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Protocolo de avaliação diagnóstica multidisciplinar da equipe de transtornos globais do desenvolvimento.
Universidade Presbiteriana Mackenzie CCBS – Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA MULTIDISCIPLINAR DA
EQUIPE DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
VINCULADO À PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DO
DESENVOLVIMENTO DA UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE.
PROTOCOL OF MULTIDISCIPLINARY DIAGNOSTIC EVALUATION OF
PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER TEAM LINKED TO
DEVELOPMENTAL DISORDERS PROGRA OF MACKENZIE PRESBYTERIAN
UNIVERSITY.
Renata de Lima Velloso
Alessandra Aronovich Vinic
Cintia Perez Duarte
Maria Eloisa Famá Dantino
Decio Brunoni
José Salomão Schwartzman
Universidade Presbiteriana Mackenzie
Sobre os autores
Renata de Lima Velloso Fonoaudióloga, Mestre e Doutoranda em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. relimavelloso@yahoo.com.br
Alessandra Aronovich Vinic Psicóloga pelo Mackenzie. Mestre e Doutoranda em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Cintia Perez Duarte Psicóloga pelo Mackenzie. Mestre e Doutoranda em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Maria Eloisa Famá Dantino Pedagoga pelo Mackenzie. Mestre em Educação pela USP. Doutora em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pela USP. Professora Titular do
RESUMO
O objetivo é descrever os procedimentos realizados na equipe de pesquisa em Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) vinculado à pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, Universidade Presbiteriana Mackenzie. Foi realizada descrição do protocolo de avaliação utilizado no grupo e resultados. São avaliados indivíduos com suspeita de TGD, é realizada: anamnese, avaliação neuropsicológica, fonoaudiológica, cognição social, exame físico e neurológico, rastreamento visual e pesquisas. A equipe emite uma conclusão diagnóstica, baseada nos critérios DSM-IV e CID-10. De junho de 2005 a dezembro de 2010 foram realizadas 126 avaliações: 31 indivíduos com diagnóstico de Transtorno Autista, 18 de Síndrome de Asperger, 14 de Transtorno Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificação, 25 de Transtorno Global do Desenvolvimento, 2 de Síndrome Semântico-Pragmática, 17 não se enquadraram nos TGD e 19 avaliações não foram concluídas. A equipe descrita realiza avaliações multidisciplinares e pesquisas, ressaltando a importância da abrangência de conhecimento nesta área e da possibilidade de intervenção precoce.
Palavras-chave: autismo, avaliação, pesquisa, transtornos globais do desenvolvimento, desenvolvimento.
ABSTRACT
The aim is to describe the procedures performed in the research team at Pervasive Developmental Disorders (PDD) linked to postgraduate Development Disorders, Universidade Presbiteriana Mackenzie. Description was made of the assessment
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Universidade Presbiteriana Mackenzie CCBS – Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, Universidade Presbiteriana Mackenzie
Decio Brunoni Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina, Mestre em Genética pela UNIFESP e Doutor em Ciências Biológicas (Genética) pela UFRJ. Professor Titular do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do desenvolvimento, Universidade Presbiteriana Mackenzie.
José Salomão Schwartzman Médico neurologista infantil. Doutor em Neurologia Clínica pela UNIFESP. Professor Titular do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, Universidade Presbiteriana Mackenzie
Apoio Financeiro : Universidade Presbiteriana Mackenzie
protocol used in the group and results. Individuals are evaluated with suspected PDD, is performed: history, neuropsychological evaluation, speech therapy, social cognition, physical and neurological examination, visual tracking and research. The team sends a diagnostic conclusion based on the DSM-IV and CID-
- From June 2005 to December 2010 were carried out 126 assessments: 31 individuals diagnosed with Autism, 18 Asperger Syndrome, 14 Pervasive Developmental Disorder-not otherwise specified (PDD-NOS), 25 PDD, 2 Semantic-Pragmatic Syndrome, 17 did not fit in PDD and 19 evaluations were not completed. The team described conducts assessments and multidisciplinary research, highlighting the importance of breadth of knowledge in this area and the possibility of early intervention.
Keywords: autism, assessment, research, pervasive developmental disorders, development.
1-INTRODUÇÃO
Na tentativa de identificar e caracterizar os sintomas mais comuns que fazem parte dos Transtornos do Espectro do Autismo (TEA), Wing e Gould (1979) descreveram uma tríade de comprometimentos muito específicos e característicos dos distúrbios: prejuízos severos na interação social, dificuldades severas nas comunicações tanto verbais como não verbais, e ausência de atividades imaginativas, substituídas por comportamentos repetitivos e estereotipados. As manifestações clínicas são bem características nos TEA, variando apenas na gravidade destas apresentações (SCHWARTZMAN, 1995).
Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV (APA, 2002) utiliza o termo Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) para caracterizar esses quadros com prejuízos no desenvolvimento, nas habilidades de interação social, de comunicação e de comportamento, e com presença de interesses e atividades
estereotipados. Os TGD englobam o Transtorno Autista, o Transtorno de Rett, o Transtorno Desintegrativo da Infância, o Transtorno de Asperger e o Transtorno Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificação.
A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10 (OMS, 2000) utiliza o termo Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), que englobam: Autismo Infantil, Autismo Atípico, Síndrome de Rett, Transtornos Desintegrativos da Infância, Transtorno de Hiperatividade Associado a Retardo Mental e Movimentos Estereotipados, Síndrome de Asperger e Outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Não Especificados. Rutter (2005) ressalta a ampliação do diagnóstico de autismo que ocorreu nos últimos 40 anos. Essa mudança ocorreu não pela determinação de características sintomatológicas de um único distúrbio, mas pela introdução da ideia de um espectro, conhecido como Autism Spectrum Disorder
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também compreenda causas ocasionais não genéticas (MUHLE et al., 2004).
Diante de um quadro de heterogeneidade sintomática e grande incidência na população, cada vez mais as pesquisas apontam para recursos diagnósticos que diferenciam as características das crianças do espectro do autismo. Uma compreensão completa do quadro autístico envolve quatro níveis do conhecimento: etiologia, estruturas e processos cerebrais, neuropsicologia, sintomas e comportamento (GADIA et al., 2004).
O desenvolvimento de procedimentos de avaliação mais precisos pode ser dirigido para a avaliação neuropsicológica e estudos de processos biológicos dessas crianças. Assim, novas possibilidades de determinar um marcador preciso para o autismo vêm sendo amplamente discutidas na literatura, tais como a estratégia de usar endofenótipos biológicos ou marcadores biológicos, ou endofenótipos comportamentais, como a história de regressão comportamental, estereotipias ou transtorno da linguagem, a fim de restringir a busca por etiologias subjacentes (GOTTESMAN; GOULD, 2003).
Algumas alterações dos TEA
1. Linguagem
A linguagem sempre representa um aspecto fundamental do quadro clínico, independentemente da abordagem conceitual, da hipótese etiológica e do critério diagnóstico envolvendo o autismo infantil (FERNANDES, 1996). Segundo essa autora, muitos estudos associam as dificuldades de linguagem às causas do autismo infantil, seja como elemento desencadeador ou como aspecto afetado pelas mesmas desordens que o determinam.
A diferenciação desses quadros está na intensidade dos desvios de linguagem, déficits cognitivos e interação social. Lorna Wing (1988) introduziu o termo espectro do autismo, referindo-se a uma entidade única para os quadros de autismo infantil, de baixo ou alto funcionamento, juntamente com a Síndrome de
Asperger. Bishop (1989) complementou esse conceito, sugerindo que os padrões de alterações de linguagem seriam ponto comum entre o autismo infantil, a síndrome de Asperger e a síndrome semântico-pragmática. Uma das considerações fundamentais sobre a linguagem é ser um sistema organizado de forma regular e previsível, possibilitando, com isso, uma lista de regras que descrevem a regularidade do sistema. Existem diferentes níveis nos quais o sistema pode ser dito organizado, cada um lidando com uma unidade de análise distinta. São eles: fonologia, gramática, semântica e a própria prática (BISHOP; MOGFORD, 2002).
A linguagem verbal de crianças com TEA pode apresentar algumas alterações, como a escolha de palavras pouco usuais, inversão pronominal, ecolalia, discurso incoerente, alteração de prosódia, não resposta a questionamentos, o que leva a um distúrbio de comunicação (RAPIN; DUNN, 2003; BOTTING; CONTI-RAMSDEN, 2003). No autismo, a compreensão e a pragmática estão sempre afetadas, sendo que esses sujeitos apresentam também alteração da comunicação não verbal, comportamentos estereotipados e perseverantes, interesses restritos e alteração das capacidades sociais (WILSON et al., 2003).
2. Cognição Social Inicialmente, Lamb e Sherrod (1981) pioneiros no estudo da Cognição Social, pontuaram que esta seria a capacidade que o indivíduo tem de perceber e compreender o outro, interagindo assim de maneira adequada. Em 1991, Fiske e Taylor ampliaram o conceito para a idéia de que para compreender o outro, a pessoa deveria também desenvolver uma autopercepção e a partir desta, interpretar e responder aos sinais sociais. Cognição Social, em termos mais recentes, pode ser definida como o processo neurobiológico que possibilita aos seres humanos, interpretar adequadamente os signos sociais e apresentar uma resposta apropriada a estes estímulos (BUTMAN, 2001). Seu início
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ocorre nos primeiros anos de vida através das relações interpessoais, nas quais a criança estrutura um repertório, compreendendo sinais faciais e emoções do grupo social no qual está inserido (BARON-COHEN, 2002).
O conhecimento e a avaliação da Cognição Social nos TEA tornam-se fundamentais como critério importante para diagnóstico diferencial, na medida em que o comprometimento na interação social é conseqüência de déficits nestas habilidades.
3. Aspectos neuropsicológicos
Os indicadores de que pessoas com TEA apresentam alterações neurobiológicas e que, deste modo, o funcionamento cognitivo e comportamental é afetado, levaram a diversos estudos de avaliação das funções cognitivas que investigaram como se dá este processamento e sua manifestação. Há relatos sobre alterações de inteligência (SIGMAN et al., 1997; COSTA; NUNESMAIA, 1998; HARRIS, 2000; STARR et al., 2001; SCHWARTZMAN, 2003; BOLTE; DZIOBEK; POUSTKA, 2009), linguagem (LORD; PAUL, 1997; TAMANAHA; PERISSINOTO, 1999; HODGE, 2010), funções executivas (ORSATI, 2006; AMES; WHITE, 2010; LEMON et al., 2010), atenção (BURACK et al., 1997; LAMPREIA, 2007; HODGE, 2010), memória (JONES et al., 2010), alterações no processamento sensorial e habilidade de imitação (LAMPREIA, 2007; MOTA, 2008), alterações no padrão de rastreamento visual (ORSATI et al., 2009) e percepção de faces (ORSATI et al., 2009), entre outros.
Levando-se em conta estas alterações encontradas nos TGD e a importância da avaliação destas, o objetivo deste artigo é descrever o protocolo e procedimentos utilizados pela equipe responsável pela avaliação de indivíduos com suspeita de TGD, equipe esta que realiza pesquisas e é vinculada à pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, Brasil.
DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO DE
AVALIAÇÃO
Inicialmente optou-se pela descrição do protocolo de avaliação adotado pela equipe multidisciplinar, que engloba as avaliações médicas, psicológicas e fonoaudiológica. Em seguida foi realizada uma análise do banco de dados de todas as pessoas avaliadas pelo grupo do ano de 2005 até 2010, a fim de descrever o número total de atendimentos realizados, focando-se nas conclusões finais da equipe, em relação aos diagnósticos emitidos. O grupo de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) tem o objetivo de avaliar indivíduos com características compatíveis com os transtornos do espectro do autismo (TEA), realizando juntamente pesquisas científicas na área e orientando as famílias destes indivíduos. Triagem inicial, realizada por profissionais experientes, identifica aqueles indivíduos que apresentam características suficientes para permitir um pré-diagnóstico. Após esta fase inicial são encaminhados para a avaliação multidisciplinar abrangente.
A avaliação consiste em: anamnese, avaliação neuropsicológica, avaliação fonoaudiológica, avaliação da cognição social, exame físico, exame neurológico, avaliação através de equipamento que registra o movimento ocular ( Tobii eye tracking ) e aplicação de protocolos de pesquisas científicas. Ao final de cada avaliação, em reunião multidisciplinar discutem-se aspectos relevantes da avaliação, formulando-se um diagnóstico, baseado também nos critérios diagnósticos dos manuais médicos de diagnóstico DSM-IV (APA, 2002) e CID-10 (OMS, 2000). Em seguida é feito um relatório contendo todas estas informações, com conduta e orientações, que são explicadas em reunião com a família do indivíduo avaliado. Todos os pais/responsáveis pelos indivíduos avaliados recebem este relatório, com todas as informações das avaliações, diagnóstico final e orientações à família, que são detalhadas no encontro final (devolutiva).
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- Avaliação de memória verbal imediata, aprendizagem, suscetibilidade à interferência e memória de reconhecimento pelo Rey Auditory Verbal Learning Test - RAVLT (LEZAK, 1995). Memória de trabalho visuoespacial com o Corsi Blocks (LEZAK, 1995).
- Habilidade de visuoconstrução, capacidade de organização perceptivo-motora, e a memória visual imediata e tardia com o teste Figuras Complexas de Rey (REY, 1999).
- Fluência de palavras através do princípio fonêmico e semântico com o teste FAS- Animais e Frutas (SHERMAN; SPREEN, 2006).
- Atenção seletiva pelo Teste Stroop (versão Victoria) (SHERMAN; SPREEN, 2006), atenção alternada com Trail Makink Test (LEZAK, 1995), e atenção concentrada com o Teste Atenção Concentrada – AC (CAMBRAIA, 2003).
- Funções executivas através do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas – WCST (CUNHA et al., 2005) e da Torre de Hanoi (LEZAK, 1995). 3. Avaliação Fonoaudiológica
A avaliação clínica de linguagem é uma das etapas do processo que envolve a atuação fonoaudiológica, sendo imprescindível o conhecimento e o uso de ferramentas técnicas, especificamente ligadas a Fonoaudiologia e à comunicação humana. Nos casos de TEA é de extrema importância a avaliação de linguagem, uma vez que nestes quadros a linguagem é um aspecto notadamente comprometido.
Esta avaliação é realizada com ênfase nos aspectos de linguagem, onde são avaliadas as habilidades: fonologia, sintática, semântica, vocabulário, pragmática, competências metalingüísticas (incluindo leitura, escrita, interpretação de inferência, ambigüidade e metáfora, dentre outras), maturidade simbólica e atenção compartilhada.
Atualmente há escassez no Brasil de instrumentos formais e objetivos disponíveis
comercialmente e indicados para avaliação e diagnóstico na Fonoaudiologia Na área de linguagem infantil, temos comercialmente disponíveis o Teste ABFW (ANDRADE et al.,
- (avaliação das áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática), e um Protocolo de Observação Comportamental (PROC) (ZORZI; HAGE, 2004) (avaliação da linguagem e dos aspectos cognitivos infantis) (GIUSTI; BEFI-LOPES, 2008). No grupo que estuda os Transtornos Globais do Desenvolvimento, por ser um grupo que objetiva também a pesquisa, são utilizados instrumentos padronizados ou não e disponíveis comercialmente ou não, pois muitos instrumentos encontram-se em processo de pesquisa. Portanto, na avaliação de linguagem é realizada:
- Observação da linguagem através de roteiro estruturado, onde são observados aspectos relevantes para o diagnóstico (prosódia, inversão pronominal, manutenção de diálogo, assunto do diálogo e presença de ecolalias).
- Avaliação da habilidade Pragmática, através do teste ABFW (ANDRADE et al., 2004).
- Avaliação do vocabulário expressivo (Teste ABFW (ANDRADE et al., 2004)), e vocabulário receptivo (TVIP (CAPOVILLA; CAPOVILLA, 1997)).
- Avaliação da habilidade de fonologia, através do teste ABFW (ANDRADE et al., 2004).
- Avaliação das habilidades metalingüísticas de Leitura, Escrita, Compreensão oral e gráfica, da habilidade Semântica (prova de Categorização e Definição) e da habilidade Sintática (prova de Complementação de sentenças), por meio do teste de linguagem infantil TIPITI (BRAZ; PELLICCIOTTI, 1988).
- Avaliação de habilidades metalingüísticas que envolvem ambigüidade, inferências, elaboração de sentenças dentro de contextos e interpretação de linguagem figurada, através do Teste TLC-E (WIIG; SECORD, 1985/89; trad e adap nível I – MANTOVANI; PERISSINOTO, 2004 e nível II
- ARAÚJO; PERISSINOTO, 2002), sendo que
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as pesquisas envolvendo este teste encontram-se em andamento.
- Avaliação da Maturidade Simbólica, através de protocolo de observação estruturado (TAMANAHA; PERISSINOTO; PEDROMÔNICO, 1998).
- Avaliação de linguagem e teoria da mente através de Teste avançado em Teoria da Mente (HAPPÉ, 1993, 1994), onde são apresentadas aos sujeitos avaliados vinhetas ou histórias sobre situações do dia a dia, nas quais as pessoas dizem coisas que elas não querem dizer literalmente. Atualmente este teste está em pesquisa (Doutorado em Distúrbios do Desenvolvimento, aluna Renata de Lima Velloso), em processo de adaptação para a língua portuguesa.
A avaliação de linguagem torna-se importante no auxilio do diagnóstico diferencial. O fonoaudiólogo deve estar atento às manifestações presentes na avaliação, que auxiliarão na discussão do caso em equipe, ajudando na diferenciação dos quadros de TEA e Transtornos Específicos de Linguagem, que podem também acometer aspectos comportamentais e interacionais como consequência do distúrbio de comunicação, mas de forma diferenciada.
Após a avaliação de linguagem, cada resposta obtida, nas diferentes situações de avaliação, representa uma possibilidade de linguagem do indivíduo, que conduzirá à hipótese diagnóstica.
4. Avaliação da Cognição Social
A Avaliação da Cognição Social nos TEA tem como objetivo investigar quais habilidades estão presentes e quais apresentam déficits em seu funcionamento. Esta minuciosa investigação possibilita um diagnóstico mais preciso e o melhor planejamento da intervenção a ser realizada, viabilizando melhora no prognóstico social, sendo considerado em
alguns casos como diagnóstico diferencial. (RUSSELL; SHARMA, 2003) É composto por uma bateria de tarefas específicas para este objetivo, além de escalas traduzidas e adaptadas para o Português pelo grupo de pesquisa, como a EQ-SQ ( Child ) (VINIC; SCHWARTZMAN, 2010), a Phisycal Prediction Questionnaire (PPQ) (VINIC; SCHWARTZMAN, 2009) e o Friendship Questionnaire (VINIC; SCHWARTZMAN, submetido). As habilidades investigadas são: Atenção Compartilhada – dividir ou compartilhar o mesmo ponto de interesse ou perspectiva; Empatia – compreender e colocar- se no lugar do outro; Reconhecimento de expressões faciais – identificar emoções através da face; Inferências – inferir sobre os estados mentais do outro; Antecipação – prever reações e comportamentos do outro; Alexitimia – autopercepção de sentimentos e características pessoais; Pretend play (faz-de-conta) – imaginação, simbolização; Falsa crença – perceber a distinção entre aparência e realidade. Existem alguns instrumentos padronizados ou validados, e que avaliam os comportamentos sociais e algumas habilidades de Cognição Social nos TEA. São eles: Inventário de Habilidades Sociais Del (DEL PRETTE, 2001), ADOS-G ( Autism Diagnostic Observation Schedule - Programa de Observação Diagnóstica do Autismo), ADI-R ( Autism Diagnosis Interview-Revised - Entrevista para Diagnóstico de Autismo - revisada) - entrevista que avalia os comportamentos sociais e de comunicação da criança, CHAT - Checklist de Autismo em crianças (BARON-COHEN et al., 1992).
Tais instrumentos possibilitam verificar o repertório de comportamentos sociais do sujeito, mas trazem poucos dados sobre quais habilidades especificamente estariam prejudicadas neste sistema cognitivo. A Avaliação de Cognição Social (protocolo de pesquisa em andamento, Doutorado em Distúrbios do Desenvolvimento, aluna Alessandra Aronovich Vinic) proposta pelo Protocolo utilizado, permite ir além de se
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Gráfico 2. Diagnóstico de TGD nas avaliações de 2005 a 2010.
4- CONSIDERAÇÕES FINAIS
O grupo de pesquisa em TEA descrito realiza avaliações multidisciplinares e pesquisas, ressaltando a importância da abrangência de conhecimento nesta área e da possibilidade de intervenção precoce. Os resultados apontam que a Avaliação de caráter interdisciplinar proporciona uma melhor investigação de todos os aspectos envolvidos na tríade que caracteriza os TEA, especialmente levando-se em conta a variabilidade de graus de comprometimento em cada uma delas.
O diagnóstico diferencial evita conclusões equivocadas e refina a possibilidade de um direcionamento mais individualizado e planejado, de acordo com as peculiaridades de cada caso. A conseqüência disto é um prognóstico melhor, quer seja na linguagem, cognição social ou aspectos neuropsicológicos. Dos casos avaliados, 84% tiveram confirmado o diagnóstico de TEA, o que sugere que o protocolo de avaliação utilizado pela equipe auxiliou positivamente na emissão de diagnósticos de TEA.
O diagnóstico precoce possibilita intervenções terapêuticas e educacionais mais produtivas. Independentemente do critério diagnóstico adotado, as TEA constituem quadros de instalação precoce, antes dos três anos. No entanto, em nossa realidade, não são raros os casos em que o atendimento especializado só é procurado na adolescência (FERNANDES, 2000). Portanto, é essencial o conhecimento por profissionais que atuam na área da saúde e infância, sobre o desenvolvimento esperado na normalidade, para identificação precoce de possíveis desvios e condutas adequadas.
AGRADECIMENTOS
Aos profissionais que participam da equipe como colaboradores e pesquisadores: Profa. Dra. Roberta Monterazzo Cysneiros, Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira, Profa. Dra. Cristiane Silvestre de Paula e psicóloga Ms. Tatiana Pontrelli Mecca.
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