordial “em pontada”, com piora na posição deitada e ao realizar a inspiração, mas melhora na posição sentada e com o corpo inclinado para a frente. No eletrocardiograma realizado no consultório do médico foram observados alguns achados inespecíficos: taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS, e distúrbios de repolarização (anormalidades do segmento ST e onda T). Considerando a principal hipótese diagnóstica para o caso, descreva:
- A) os achados esperados no exame físico do paciente. ( 1 , 0 )
- B) as alterações que podem ser encontradas na radiografia de tórax e no ecocardiograma. ( 1 , 5 ) Alternativas:
Resposta comentada: A) Ao exame físico , na pericardite aguda, pode-se observar bulhas cardíacas hipofonéticas com presença de atrito pericárdico , que é um ruído de alta frequência produzido pelas membranas pericárdicas inflamadas. O atrito pericárdico pode compreender de um a três tempos e pode ser transitório. B) Rx de Tórax : na pericardite aguda, a radiografia de tórax é normal na maioria das vezes. A presença de cardiomegalia ocorre apenas quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico. O aumento progressivo do derrame pericárdico, que ocorre, por exemplo, no tamponamento cardíaco, resulta em formato globular da silhueta cardíaca à radiografia de tórax (em formato de “moringa”). Ecocardiograma : comumente, os achados ao ecocardiograma associados à pericardite aguda envolvem espessamento pericárdico e derrame pericárdico. No entanto, podemos ter casos de pericardite aguda sem alterações ao ecocardiograma, usualmente denominados “pericardite aguda seca”. Referências: I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol: 100 ( 4 Supl. 1 ): 1 - 36 , 2013. Sociedade Brasileira de Pediatria /[organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns et al.Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 5 ª Ed. Editora. Manole, 2022.
2 ª QUESTÃO
Enunciado: Lactente de 2 meses de vida, levado para consulta médica. Genitora relata que o filho apresenta episódios em que fica com os lábios roxos, fato notado principalmente após receber as vacinas do 2 º mês de vida, quando teve febre e chorou muito. Lactente sem comorbidades conhecidas, nascido de parto vaginal, Apgar 8 e 9. Recebeu alta da maternidade 36 h após o nascimento. Ao exame físico: BEG, eupneico, cianose de lábios e extremidades. À ausculta cardíaca, presença de sopro sistólico em borda esternal esquerda, grau 3 / 6. Sobre o caso descrito, podemos afirmar que: Alternativas: (alternativa A) O teste do coraçãozinho é um método de triagem para diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas críticas. Um RN cujo teste teve como resultado SpO 2 98 % em MSD e SpO 2 94 % em MID poderá ser liberado para alta e acompanhamento ambulatorial de rotina. (alternativa B) Provavelmente o lactente é portador de uma cardiopatia congênita cianogênica, sendo a Persistência do Canal Arterial (PCA) a principal hipótese neste caso. (alternativa C) A Comunicação Interventricular (CIV) é uma cardiopatia acianogênica de hipofluxo pulmonar. Já a Tetralogia de Fallot é uma cardiopatia cianogênica de hiperfluxo pulmonar. Provavelmente trata-se de Tetralogia de Fallot. Nessa cardiopatia, o sopro sistólico auscultado tende a diminuir sua intensidade durante os episódios de crise de hipóxia. Resposta comentada: O lactente apresenta sopro cardíaco e cianose, sugerindo diagnóstico de cardiopatia congênita. Dentre as cardiopatias cianogênicas, a Tetralogia de Fallot é a mais comum, sendo caracterizada por cianose em vários graus, a depender da gravidade, e hipofluxo pulmonar. O sopro auscultado geralmente diminui durante as crises de hipóxia devido à piora da estenose. PCA e CIV são cardiopatias acianogênicas, de hiperfluxo pulmonar. O teste do coraçãozinho é dito negativo se a SpO 2 >= 95 % E diferença entre MSD e MI <= 3 %. Como no caso a diferença foi 4 %, seria necessário repetir o teste após 1 h. REFERÊNCIAS Sistematização do atendimento ao recém-nascido com suspeita de cardiopatia congênita. Sociedade Brasileira de Pediatria, agosto de 2022. Nelson Tratado de Pediatria. 20 ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. Pediatria: 2 volumes – 4 ª Edição, 2017 3 ª QUESTÃO (alternativa D)
Enunciado: Lactente, masculino, acompanhado da mãe, dá entrada no ambulatório de Pediatria afirmando: “Doutor, meu filho às vezes fica roxo, com falta de ar, cansado até quando está comendo e noto que perdeu muito peso. Estou muito preocupada.” O pediatra tranquiliza a mãe e inicia a anamnese. Mãe afirma como histórico neonatal: alterações no teste do coraçãozinho (saturação de O 2 < 95 %), alterações no ecocardiograma (hipertrofia do ventrículo direito) e radiografia de tórax com diminuição da trama vascular. Ao exame físico: BEG, anictérico, acianótico, afebril, eupneico, hidratado, normocorado, sem edemas. Orofaringe: sem hiperemia, sem exsudato. Ap. Resp.: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. ACV: Sopro mesossistólico, grau 3 , audível no bordo esternal superior esquerdo. Abdome: Plano, depressível, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. Neurológico: pupilas isofotorreagentes, sem rigidez de nuca. Diante dos dados, assinale a alternativa que corresponde à cardiopatia congênita do lactente. Alternativas: (alternativa B) Comunicação Interventricular (CIV) (alternativa C) Comunicação Interatrial (CIA) (alternativa D) Coartação de aorta (alternativa A) Tetralogia de Fallot
Resposta comentada: O teste do coraçãozinho deve ser feito entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar, em todo o recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional > 34 semanas. E será considerado sem alterações quando a análise do monitor mostrar uma onda de traçado homogêneo, com a saturação periférica maior ou igual a 95 %, tanto na medida do membro superior quanto do membro inferior, sendo a diferença entre ambos menor que 3 %. A tetralogia de Fallot é uma moléstia cardíaca congênita composta por quatro defeitos anatômicos, sendo eles a estenose da valva pulmonar, a hipertrofia ventricular direita, comunicação interventricular (CIV) e a dextroposição da aorta Todos os componentes da anomalia podem ser explicados por desvio anterior da porção infundibular do septo ventricular, que resulta em estreitamento da via de saída do ventrículo direito. Ao mesmo tempo, esse desvio ocasiona desalinhamento entre os componentes do septo ventricular e, portanto, CIV e dextroposição da aorta. Hipertrofia do ventrículo direito aparece secundariamente à sobrecarga de pressão a que essa câmara fica submetida. O grau de estenose subpulmonar é variável, e denomina-se Fallot extremo quando há atresia do infundíbulo e da valva pulmonar. Clinicamente, os pacientes apresentam cianose em virtude da passagem de sangue não oxigenado para a circulação sistêmica, através da CIV e da aorta dextroposta. Quando existem cianose e hipoxemia acentuadas em crianças muito pequenas para serem submetidas à correção total, lança-se mão da cirurgia de Blalock-Taussig, que é um procedimento paliativo no qual se realiza anastomose terminolateral de uma artéria subclávia a um dos ramos da artéria pulmonar, com a intenção de aumentar o fluxo pulmonar. REFERÊNCIAS: BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo. Patologia Geral. 9 ª edição. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, RJ, 2016. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Cardiologia e Neonatologia da SBP. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal. 2011. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/diagnostico-precoce-oximetria.pdf. 5 ª QUESTÃO Enunciado: Criança do sexo masculino, 10 anos de idade, trazida pela mãe devido a ter apresentado uma medida de pressão arterial elevada na farmácia. O paciente apresenta obesidade grau I pelo IMC, tem altura de 146 cm e não faz controle alimentar. São realizadas 3 aferições na consulta: 125 x 80 mmHg, 126 x 86 mmHg e 124 x 80 mmHg. Analise os dados, juntamente com os quadros abaixo, e assinale a alternativa com a classificação correta da pressão arterial do paciente:
Alternativas: (alternativa A) Pressão arterial elevada (alternativa B) Hipertensão estágio 2 (alternativa D) Normotensão Resposta comentada: Crianças e adolescentes são considerados hipertensos quando PAS e/ou PAD forem superiores ao percentil (p) 95 , de acordo com idade, sexo e percentil de altura, em pelo menos três ocasiões distintas. Define-se como PH quando a PAS/PAD ≥p 90 <p 95 e ≥ 120 / 80 mmHg e
estágio 1. Levando em consideração a idade, sexo e estatura para essa criança, a média entre as 3 medidas aparece PA ≥ P 95 e < P 95 + 12 mmHg tanto para pressão arterial sistólica, quanto para diastólica. Portanto, classificada em Hipertensão estágio 1. Referência: Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021 **6 ª QUESTÃO Enunciado:** Mulher de 86 anos esteve internada recentemente devido a um quadro grave de anemia e constipação intestinal. Realizou colonoscopia e foi submetida a uma biópsia de lesão suspeita de câncer. Recebeu alta hospitalar muito debilitada, sem condições de se deslocar até a Unidade Básica de Saúde (UBS) para reavaliação e verificação do resultado do exame. Médico comparece ao domicílio da paciente, e é convidado a se acomodar na cozinha, onde a filha prepara um café junto com a funcionária doméstica, os netos e vizinhos que também estavam prestando ajuda e apoio à família. A filha apresenta ao médico todos os resultados de exames realizados na internação. Ele percebe tratar-se de diagnóstico de adenocarcinoma de cólon e que a doença está avançada, com múltiplas lesões suspeitas de metástases em pulmões e fígado. Baseando-se na conduta recomendada para abordagem de más notícias, qual alternativa contempla a possibilidade mais adequada para que o médico dê a notícia do diagnóstico? **(alternativa C)** Hipertensão estágio 1
Alternativas: Solicitar à filha um local mais reservado para conversar com ela e a paciente, buscando acolher as reações emocionais que possam acontecer. (alternativa B) Pedir para conversar com a paciente sozinha, para que ela decida sobre o tratamento mais adequado sem nenhuma interferência de familiares e amigos. (alternativa C) Solicitar a ida, quando for possível, da paciente à UBS para que a conversa seja feita no ambiente da unidade, já que não há mais nada a ser feito nessa situação. (alternativa D) Ser sincero com todos os presentes e dar a notícia do resultado da biópsia sem rodeios, apresentando a gravidade do quadro e, inclusive, o mau prognóstico. Resposta comentada: O médico deve solicitar um local calmo e reservado, que pode ser no próprio domicílio, já que a paciente encontra se debilitada. As informações devem ser dadas com clareza, porém respeitando a vontade do paciente, e buscando acolher a todos com empatia. O protocolo SPIKES descreve seis passos de maneira didática para comunicar más notícias. O primeiro passo ( Setting up ) se refere à preparação do médico e do espaço físico para o evento. Neste momento é importante envolver familiares ou representantes mais próximos do paciente para apoiá-lo , caso seja da vontade do paciente. O segundo ( Perception ) verifica até que ponto o paciente tem consciência de seu estado. O terceiro ( Invitation ) procura entender quanto o paciente deseja saber sobre sua doença. O quarto ( Knowledge ) será a transmissão da informação propriamente dita. O quinto passo ( Emotions ) é reservado para responder empaticamente à reação demonstrada pelo paciente. O sexto ( Strategy and Summary ) diminui a ansiedade do paciente e seus familiares ao lhe revelar o plano terapêutico e o que pode vir a acontecer. Referência: Tradução e adaptação transcultural do protocolo spikes para língua portuguesa do Brasil FA Machado, MM Trovo - Revista Educação-UNG-Ser, 2018 7 ª QUESTÃO Enunciado: Na pediatria, para a realização da anamnese e exame físico adequados, existem diferenças quando se compara à consulta médica de um adulto. Acerca das particularidades no paciente pediátrico, é correto afirmar: (alternativa A)
Alternativas: (alternativa A) “Paciente refere que já fez uso de diversos medicamentos tópicos, sem orientação médica, e que não apresentou sucesso. Afirma irregularidade menstrual, nega alergias e uso de medicamentos” – esse trecho corresponde à parte “Avaliação” dentro do acrônimo SOAP. (alternativa B) “Solicito exames laboratoriais, encaminho para avaliação com o ginecologista (para uso de anticoncepcional), para acompanhamento nutricional e psicológico, prescrevo medicação tópica antiacneica” – esse trecho corresponde à parte “Objetivo” no acrônimo SOAP. (alternativa C) “Paciente apresenta IMC 28 kg/m², CA 95 cm, PA 110 x 75 mmHg, eupneica, normocorada, hidratada. Apresenta pápulas, pústulas e nódulos na face e no tronco anterior, além de cicatrizes de acne.” – esse trecho corresponde à parte “Plano” no acrônimo SOAP. “A paciente refere sentir-se envergonhada com as lesões. Afirma que não consegue fazer amigos, pois prefere ficar sozinha na escola e não gosta de sair de casa. Deseja realizar um tratamento efetivo para esse problema” – esse trecho corresponde à parte “Subjetivo” no acrônimo SOAP. Resposta comentada: Na letra S (Subjetivo), registramos informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida, queixas e sentimentos Na letra O (Objetivo), anotamos informações aferidas do ponto de vista médico, como dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares. Na letra A (Avaliação), ficam as hipóteses diagnósticas e/ou os problemas evidenciados A letra P (Plano) corresponde ao Plano, onde são anotadas as propostas terapêuticas, medicações prescritas, solicitações de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e pendências para o próximo atendimento. Referência: PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8 ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 2019. SWARTZ, M.H. Tratado de Semiologia Médica. História e Exame Clínico. 7 ª ed. 9 ª QUESTÃO Enunciado: Uma mulher de 47 anos está no segundo dia pós-operatório de gastrectomia com linfadenectomia, por adenocarcinoma gástrico localizado. Tem antecedentes de hipertensão arterial e hipotireoidismo. Queixa-se de dor no epigástrio e de dispneia importante de início súbito. Dreno abdominal: 40 ml de secreção serossanguinolenta fluida nas últimas 24 horas. Pulso = 110 bpm, PA = 100 x 70 mmHg, FR = 34 irpm, temperatura = 36 ºC, SatO 2 = 90 %, com cateter de oxigênio. A radiografia de tórax não mostra alterações. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta. (alternativa D)
Alternativas: (alternativa A) Deiscência de anastomose; laparotomia exploradora. Tromboembolismo pulmonar; angiotomografia de tórax. (alternativa C) Pneumonia; tomografia de tórax. (alternativa D) Atelectasia pulmonar; tomografia de tórax. Resposta comentada: As principais manifestações clínicas na TEP não maciça são: taquipneia (> 20 ipm no adulto), dispneia, dor torácica pleurítica, taquicardia, apreensão, tosse e hemoptise. Nos quadros maciços, colapso circulatório agudo e morte súbita podem ocorrer. Câncer ativo, cirurgia e imobilização prévia são fatores de risco para TEP. Pacientes estáveis hemodinamicamente e com probabilidade clínica baixa ou moderada devem ser avaliados com dosagem de dímero-D, considerando valores de referência ajustados para a idade. Um exame negativo nessa situação descarta TEP com segurança. Em resultados positivos, um exame de imagem é necessário para confirmar a doença. Pacientes com alta probabilidade clínica devem ser submetidos diretamente a exames de imagem. Naqueles com instabilidade hemodinâmica, angiotomografia de tórax pode ser realizada se prontamente disponível e com segurança para os pacientes. Caso contrário, ecocardiograma demonstrando sobrecarga de VD pode auxiliar na decisão diagnóstica e terapêutica. PORTO, C. C.; PORTO A. L. Semiologia médica. 8. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan,
10 ª QUESTÃO Enunciado: Paciente de 78 anos, comparece a atendimento na Unidade Básica de Saúde com queixa de falta de ar aos mínimos esforços, inchaço nas pernas e necessidade de dormir sentado ou com muitos travesseiros devido à falta de ar. Traz Raio-x de toráx PA (póstero-anterior) que evidencia aumento do índice cardiotorácico. Diante das queixas e exame apresentados, descreva as alterações do sistema cardiovascular que podem ser esperadas para o paciente, na: A) inspeção ( 0 , 5 ); B) palpação ( 1 , 0 ) e; C) ausculta ( 1 , 0 ). Alternativas:
(alternativa B)
