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PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR MENINGITES
PROTOCOLO SOBRE MENINGITES
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (CID10)
G.00.9 – Meningite bacteriana A87.9 – Meningite viral A87.2 + G02.0 – Meningite linfocítica G00.0 – Meningite gripal G03.0 – Meningite asséptica G03.9 – Meningite não específica A39 – Meningoccemia com meningite (A39) A39.0 + G01– Meningite meningocócica A39.2 – Meningoccemia aguda A17.0 + G01 – Meningite tuberculosa
DIAGNÓSTICOS ASSOCIADOS
E86 – Desidratação R57.9 – Choque G06.0 – Abscesso intra-craniano, cerebral ou cerebelar G06.1 – Abscesso de medula espinal G06.2 – Abscesso epidural, extradural, subdural, meníngeo ou subaracnoideo
INTRODUÇÃO
Conceito : Meningites são processos agudos que comprometem as leptomeninges (pia-aracnóide), ocasionando reação inflamatória do espaço subaracnóide e das membranas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal, sendo esta reação detectada no líquido céfalo-raquidiano (LCR). Os principais agentes das meningites são bactérias e vírus.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
1 - Febre (temperatura axilar maior ou igual a 37,8ºC) 2 - Cefaléia e vômitos, acompanhado por sinais meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudsinsky, raramente observados em recém-nascidos e lactentes jovens) 3 - Toxemia 4 - Sinais neurológicos localizatórios, alteração do sensório 5 - Sinais de sepse* ou infecção de aspecto grave de evolução aguda, sub-aguda ou crônica (meningotuberculose) 6 - LCR compatível com a suspeita diagnóstica ***** na presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas é fundamental suspeitar de meningoccemia e iniciar prontamente investigação diagnóstica e tratamento.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1 - Encefalites: quadro infeccioso com importante alteração do sensório 2 - Intoxicações medicamentosas: intoxicações por algumas medicações, especialmente sedativos e anti-convulsivantes podem mimetizar quadro de meningite 3 - Abcesso cerebral: geralmente complicação de quadro respiratório (sinusopatia ou otite média aguda) ou secundário a bacteremia. 4 - Convulsão febril: crise convulsiva, geralmente tônico-clônica generalizada, que ocorre em crianças de seis meses a seis anos de idade decorrente da elevação da temperatura. 5 - Alterações metabólicas, como hipernatremia/ uremia/ cetoacidose diabética 6 - Meningismo: pode ocorrer em presença de febre, oma ou pneumonia de ápice 7 - Tétano
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR MENINGITES
ANAMNESE
Identificação: o Faixa etária (meningites bacterianas apresentam maior morbidade e mortalidade em neonatos) o Procedência (importante em meningites por agentes específicos) História: o Tempo de duração da doença o Sintomas acompanhantes: variações da temperatura corpórea (em RNs pode ocorrer com hipotermia), anorexia, adinamia, vômitos, cefaléia (ou irritabilidade), sonolência, crises convulsivas o Contato recente com pessoas com quadro clínico semelhante o Presença de doença de base o Utilização prévia de antimicrobianos: alguns antibióticos podem atravessar a membrana liquórica dificultando a interpretação do LCR
EXAME FÍSICO
- Estado geral: presença ou não de toxemia
- Estado de hidratação: hidratado / desidratado leve / desidratado moderado / choque
- Presença de sinais meníngeos: rigidez de nuca, sinais de Kernig e/ou Brudsinsky ou abaulamento de fontanela
- Presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas (retirar toda a roupa da criança ao exame)
- Sinais de choque: freqüência cardíaca, perfusão periférica*, pulsos, pressão arterial sistêmica (com manguito adequado para o tamanho do paciente), diurese
- Sinais de insuficiência cardíaca: freqüência cardíaca, freqüência respiratória, hepatomegalia, estertores pulmonares
- Nível de consciência: ativo ou alerta / sonolento / torporoso / comatoso - utilizar escala de Glasgow (ver anexo)
- Pupilas (tamanho e fotorreatividadade)
- (^) Sinais neurológicos localizatórios (* O examinador comprime a mão do paciente por 15 segundos e, depois, verifica o tempo para o retorno da circulação)
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
Exame diagnóstico Indicação^ Freqüência
• LCR
o Quimiocitológico: citologia, proteína e glicose o Látex para pneumococo, meningococos (A, B e C) e H. influenzae B o Bacterioscopia o Cultura com antibiograma
- (^) Suspeita diagnóstica • (^) Início, antes de iniciar antibioticoterapia.
- Se quadro clínico evolutivo for desfavorável e quadro laboratorial não permite diagnóstico etiológico (viral ou bacteriano), na ausência de antibioticoterapia, repetir após 12 a 24 hs.
- Não repetir se evolução clínica for favorável.
- Se < 2 meses, fazer controle com 48 a 72 horas e por ocasião da alta.
- Hemograma •^ Suspeita de doença bacteriana^ •^ Início e repetir se necessário
- Hemocultura •^ Suspeita de doença bacteriana e na presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas
- Antes de iniciar antibioticoterapia
- Cultura de lesão pele • Presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas
- Antes de iniciar antibioticoterapia
- VHS e/ou PCR • Suspeita de quadro infeccioso grave • Se necessário
- Glicemia e proteinas séricas • Suspeita diagnóstica – para comparar com resultados do LCR
- Antes da coleta de LCR
- Gasometria arterial •^ Suspeita de distúrbios ácido-básicos
- Suspeita de comprometimento pulmonar
- Se necessário
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- Meningite Tuberculose^ •^ Internação (ver protocolo sobre tuberculose)
- Prednisona 1-2 mg/kg/dia, 1 mês
- Rifampicina – 20 mg/kg/dia, 9 meses (máximo 600 mg/dia)
- Isoniazida – 20 mg/kg/dia, 9 meses (máximo 400 mg/dia)
- Pirazinamida – 35 mg/kg/dia, 2 meses (máximo 2g/dia)
- Derivação ventricular: na dependência do grau de hidrocefalia
Serviços e instalações Indicação / nº estimado de dias
- Observação do Pronto Socorro • Viral, até hidratar, por até 12 horas;
se não establizar, internar em enfermaria.
- Isolamento respiratório para gotículas* • Meningite bacteriana indeterminada ou
meningocócica, até 24 horas de antibioticoterapia.
- Enfermaria • Paciente estável, com sintomas, previsto 7 a 10 dias
- UTI • Instabilidade hemodinâmica, neurológica ou
desconforto respiratório
* Isolamento respiratório para gotículas > 5u:
1. Quarto privativo ou coorte de pacientes com o mesmo agente etiológico. Distância mínima entre dois
pacientes > 1 metro. A porta pode permanecer aberta.
2. Máscara se houver aproximação ao paciente, numa distancia < um metro. São recomendadas para todas
as vezes que os profissionais, visitantes e acompanhantes entrarem no quarto.
3. Transporte dos pacientes deve ser limitado ao mínimo indispensável. Quando for necessário, o paciente
deve usar máscara.
Avaliações específicas Profissional / freqüência
- Aceitação alimentar, náuseas, vômitos, fezes (nº,
aspecto e volume), peso, FC, FR, PAS, diurese,
perfusão periférica*
- Presença de petéquias e sufusões hemorrágicas
- Nível de consciência
a cada 15 a 30 minutos nas primeiras 6 hs e depois a
cada 12 a 24 hs
- Médico e enfermagem: a toda reavaliação clínica
- Médico e enfermagem: a toda reavaliação clínica
- Avaliação neurológica
- Perímetro cefálico, se < 2 anos
- Médicos:
Inicial e repetir se necessário, mínimo a cada 24 hs.
Atividades físicas Indicações / restrições / dependência
- Autolimitada Não se aplica
Apoio nutricional Indicação / freqüência / duração
- Pausa alimentar até controlar vômitos
- Dieta geral para idade
Não se aplica
Notificações / a quem Quando / como
Epidemiológica
através do SCHI.
- Paciente externo: Anotar na FO e encaminhá-la separadamente ao SAME, que
comunicará o SCIH.
- Paciente internado: comunicar o SCHI.
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Profilaxia dos
comunicantes*
Indicação / freqüência / duração
- H. influenzae B: Indicação:
- contactos domiciliares presença de crianças menores de 4 anos indicam-se para todos comunicantes domiciliares;
- creche e pré-escolas presença de 2 ou mais casos e que existam comunicantes menores de 4 anos. Droga: Rifampicina: (droga de escolha): adultos – 600 mg/dia, VO, 1x/dia, por 4 dias crianças – 20 mg/kg, VO, 1x/dia, por 4 dias < 1 mês – 10 mg/kg, VO, 1x/dia, por 4 dias
- Meningococo: Indicação: Todos comunicantes íntimos de um caso, expostos de 7 a 10 dias do inicio dos sintomas Deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 24 horas.
- Contactos domiciliares
- Quartéis e orfanatos mesmo quarto
- Creche e pré-escola mesma sala, mesmo período e merendeiras
- Pessoas expostas diretamente às secreções de orofaringe através de beijos e outros.
- Profissionais de saúde rotineiramente não se recomenda profilaxia, a não ser que não tenham tomado precauções respiratórias no atendimento, na intubação traqueal, na aspiração de secreções ou que tenham realizado respiração boca-a-boca. Droga: Rifampicina (droga de escolha) adultos – 600 mg, VO, 12/12 horas, por 2 dias crianças – 20 mg/kg/dose, VO, 12/12 horas, por 2 dias < 1 mês – 10 mg/kg/dia, VO, 12/12 horas, por 2 dias
- Drogas alternativas Tanto para^ H. influenzae^ B, como para Meningococo:
- Ceftriaxone: adultos – 250 mg dose única / crianças < 12 anos – 125 mg dose única
- Ciprofloxacino – 500 mg dose única
*** OBSERVAÇÃO:** Cabe à vigilância sanitária estabelecer e providenciar a profilaxia dos comunicantes, exceção feita ao acompanhante hospitalar, que será medicado profilaticamente no Hospital.
ACOMPANHAMENTO CONJUNTO / INTERCONSULTAS
- Neuropediatra Convulsões de difícil controle, evolução atípica.
- Neurocirurgião Empiema / coleção sub-dural.
- Fonoaudiologista Se, na investigação ativa, for observada dificuldade auditiva.
- Oftalmologista Se, na investigação ativa, for observada dificuldade visual.
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ALTA HOSPITALAR
ADMISSÃO ALTA
- Meningite bacteriana
- Meningite viral com recusa alimentar
- Desidratação
- Alteração neurológica
- Estado clínico melhorando e estável
- Ausência de vômitos e com aceitação alimentar
- Estabilidade do estado de hidratação
- Estabilização do quadro neurológico
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ANEXOS
Escala de Coma de Glasgow.
Resposta Verbal Resposta Motora Pontos Abertura Ocular > 24 meses^ < 24 meses^ > 24 meses^ < 24 meses 6 responde prontamente a uma ordem verbal
movimentos espontâneos
5 compreensível, boa orientação
balbucia, fixa o olhar, acompanha com olhar, reconhece e sorri
localiza o estímulo táctil ou doloroso
retira o segmento ao estímulo táctil e doloroso 4 espontânea confusa, desorientada
choro irritado, olhar fixo, acompanha inconstantemente, reconhecimento incerto, não sorri
movimentosdesordenados, sem relação com o estímulo doloroso
3 após ordem verbal
inadequada (salada de palavras)
choro à dor, acorda momentaneamente, recusa alimentar
flexão das 4 extremidades a um esímulo doloroso (decorticação) 2 após estímulo doloroso
incompreensível gemido à dor, agitação motora, inconsciente
extensão das 4 extremidades a um estímulo doloroso (descerebração) 1 ausente ausente coma profundo, sem contato com o ambiente
ausente (paralisia flácida)
Características do LCR nas infecções do SNC
Condição Pressão (mmHg)
Aspecto Células (por mm^3 )
Proteína (mg/dL)
Glicose (mg/dL)
Outras
Normal < 160 Límpido 0 a 5 MN < 3 m = 1 a 3 PMN RNs < 30 MN Hem = 20 a 50
Lombar = 15 a 35 Ventricular = 5 a 15 RNPT = até 170 < 7 d = até 150 < 6 m = até 65
50 a 80 (2/3 da glicemia)
DHL = 2 a 27U/L
Acidente de punção
Normal ou baixo
Sanguíneo ou xantocrômico
Aum. 1 leuc/700 hem Hem não crenadas
Aum 1 mg/800 hem Normal Tente a clarear em 5 a 10 min M. bacteriana 200 a
750
Opalescent ou purulento
Tende ao milhar Predom. PMN
Tende a centenas Dim tende a 0
DHL > 28 U/L
M. bacteriana inicial ou parcial
Pouco aum Opacelesce Pouco aum Predom. PMN
Aum Nl ou dim DHL > 28 U/L
M. tuberculosa 150 a
750
Opalescente com fibrina
250 a 500 Predom. PMN no início Depois predom. MN
45 a 500 tende a aum
Dim tende a 0
Pesquisar AIDS
M. fúngica Aum Límpido a opalescente
10 a 500 No início predom. PMN Depois predom. MN
Aum Dim
M. viral Normal ou pouco aum
Límpido (se células < 300)
< 100 PMN no início Depois MN
20 a 125 Normal ou pouco dim
DHL < 28 U/L
Neurosífilis Normal até 400
Límpido (se proteína <
10 a 100 Pred. MN
25 a 150 tende a aum
Normal Sororlogia no LCR
Encefalomielite parainfecciosa
80 a 450 Límpido < 50 Predom. MN
15 a 75 Normal IgG aum
Polineurite Normal ou pouco aum
Normal ou pouco xantocrômico
Normal ou pouco aum No início normal Tende a aum até > 1500
Normal IgG aum
Abscesso cerebral Normal ou pouco aum
Límpido 5 a 500 c/ > 80% PMN Pouco aum Normal ou pouco dim
Indicado RNM
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ABREVIATURAS USADAS E EXPLICACÓES NECESSÁRIAS
Aum = aumento Dim = diminuição Hem = hemácias LCR = líquido céfalo-raquidiano = líquor MN = células mononucleares (predomínio de linfócitos) PMN = células polimorfonucleares (predomínio de neutrófilos) RN = recém-nascido RNPT = Recém-nascido pré-termo SNC = sistema nervoso central
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CVE – Manual de Vigilância Epidemiológica: Doença Meningocócica – Normas e Instruções; 1995.
Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória.-. Meningite Meningocócica; junho 2001.
FarhatCK: .Meningites Bacterianas. In: Farhat CK, Carvalho ES, Carvalho LHFR, Succi RCM (Eds): Infectologia Pediátrica. Ed Atheneu, 1999: 89-104.
Gilbert DN, Moellering Jr RC, Sande MA: The Sanfort - Guia para Terapia Antimicrobiana, 20ª ed. Ed.Publ.Cient, 1999: 4-6..
Hidalgo NTR, Barbosa HÁ, Silva CR, Gonçalves MI: Meningites: Manual de Instruções. CVE, revisão janeiro de
Kirsch EA, Barton PR, Kitchen L et al: Pathophysiology, treatment and outcome of meningoccemia: a review and recent experience. Ped Infect Dis J, 15: 967-79; 1996.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM et al: Dexamethasone as Adjunctive Therapy in Bacterial Meningitis. JAMA, 278: 925-31, 1997.
Moe PG, Seay AR: Neurologic and Muscular Disorders. In: Hay WW, Hyward AR, Levin MJ and Sondheimer JM (eds): Curent Pediatric Diagnosis and Treatment, 15th ed, McGraw-Hill, 2001: 634.
RESPONSÁVEIS POR ESTE PROTOCOLO
Mário Roberto Hirschheimer
Sonia Regina Testa Silva Ramos
Vanderlei Wilson Szalter
