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Data Criação 11/09/
Data Revisão 14/04/ Elaborador Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires
Revisor Milena de Paulis
Parecerista Aprovado por Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape
Data Aprovação 14/04/
DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
Diarreia aguda em crianças e adolescentes
INTRODUÇÃO
Diarreia é uma afecção caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento do volume e frequência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, por mais de 3 episódios ao dia. Pela sua duração, pode ser classificada em:
Aguda - diarreia com duração menor que 14 dias. Persistente – diarreia com duração superior a 14 dias
Crônica – diarreia com duração superior 29 dias A disenteria é a diarreia acompanhada da presença de sangue e/ou muco nas fezes.
Epidemiologia
A diarreia aguda é uma das principais causas de mortalidade nos países em desenvolvimento, especialmente em crianças menores de seis meses. A morbimortalidade da diarreia está relacionada à desnutrição e desidratação respectivamente. Por ser uma doença autolimitada e de tratamento relativamente simples, a correta identificação, aporte hídrico necessário e manutenção da dieta são medidas que evitam a morte e a desnutrição.
No mundo, a disseminação do uso da terapia de reidratação oral, o incentivo ao aleitamento materno, melhores práticas de nutrição, adequação do saneamento básico e da higiene e ampliação da cobertura vacinal para sarampo, diminuíram o perfil da morbimortalidade nas últimas décadas, principalmente nos países em desenvolvimento (relatório da OMS, 2002) (Tabela 1).
Tabela 1: Mortalidade por diarreia em < 5 anos de idade no mundo
1979 4,5 milhões /ano 2002 1,6milhões/ano 2004 1,5milhões/ano
No Brasil, o número de mortes de crianças menores de um ano de idade por diarreia diminuiu consideravelmente nos últimos 35 anos, de 32.704/1000 NV em 1980 para 1.761/1000 NV, em 2015
(cerca de 95%). Com esta redução, o problema passou a ser a sétima causa de mortalidade infantil em 2017.
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Classificação
Podemos classificar as diarreias de acordo com a patogênese e etiologia:
A. Patogênese:
- Osmótica: por adesão à mucosa, causa lesão dos enterócitos da superfície, com redução da produção das dissacaridases (lactase) e retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal devido à presença de solutos (açúcares) osmoticamente ativos não absorvidos, que carreiam a água para dentro da alça intestinal e são metabolizados pela via anaeróbica resultando na produção de radicais ácidos (por ex: Rotavírus).
- Secretora: a liberação de enterotoxina bloqueia o transporte ativo de água e eletrólitos do enterócito ocasionando o aumento da sua secreção intestinal, principalmente de ânions cloreto e bicarbonato (por ex: E.coli enterotoxigênica).
- Invasora: a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Nesta situação pode haver também um componente secretor, uma vez que a mucosa invadida produz substancias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal. Pode ocorrer invasão da mucosa causando diarreia com muco, pus e sangue nas fezes (por ex. Salmonella, Shiguella) ou invasão da lâmina própria com disseminação hematogênica e sintomas sistêmicos (por ex: E.coli enteroinvasora, Salmonella).
B. Etiologia:
- Viral: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus, Norwalk vírus Adenovirus entérico sorotipos40 e41, Picornavirus. Atualmente, nos países onde a vacina do rotavírus faz parte do calendário vacinal, o norovirus assume importância como o principal agente causador de diarreia, com vômitos frequentes e intensos. 2. Bacteriana: E. coli , principalmente enteropatogênica clássica (EPEC), Salmonella sp, Shiguella
sp, Yersinia sp, Clostridium difficile, Aeromonas, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni.
- Protozoários: Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium; Cyclospora.
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Tabela 2: Classificação da desidratação Sem Desidratação Alguma desidratação Desidratação Grave
Estado geral Irritada, com sede, consolável
Muito agitada, não dorme, muito sedenta
Deprimida, comatosa, aceita pouco ou nada de líquidos Mucosa oral Seca, lábios vermelhos, língua saburrosa
Muito seca Cianose
Olhos Normais Fundos Muito encovados Lágrimas Presentes Reduzidas Ausentes Fontanela Normal Pouco deprimida Muito deprimida
Pele Elasticidade normal, pele quente e seca
Extremidades frias e elasticidade diminuída
Fria, marmórea, turgor pastoso
Pulsos periféricos Normais Finos e taquicárdicos Muito finos /ausentes Tempo de enchimento capilar
Normal Até 2s > 2s
Débito urinário Normal Diminuído Anúrico Déficit estimado Lactentes: 25-50ml/kg Crianças maiores: 30 ml/kg
Lactentes: 50-100ml/kg Crianças maiores: 60 ml/kg
Lactentes > 100 ml/kg Crianças maiores: 90 ml/kg
Perda de peso Lactentes: 2,5-5% Crianças maiores: 3%
Lactentes: 5-10% Crianças maiores: 6%
Lactentes >10% Crianças maiores: 9%
Cálculo de Déficit de Perdas:
Déficit Fluídico (L) = peso hidratado pré doença (kg) – peso desidratado (kg)
Grau de desidratação (%) = (peso hidratado pré doença – peso desidratado)/ peso hidratado pré doença X 100
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DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento A desidratação é a complicação mais grave e frequente, mas também podem ocorrer distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos, hipoglicemia, choque hipovolêmico e insuficiência renal aguda.
Diagnóstico
O diagnóstico de diarreia e desidratação baseia-se na anamnese e no exame físico.
Testes para pesquisa específica de patógenos como rotavírus, protozoários ou coprocultura não são recomendados de rotina (RECOMENDAÇÃO C), exceto em casos especiais com evolução grave, comprometimento do estado geral, necessidade de internação, imunodeprimidos ou em surtos em berçários e creches.
Marcadores fecais como a calprotectina e lactoferrina não devem ser utilizados para diferenciar entre etiologia viral e bacteriana.
A dosagem de bicarbonato e eletrólitos (sódio e potássio) está indicada nas crianças com desidratação grave ou com suspeita de alteração eletrolítica.
A realização de glicemia capilar está indicada para os casos onde houver suspeita de hipoglicemia.
Diagnóstico Diferencial
Várias doenças podem ter a apresentação inical sugestiva de gastoenterite aguda. É o que ocorre, por exemplo, na apendicite, quando crianças menores de cinco anos de idade podem não apresentar febre nas primeiras 24 horas da doença e apresentar diarreia como primeiro sintoma, retardando a suspeição diagnóstica e o tratamento adequado, favorecendo a evolução de complicações, principalmente perfuração e sepse.
Outra patologia frequente no pronto atendimento é a estreptococcia que, eventualmente, pode ter como apresentação inicial febre associada a sintomas gastrointestinais.
Os principais diagnósticos diferenciais da diarreia estão listados no Algoritmo 1.
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DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Tratamento
O manejo terapêutico tem por objetivo evitar a desidratação e o choque hipovolêmico, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos e de glicose
Reposição volêmica :
Podemos dividir a reposição volêmica de acordo com o grau de desidratação:
Sem desidratação (perda < 5% do peso ou < 50 ml/kg):
Oferecer soluções de reidratação oral (SRO) conforme mostra as tabelas 3 e 4. Outros líquidos também podem ser orientados para reposição das perdas como: água, água de côco, chá e suco natural sem adição de açúcar. Os refrigerantes não devem ser recomendados.
A oferta de líquidos varia de acordo com a idade:
- menores de 1 ano: oferecer 50 a 100mL de líquidos a cada perda
- crianças entre 1 a 10 anos: oferecer 100 a 200mL de líquidos
- maiores de 10 anos oferecer a quantidade que aceitar
Nas crianças com dificuldade de ingesta de líquidos via oral (VO), seja por vômitos ou recusa da aceitação VO, considerar hidratação endovenosa para prevenção da desidratação até o controle dos vômitos e adequação da ingesta via oral.
Tabela 3: Soluções prontas para Reidratação oral Pedialyte 90® Pedialyte 45® Pedialyte 60® Na – 90 mEq/L Na – 45 mEq/L Na – 60 mEq/L Cl – 80 mEq/L Cl – 35 mEq/L Cl – 50 mEq/L K – 20 mEq/l K – 20 mEq/L K – 20 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Glicose – 111 mMol/L Glicose – 126 mMol/L Glicose – 60 mMol/L Zn – 6 mg/100 ml
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Tabela 4: Pó para preparo de Soluções de Reidratação oral Rehidrat 90® Reidramax® Rehidrat 50 ® Na – 90 mEq/L Na – 90 mEq/L Na – 50 mEq/L Cl – 80 mEq/L Cl – 80 mEq/L Cl – 50 mEq/L K – 20 mEq/l K – 20 mEq/L K – 20 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Citrato – 20 mEq/L Glicose – 111 mMol/L Glicose – 111 mMol/L Glicose - 134 mMol/L
Desidratação leve a moderada (perda entre 5 a 10% ou entre 50 a 100 ml/kg):
A terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento de escolha para iniciar a oferta de líquidos e deve ser feita com a administração da SRO no volume de 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas até a recuperação dos sinais de hidratação. A cada 2 horas avaliar o índice de retenção, que deve ser igual ou superior a 20%, para indicar a continuidade e o sucesso da TRO.
Cálculo de índice de retenção (%) = (Peso atual – Peso inicial) x 100 / volume ingerido de SRO
As soluções utilizadas devem ser hipoosmolares, com quantidade de sódio entre 50 e 60 mEql/L.
A composição dos sais de reidratação da OMS foram reformulados em 2002 para diminuir a
osmolaridade da solução (245 mOsm/L), com 75mEq/L de sódio, 65mEq/L de cloreto, 20mEq/L de potássio, 10mEq/L de citrato e 75mMol/L de glicose. Entretanto, no nosso sistema de saúde, ainda
dispomos da composição de maior osmolaridade (311 mOsm/L), com 90mEq/L de sódio, 80mEq/L de cloreto, 20mEq/L de potássio, 10mEq/L de citrato e 111 mMol/L de glicose. Nestes casos, para
diminuir o risco da hipernatremia e os efeitos da maior osmolaridade, pode-se acrescentar água na proporção de uma parte de água para cada duas partes da solução, principalmente, para as crianças
menores de 6 meses que estão em aleitamento misto ou que já sofreram desmame. Para as crianças que estiverem em aleitamento materno exclusivo, este não deve ser suspenso.
Na impossibilidade de realizar TRO, considerar a hidratação por via nasogástrica à hidratação endovenosa (EV). Deve ser infundido de 30 a 50 ml/kg de SRO em 3 a 6 horas. Constituem contra indicações para hidratação via nasogástrica:
Íleo paralítico com distensão abdominal
Alteração hemodinâmica
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DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Necessidades eletrólitos e glicose a cada 100 kcal Na-13-15 mEq K- 2,5 mEq Glicose 4- 8g
Distúrbios ácido básicos e hidroeletrolíticos
Não raramente, a desidratação grave vem acompanhada de distúrbios ácido básicos (acidose
metabólica) e hidroeletrolíticos (sódio e potássio). A correção destes distúrbios deve ser criteriosa para não acarretar riscos maiores relacionados à sua correção intempestiva.
Acidose metabólica
A acidose metabólica não deve ser corrigida de rotina. A hidratação endovenosa é suficiente
para restabelecer a perfusão tecidual, aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos e diminuir o
metabolismo anaeróbio e melhorar a acidose. A sua correção está indicada quando o pH for menor que 7,1 através da administração de 0,5 a 1 mEq/Kg de bicarbonato de sódio, cuidando para manter
uma adequada ventilação.
Hipernatremia (Na > 150mEql/L)
Ocorre entre 1 a 4% dos casos. Crianças menores de 6 meses de idade podem apresentar pele com turgor pastoso, sintomas neurológicos, convulsões, coma, hiperreflexia e sonolência. Muitas vezes, o grau de desidratação pode ser subestimado pela falta dos sinais típicos de desidratação. Nestes casos, indicar a infusão mais lenta da solução isotônica na velocidade de 10 ml/kg em 20 minutos, cuidando para que a queda do sódio seja de 0,5 mEq/L/hora.
Hiponatremia (Na < 130 mEq/L)
A hiponatremia deverá ser corrigida somente se causar sintomas graves como convulsões, coma ou letargia. Nesses casos administrar NaCl a 3% na velocidade de 1 a 2 ml/Kg/hora em 2 a 3 horas, podendo chegar até 4 a 5 ml/Kg/hora. Cada 1 ml/kg da solução hipertônica a 3% eleva o sódio sérico em 1 mEq/L.
Hipercalemia (K > 5,5 mEq/L)
Na diarreia, geralmente o potássio sérico pode estar aumentado, mas o corporal total baixo. Desta forma, na desidratação grave, a hipercalemia pode refletir insuficiência renal aguda ou como resultado da acidose metabólica pela desidratação.
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DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Para níveis séricos de potássio acima de 6,5 mEq/L realizar ECG e, se alterado, administrar bicarbonato de sódio 1 a 2 mEq/Kg em 30 minutos e gluconato de cálcio a 10% (para estabilizar a membrana cardíaca) na dose 1 ml/kg, sempre com monitorização contínua do ECG.
Hipocalemia (K <3,5 mEq/L)
Para as hipocalemias graves (K <2,5 mEq/L) sintomáticas com alteração do ECG e sintomas de fraqueza muscular, está indicada a correção de potássio na velocidade de 0,5 mEq/Kg/hora, em uma concentração não superior a 40 mEq/L.
Alimentação
O aleitamento materno deve ser mantido durante a TRO, e as crianças em aleitamento artificial não necessitam de troca de fórmulas lácteas durante o quadro da diarreia
(RECOMENDAÇÃO B).
A nutrição baseia-se em oferecer suporte calórico, utilizando alimentos com fácil
digestibilidade e absorção, aumentando o número de refeições diárias para compensar as perdas.
Não há qualquer restrição alimentar às gorduras. A dieta deve ser iniciada o mais precoce possível após melhora da desidratação (RECOMENDAÇÃO A).
Dietas restritivas (BRAT- banana, arroz, maçã e torradas) podem ser oferecidas somente como parte complementar da dieta habitual da criança (RECOMENDAÇÃO C), pois as dietas
regulares se mostram mais efetivas na redução da duração da diarreia (RECOMENDAÇÃO A).
A maioria dos pacientes com diarreia não desenvolve intolerância a lactose, e sua restrição só
é recomendada em pacientes com intolerância persistente e documentada (RECOMENDAÇÃO B) e nas crianças que forem internadas.
Em pacientes com vômitos, a dieta e o soro oral devem ser oferecidos frequentemente em pequenas quantidades (RECOMENDAÇÃO A).
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DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento O antibiótico deve ser recomendado quando houver suspeita clínica ou confirmação diagnóstica através da coprocultura positiva. O antibiótico diminui o tempo da doença, da febre e da excreção da bactéria, o que diminui a sua infectividade.
A azitromicina é o antibiótico de escolha para o início do tratamento devido ao aumento da resistência bacteriana à ampicilina e à associação do sulfametoxazol/ trimetropin. No entanto, se houver comprovação da sensibilidade da bactéria a estes antibióticos, eles continuam sendo a droga de escolha.
A OMS recomenda o tratamento com ciprofloxacino ou ceftriaxone.
Salmonella
O antibiótico não deve ser indicado para crianças saudáveis com diarreia por Salmonella, pois não se mostrou eficiente em reduzir os sintomas e prevenir as complicações, além de estar associado com o prolongamento da excreção fecal da bactéria.
Os antibióticos estão indicados para as crianças de alto risco como: RN, menores de 3 meses de idade e nas crianças com doença de base (imunodeficiência, asplenia anatômica ou funcional, terapia imunossupressora, doença inflamatória intestinal ou acloridria). A sua administração reduz o risco de bacteremia e de infecção extraintestinal.
Campylobacter jejunii
O antibiótico diminui os sintomas, principalmente, quando iniciado nos primeiros três dias da doença. Deve ser recomendado para crianças institucionalizadas ou que frequentam creche com sintomas de disenteria. O objetivo é reduzir o risco da transmissão.
A droga inicial a ser administrada é a azitormina, porém, a escolha do antibiótico deve estar baseada no padrão de resistência antimicrobiana local.
Escherichia coli
O antibiótico deve ser recomendado para a E. coli enterotoxigênica (ETEC). Não deve ser administrado de rotina para a E.coli enterohemorrágica (produtora de Shiga toxina – STEC) pelo risco, apesar de controverso, de precipitar a síndorme hemolítica urêmica.
Clostridium difficile
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DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento É agente da diarreia induzida por antibiótico ou de diarreia em crianças imunocomprometidas ou com doença inflamatória intestinal. As cepas hipervirulentas podem causar sintomas graves e devem ser tratadas com metronidazol (30 mg/kg/dia). Para cepas resistentes, administrar vancomicina via oral. No casos leves de diarreia induzida por antibiótico, a suspensão deste é suficiente para o tratamento.
Vibrio cholerae
O antibiótico deve ser indicado para reduzir a excreção do Vibrio cholerae e diminuir a duração da diarreia.
Parasitas
Não há necessidade de tratamento nas crianças assintomáticas e saudáveis. Nos casos de giardíase com sintomas graves, o tratamento pode ser considerado com metronidazol, albendazol, nitazoxanide ou tinidazol. Para infecções por Cryptosporidium, o tratamento está indicado para as crianças imunodeprimidas com nitazoxanide. A colite decorrente da amebíase deve ser tratada com metronidazol.
A tabela 6 indica o esquema antimicrobiano indicado para a diarreia de acordo com o agente etiológico.
Tabela 6 - Antibioticoterapia na Diarreia Aguda Agente Indicação de tratamento Antibiótico de escolha Antibiótico alternativo Vibrio cholerae Caso confirmado ou suspeito por epidemiologia de viagem recente
Azitromicina VO 10 mg/kg/dia por 3 dias ou 20 mg/kg dose única
Doxiciclina (>8anos) ou Ciprofloxacina (>17 anos) ou SMZ +TMP: 8 mg/kg/dia de TMP - 3 dias quando suscetível Shiguella spp Caso suspeito ou confirmado
Azitromicina VO 12 mg/kg no dia 1, seguido por 6 mg/kg/dia por 4 dias Ceftriaxone parenteral (IM ou EV) 50 mg/kg/dia por 2 a 5 dias
Se sucetibilidade conhecida SMT +TMP: 8mg/kg/dia de TMP em 2 doses – 5 dias ou Ampicilina100 mg/kg/dia ou Ácido nalidíxico 55 mg/kg/dia Ciprofloxacina: 15mg/kg em 2 doses - 3 dias Salmonella spp (não tifoide)
Para ciranças de alto risco para diminuir bacteremia e infecção extraintestinal
Ceftriaxone 50 – 100 mg/kg/dia Azitromicina 10 mg/kg/dia Ciprofloxacina 20 - 30 mg/kg/dia SMT +TMP: 8mg/kg/dia de TMP Campylobacter Disenteria. Mais eficaz se iniciado nos primeiros 3 dias
Azitromicina 10 mg/kg/dia por 3 dias ou dose única 30 mg/kg/dia
Doxiciclina (>8anos) ou Ciprofloxacina (>17 anos) (quando sucetível) Clostridium difficile Casos moderados a graves Metronidazol 30 mg/kg/dia, em 2 Vancomicina 40mg/kg/dia VO
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DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento 1 Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR). Um ou mais ECRs controlados, de tamanho adequado e com intervalo de confiança estreito.
2 Revisão sistemática de estudos de coorte. Estudo de coorte de boa qualidade. ECR de baixa qualidade (pequeno, com seguimento < 80%).
3 Revisão sistemática de estudos caso-controle. Estudos caso-controle. 4 Série de casos. Estudos de coorte de baixa qualidade. Estudos de caso-controle de baixa qualidade.
5 Baseado na opinião de especialistas, ou em pesquisas experimentais, ou na fisiologia.
Força da recomendação A Consiste em estudos de nível de evidência 1. Há boas evidências para apoiar a recomendação. B Consiste em estudos de nível de evidência 2 ou 3 ou extrapolado de estudos de nível de evidência 1 realizados com populações diferentes do estudo. Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação. C Consiste em de nível de evidência 4 ou extrapolados de estudos de nível de evidência 2 ou 3 realizados com populações diferentes do estudo. As evidências são insuficientes, contra ou a favor. D Correspondente ao nível de evidência 5. Há evidências para descartar a recomendação.
Adaptado de: oxford centre for evidence - based medicine - levels of evidence (march 2009) http://www.cebm.net/index.aspx?o=
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ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autora : Milena De Paulis e Anna Julia Sapienza
Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo Juan Troster, Adalberto Stape, Ana Claudia Brandão, Debora A Kalman, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Marcelo L Abranczk, Tania M Russo Zamataro, Denise Katz, Maraci Rodrigues.
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Status Aprovado Código Legado Código do Documento DI.ASS.25.
Versão 3
Data Criação 11/09/
Data Revisão 14/04/ Elaborador Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires
Revisor Milena de Paulis
Parecerista Aprovado por Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape
Data Aprovação 14/04/
DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
RESUMO
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
Eduardo Juan Troster (17/09/2013 01:42:50 PM) - A diarreia aguda é uma doença autolimitada e de tratamento relativamente simples. A correta identificação, aporte hídrico necessário e manutenção da dieta são as medidas que evitam a morte e desnutrição.
EDUARDO JUAN TROSTER (14/11/2014 10:01:50 AM) - DIRETRIZ REFORMAOBJETIVO
A quem se aplica a diretriz
APLICABILIDADE
A quem se destina a diretriz
INTRODUÇÃO
Os subtítulos estão livres: descrever definições; diagnóstico; incidência; tratamento.
Breve descrição do contexto.
Diretoria PRATICA MEDICA
Espécie ASSISTENCIAL
Especialidade MEDICO
Status Aprovado Código Legado Código do Documento DI.ASS.25.
Versão 3
Data Criação 11/09/
Data Revisão 14/04/ Elaborador Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires
Revisor Milena de Paulis
Parecerista Aprovado por Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape
Data Aprovação 14/04/
DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
DIRETRIZ
Descrição da diretriz
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
00
Milena de Paulis (12/04/2018 05:25:31 PM) - Diretriz atualizada pelos guidelines ESPIGHAN e SBP
