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AFYA CURSO DE MEDICINA - AFYA NOTA FINAL Aluno: Componente Curricular: Habilidades e Atitudes Médicas VI Professor (es): Período: 202501 Turma: Data:
N1 ESPECÍFICA_6 PERIODO_11ABRIL_2025.1_HAM
RELATÓRIO DE DEVOLUTIVA DE PROVA
PROVA 15579 - CADERNO 002
1ª QUESTÃO
Resposta comentada: I - Intubação orotraqueal. CORRETO. Paciente com escala de coma de Glasgow menor do que 8, com indicação de intubação orotraqueal para proteção de via aérea. II - ventilação mecânica com manutenção da sat O2 entre 92 e 98%. CORRETO. Deve-se titular a FiO2 para manter uma saturação entre 92 e 98%. III – tratamento da hipotensão arterial com cristaloides e agentes vasodilatadores/inotrópicos. INCORRETO. A droga a ser administrada é a Noradrenalina, um vasoconstritor. IV – realização de um eletrocardiograma. CORRETO. Deve-se realizar um eletrocardiograma de 12 derivações para investigar a causa da PCR e avaliar presença de isquemia miocárdica. V – realização do controle direcionado de temperatura (temperatura corporal entre 32 e 36º por 48 horas. INCORRETO. Deve-se realizar o controle direcionado de temperatura por 24 horas e temperatura alvo de acordo com a última atualização em 2023, é manter a temperatura entre 32 e 37,5º. DESTAQUES DAS DIRETRIZES DE RCP E ACE DE 2020 DA AMERICAN HEART ASSOCIATION
Referência: AMERICAN HEART ASSOCIATION. SAVC: Suporte avançado de vida cardiovascular: manual do profissional. Texas, USA: Orora Visual, 2021. 202 p. ISBN 978-1-61669-919-2. Feedback: -- 2ª QUESTÃO
Alternativa correta: Realizar marca-passo transcutâneo imediato, pois o paciente apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica associados à bradicardia. Justificativa: A presença de bradicardia com sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, alteração do nível de consciência) justifica a realização imediata de marca-passo transcutâneo. Em bloqueios AV avançados, a resposta à atropina pode ser limitada, tornando a estimulação elétrica a melhor opção inicial. Alternativa: Administrar atropina 1 mg intravenosa como primeira escolha e observar a resposta clínica antes de considerar outros tratamentos. Incorreta. Justificativa: A atropina pode ser tentada (dose inicial de 0,5 mg IV), mas sua eficácia em bloqueios AV de 3º grau é limitada. O tratamento definitivo é a estimulação elétrica. Alternativa: Iniciar infusão contínua de beta-bloqueador para reduzir o risco de arritmias ventriculares associadas à bradicardia. Incorreta. Justificativa: Beta-bloqueadores são contraindicados em pacientes bradicárdicos instáveis, pois podem agravar a bradicardia e piorar a hipotensão. Alternativa: Administrar sulfato de magnésio para corrigir um possível distúrbio eletrolítico e observar a resposta antes de qualquer outra intervenção. Incorreta. Justificativa: Distúrbios eletrolíticos podem contribuir para bradiarritmias, mas a conduta inicial deve ser direcionada à reversão imediata da instabilidade, que neste caso exige marca-passo transcutâneo. Referência: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) Provider Manual. Dallas: American Heart Association, 2020. American Heart Association. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 142, supl. 2, 2020. Disponível em: https://cpr.heart.org. Acesso em: 7 mar. 2025. Feedback: -- 4ª QUESTÃO
A) Inicialmente vemos uma paciente idosa, que apresentou síncope em domicílio há 30 minutos, hipotensa com tontura, pele fria, com sudorese e bradicardia: o que caracteriza sinais de instabilidade hemodinâmica e hipoperfusão tecidual. Ao realizar o ECG, o mesmo evidencia um Bloqueio Atrioventricular de 2° grau Mobitz ll. Segundo o fluxograma do ACLS, paciente com bradiarritmia instável, pode ser usado atropina (bolus de 1mg repetindo a cada 3 ou 5 minutos, podendo chegar a 3 mg) ou infusão contínua de dopamina ou epinefrina. B) Considerar marcapasso para a paciente. Diante de um bloqueio atrioventricular (AV) de 2° grau Mobitz II associado a instabilidade hemodinâmica, a resposta ao tratamento farmacológico, como o uso de atropina, dopamina ou epinefrina, pode ser limitada devido à natureza do bloqueio, que ocorre em uma parte do sistema de condução onde esses medicamentos têm eficácia reduzida. Quando o tratamento farmacológico não é eficaz, a conduta prioritária é a instalação de um marcapasso temporário. Esse dispositivo fornecerá estímulos elétricos diretos para restaurar e manter uma frequência cardíaca adequada, garantindo perfusão tecidual e estabilização hemodinâmica, prevenindo o risco de progressão para um bloqueio cardíaco completo, uma situação de maior criticidade. Referências: BERNOCHE, C.; TIMERMAN, S.; POLASTRI, T. F.; GIANNETTI, N. S.; SIQUEIRA, A. W. S.; PISCOPO, A.; et al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol., v. 113, n. 3, p. 449- 663, 2019. RASSLAN, Zied. Medicina de Urgência. Barueri: Manole, 2016. E-book. p. 1. ISBN
- Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788520450598/. Acesso em: 20 nov. 2024. AMERICAN HEART ASSOCIATION. SAVC: Suporte avançado de vida cardiovascular: manual do profissional. Texas, USA: Orora Visual, 2021. 202 p. ISBN 978-1-61669-919-2. Feedback: -- 5ª QUESTÃO
Em pacientes com taquicardia supraventricular estável, a abordagem inicial inclui manobras vagais e adenosina IV como tratamento de primeira linha, pois a adenosina pode interromper a taquicardia reentrante no nó atrioventricular (AVNRT). No entanto, em pacientes instáveis, o suporte avançado de vida recomenda uma abordagem mais agressiva. A cardioversão elétrica sincronizada é indicada para pacientes com taquicardia supraventricular sintomática associada a instabilidade hemodinâmica, uma vez que essa condição pode evoluir para colapso circulatório se não tratada rapidamente. A presença de hipotensão, sinais de hipoperfusão e instabilidade clínica indica a necessidade de uma abordagem imediata. Amiodarona IV pode ser útil para taquicardias ventriculares ou para o controle de arritmias supraventriculares em pacientes estáveis. Entretanto, não é a primeira escolha para este cenário, especialmente em um paciente hemodinamicamente instável. Lidocaína é um antiarrítmico utilizado principalmente no tratamento de taquicardias ventriculares, como na fibrilação ventricular ou na taquicardia ventricular sem pulso, mas não tem papel primário no manejo de taquicardias supraventriculares. Referência: AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2020. Disponível em: https://cpr.heart.org. Acesso em: 19 mar. 2025. Feedback: -- 7ª QUESTÃO
A abordagem correta da PCR segue a cadeia de sobrevivência, que inclui o reconhecimento imediato da parada, a ativação do serviço de emergência, a realização de compressões torácicas eficazes, a utilização do DEA assim que disponível e a ventilação adequada. Iniciar compressões precocemente melhora a perfusão cerebral e coronariana, aumentando a chance de sucesso na reanimação. Erro: Iniciar compressões torácicas antes de verificar a ausência de pulso e respiração. Embora a ênfase na RCP precoce seja essencial, a AHA recomenda primeiro verificar responsividade, respiração e pulso, para confirmar a PCR antes de iniciar as compressões. Erro: Avaliar vias aéreas e fornecer ventilação antes das compressões torácicas. Segundo as diretrizes da AHA, em adultos, a prioridade é a circulação, ou seja, iniciar compressões torácicas imediatamente após identificar a PCR. A ventilação é importante, mas ocorre após um ciclo inicial de compressões ou em conjunto com um profissional treinado. Erro: Posicionar o paciente em decúbito lateral em vez de iniciar a RCP imediatamente. O paciente está inconsciente, sem pulso e sem respiração, o que caracteriza PCR. A prioridade é iniciar compressões torácicas e não colocá-lo de lado. Erro: Aguardar a chegada do DEA antes de iniciar a reanimação. A AHA enfatiza que as compressões torácicas devem começar imediatamente e que o DEA deve ser utilizado assim que disponível, mas não se deve esperar por ele para iniciar a RCP. Referências: PERMAN, Sarah M. et al. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 149, p. e254–e273, 2024. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001194. Acesso em: 09 mar. 2025. AMERICAN HEART ASSOCIATION. SAVC: Suporte avançado de vida cardiovascular: manual do profissional. Texas, USA: Orora Visual, 2021. 202 p. ISBN 978-1-61669-919-2. Feedback: -- 8ª QUESTÃO
Resposta correta - Introduzir sedoanalgesia por 24-72 horas e realizar tomografia computadorizada de crânio. Em pacientes comatosos pós-parada cardiorrespiratória, a sedoanalgesia é fundamental para prevenir o aumento do consumo cerebral de oxigênio, controlar a agitação e facilitar a ventilação mecânica. A sedação adequada protege o cérebro, permite um ambiente fisiológico mais estável e otimiza a monitorização neurológica. O baixo escore de Glasgow indica rebaixamento neurológico severo, que pode ser resultado de lesão cerebral hipóxico-isquêmica ou outras patologias intracranianas. Uma TC de crânio ajuda a identificar causas tratáveis (como hemorragias) e a monitorar a progressão do dano cerebral. Incorreto - A saturação de oxigênio alvo é de 92-98%. Aumentar a FiO2 para manter a saturação entre 95-100% não é necessário se a saturação já está dentro da faixa alvo de 92-98%. Hiperóxia pode ser prejudicial a longo prazo, causando estresse oxidativo. Aumentar a FiO2 seria aplicável em casos de hipoxemia persistente, onde a saturação de oxigênio está abaixo do alvo recomendado, sugerindo inadequada oxigenação dos tecidos. Incorreto - A capnografia alvo é de 35-45 mmHg. Neste caso, como o paCO2 inicial é 32 mmHg, a tendência mais lógica seria reduzir a frequência respiratória para aumentar o paCO2, caso necessário. Ajustar a frequência respiratória para abaixar o paCO2 seria pertinente em casos de hipoventilação, quando o paCO2 está acima do alvo, indicando ventilação alveolar inadequada. Incorreto - Usar norepinefrina visando aumentar a pressão arterial para, no mínimo, 100 mmHg e/ou pressão arterial média >65 mmHg. A PAS alvo é de 90 e a PAM alvo é de 65 mmHg. A pressão arterial sistólica (PAS) de 95 mmHg e a pressão arterial média (PAM) de 67 mmHg já estão dentro de limites aceitáveis para garantir perfusão adequada, especialmente quando não há sinais de instabilidade. Norepinefrina seria apropriada em cenários de hipotensão persistente onde a PAM é consistentemente abaixo de 65 mmHg, indicando insuficiente perfusão dos órgãos vitais apesar das intervenções iniciais. Referência: American Heart Association. SAVC: Suporte avançado de vida cardiovascular: manual do profissional. Texas, USA: Orora Visual, 2021. 202 p. ISBN 978-1-61669-919- Feedback: -- 10ª QUESTÃO
O caso acima demonstra uma PCR no ritmo de atividade elétrica sem pulso. Nesses casos, após verificarmos o ritmo, devemos administrar adrenalina 1 mg precocemente de acordo com o guideline da American Heart Association e American College of Cardiology. Alternativa: De acordo com o algoritmo circular da reanimação cardiopulmonar do adulto, a epinefrina 1mg deve ser administrada o mais rápido possível. Correta. A conduta imediata recomendada para um paciente em parada cardiorrespiratória (PCR) com ritmo chocável (como fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) inclui a desfibrilação precoce e a administração de epinefrina após o segundo choque. No entanto, caso o ritmo seja não chocável (atividade elétrica sem pulso ou assistolia), a epinefrina 1mg deve ser administrada o mais rápido possível e repetida a cada 3 a 5 minutos. Como a questão descreve um quadro clínico sugestivo de tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço, causa frequente de parada cardíaca em ritmo não chocável, a epinefrina torna-se essencial para aumentar a perfusão coronariana e cerebral, favorecendo a reversão do quadro. Alternativa: Deve-se assegurar que o oxigênio passe próximo ao tórax do paciente quando formos administrar um choque não sincronizado. Incorreta. O contato do oxigênio com o tórax durante a desfibrilação não é uma recomendação relevante nas diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP). O risco de ignição de gases medicinais durante a desfibrilação é extremamente baixo em condições normais. O foco principal deve ser a administração rápida do choque quando indicado, sem atrasos por preocupações desnecessárias com a posição do oxigênio. Alternativa: Deve-se checar o pulso logo após a administração do choque não sincronizado com desfibrilador bifásico e carga máxima de 200 joules. Incorreta. Após a aplicação do choque com desfibrilador bifásico, o protocolo da RCP recomenda a retomada imediata das compressões torácicas por 2 minutos antes de qualquer nova checagem de pulso ou ritmo. Checar o pulso logo após o choque pode levar a interrupções desnecessárias nas compressões, reduzindo a eficácia da RCP e comprometendo a perfusão cerebral e coronariana. Alternativa: A abordagem da via aérea deve ser retardada no caso acima, pois existe uma grande chance de recuperação precoce da circulação espontânea. Incorreta. A abordagem precoce da via aérea é fundamental na RCP, especialmente em casos de suspeita de TEP maciço, pois permite otimizar a oxigenação e a ventilação, reduzindo a hipoxemia e a acidose. O atraso na intubação pode piorar o prognóstico, especialmente considerando que a hipoxemia grave pode ser um fator desencadeante da parada cardíaca. Além disso, mesmo que ocorra retorno da circulação espontânea. Referência: AMERICAN HEART ASSOCIATION. SAVC: Suporte avançado de vida cardiovascular: manual do profissional. Texas, USA: Orora Visual, 2021. 202 p. ISBN 978-1-61669-919-2. Feedback: --
