SECRETARIA DE SAÚDE DE CAMPOS
Centro de Referência e Tratamento de Lesões Cutâneas e Pé Diabético
CONSULTA DE ENFERMAGEM
I - DADOS PESSOAIS:
Nome: _____________________________________________________________ Prontuário: Nº___________________
Data de Nascimento: ______/_______/_______ Profissão: __________________________________________________
Raça:________________________________ Escolaridade: _________________________________________________
II – ANTECEDENTES PESSOAIS:
? Hipertensão ? Diabetes Mellitus ?Tabagismo ? Cardiopatias ? Nefropatias
? DPOC ? Obesidade ? Sedentarismo ? Etilismo ? Dislipidemias ? Neuropatias ? Outras
III – ANTECEDENTES FAMILIARES:
? Hipertensão ? Diabetes Mellitus ?Tabagismo ? Cardiopatias ? Nefropatias
? DPOC ? Obesidade ? Sedentarismo ? Etilismo ? Dislipidemias ? Neuropatias ? Outras
IV – EXAME FÍSICO:
Circunferência: MID: Panturrilha _________cm Tornozelo _________ cm
MIE: Panturrilha _________cm Tornozelo _________ cm
Dados vitais
P. A. _______________mm/Hg
Pulso: Pedioso ? D ? E Tibial Posterior ? D ? E Poplíteo ? D ? E
ITB= Pressão sistólica do tornozelo = ___________________________________________________________________
Pressão sistólica do braço
Exame local
Edema de MMII ? ausente ? +1/+4 ? +2/+4 ? +3/+4 ?+4/+4
? Hiperpigmentação ? Sensibilidade da extremidade ? Mobilidade comprometida
? Lipodermatoesclerose ? Ausência de pêlos ? Cianose ? Fissuras ? Área de pressão
? Linfedema ? Hiperceratose ? Varizes ? Rachaduras ? Dermatite ? Hipotermia ? Calos
? Pele ressecada ? Deformidades ? Outros: especificar____________________________________
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CAMPOS-RJ
Centro de Referência e Tratamento
em Lesões Cutâneas e Pé Diabético
