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FICHA DE ANAMNESE-EXAME FÍSICO
Data de admissão: //__ Horas: :
IDENTIFICAÇÃO
1 -Nome: ________________________________________________________________________________ 2 -Quarto/Enfermaria: ________________ 3 -Leito: ________ 4 -Idade: ______ 5 -Sexo: M F 6 -Cor: Preta Branca Parda Oriental Indígena 7 -Estado Civil: Solteira União Estável/Casado Viúvo Separado 8 -Naturalidade/nacionalidade: _____________________________ 9- Data de nascimento: //__ 10- Profissão Atual: ______________________________________________ 11 -Ocupação Anterior: ______________________ 12 -Local de Trabalho: ____________________________ 13 -Endereço Atual: _______________________________________________________________________ 14- Cidade: ___________________________ 15- UF: ____ 16 -Telefone/Celular: _______________________ 17- Endereço Anterior: _____________________________________________________________________ 18- Cidade: ___________________________ 19- UF: ____ 20- Filiação: **______________________________
21-** Nome do responsável/Acompanhante: _____________________________________________________ 22- Telefone/Celular: _______________________23 -OBS.(Religião/Cultura/Outros): ____________________ 24- Responsável pelas informações: __________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
25- Queixa Principal: ______________________________________________________________________ E Correlacionadas: **_______________________________________________________________________
26-** Início: ________________ Duração: __________________ Freqüência: ___________________________ 27- Porque procurou agora: _________________________________________________________________ 28-a) localização da dor ____________________________________________________________________
b) Intensidade da dor: (De 0 a 10): ____________________ c) Início da dor (Desde de quando?): _________ ______________________ d) Fatores que piora: ( ) temperatura ( ) atividade ( ) medicamentos ( ) ficar em Pé ( ) cansaço ( ) horário ( ) dia e) Característica da dor: ( ) Irradiante ( ) local ( ) superficial ( ) profunda ( ) queimação ( ) pontada ( ) pontada ( ) peso ( ) contínuo ( ) aperto ( ) pulsátil f) O que melhora: ( ) repouso ( ) medicação ( ) ________________________________________________ 29- Fatores associados: ____________________________________________________________________ 30- Percepção do paciente: O que você acha que é? _____________________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
31- Doenças da infância: ( ) sarampo ( ) caxumba ( ) rubéola ( ) catapora ( ) coqueluche ( ) faringite ( ) ____________________________________________________________________________________ 32 - Doenças Preexistentes: Pressão Alta Diabetes Tuberculose Hanseníase Leishmaniose Bronquite Asmática Pneumonia 33- Acidentes ou lesões: ( ) automobilístico ( ) fraturas ( ) TCE ( ) queimaduras 34- Doenças graves ou crônicas: ( ) DM ( ) HAS ( ) cardiopatia ( ) Câncer ( ) anemia falciforme ( )____________________________________________________________________________________ 35- Hospitalizações: Causa ______________________ Tempo de internação __________________________ Local _____________________ Nome do médico _______________________________________________ 36- Procedimentos cirúrgicos: Tipo de cirurgia: __________________________________________________ Data ____________ Local __________________________ Cirurgião **-
37-** História obstétrica: Get. ____________ Parto _________ Prematuro ______________ vivo _____________ Aborto _______________ ( ) espontâneo ( ) induzido 38- Imunização: ( ) completa ( ) incompleta 39- Alergias: Nome do alérgeno ______________________________________________________________ Tipo de reação ( ) urticária ( ) coceira ( ) coriza ( )lacrimejamento ( ) dificuldade de respirar 40- Medicamento em Uso e/ outro Tratamento:
Nome Dose HORÁRIO POSOLOGIA
Inicio: __________- ___________ - ____________ Quantidade: __________-___________-____________ 54- Domicílio: ( ) mora sozinho ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) com fossa ( ) com poço ( ) água Filtrada ou fervida ( ) exposição ___________________________________________________________ 55- Como você define sua saúde: ____________________________________________________________ 56- Quais são suas metas em relação a sua saúde: ______________________________________________ ESTADO GERAL 57-Aparência e desenvolvimento sexual compatíveis com a idade declarada? ( ) sim ( ) não Especificar ______________________________________________________________ 58- Coloração da pele: ( ) uniforme ( ) integra ( ) coloração normal ( ) sem lesões ( ) palidez ( ) cianose ( ) icterícia ( ) eritema ( ) lesão ______________________ 59- Fácies: ( ) renal ( ) adenoideanas ( ) Parkinsoniana ( ) Basedowiana ( ) Mixedematosa ( ) de lua cheia ( ) de dor 60- Estrutura corporal altura e nutrição: ( ) normal ( ) gordura uniforme ( ) baixo de mais ( ) alto de mais ( ) caquético ( ) emagrecido ( ) obeso 61-Simetria ( ) sim ( ) não local ____________________________________________________________
FUNÇÕES MENTAIS
62-Postura ( ) ereta ( ) relaxada ( ) tensa ( ) vigilante ( ) inquieta ( ) arrasta-se 63- Movimentos corporais ( ) voluntários ( ) deliberados ( ) ordenados ( )suaves ( ) apatia ( ) lentidão ( ) inquieto ( ) bizarros 64-Vestuário: ( ) apropriado ( ) inadequado ( ) excêntrico 65-Cuidados de higiene: ( ) limpo ( ) arrumada ( ) sujo ( ) desarrumado 66- Nível de Consciência: ( ) acordada ( ) alerta ( ) consciente ( ) letárgio ( ) obnubilado ( ) coma 67- Expressão facial: ( ) adequado ( ) contato visual confortável ( ) vazio 68-Discurso: ( ) moderado ( ) fluente ( ) comunicativo ( ) disfonia ( ) silencioso ( ) lenta e monótona ( ) não comunicativo
69- Como se sente hoje? 70-Orientação: ( ) tempo ( ) local ( ) pessoa 71- Atenção: ( ) conclui sem divagar **( ) respostas irrelevantes ( ) distraído 72-O que comeu nas ultimas 24 horas?_____________________________________________________ 73-Capacidade de adquirir novos conhecimentos ( ) sim ( ) não Quantas palavras lembrou?
74-Capacidade e julgamento:** ( ) adequado ( ) inadequado 75-Processo de pensamento e percepção: ( ) faz sentido ( ) tem uma conclusão ( ) é controlado ( ) é perseguido ( ) ouve ou vê coisas 76- Risco para suicídio? ( ) sim ( ) não 77-Humor e afeto: ( ) Afeto embotado ( ) depressão ( ) despersonalização ( ) elação ( ) euforia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) raiva ( ) ambivalência ( ) labilidade ( )afeto inapropriado AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 78- Medidas antropométricas: Peso_________ Altura__________ IMC__________ 79-Exames Laboratoriais: HT____________ HB___________ Colesterol_______ Triglicerídeos________ Proteínas séricas__________ 80-Rastreamento: ( ) anorexia e bulimia ( ) má-absorção intestinal ( ) úlceras de decúbito ( ) cirurgias gastrintestinais ( ) coma ( ) DM ( ) doenças terminais (hepato e renal) ( ) feridas Que não cicatrizam ( ) diarréia por mais de 2 dias ( ) vômito por mais de 5 dias
PELE, CABELO E UNHAS
81- História anterior de problemas cutâneos: Qual, tratamento, história familiar? ______________________________________________________________________________________ 82- Distribuição de pêlos e cor: ( ) normal ( ) anormal 83-Lesões : Local _____________________ Aspecto ___________________________ 84-Pigmentação geral: ( ) sardas ( ) nevo ( ) Manchas de nascença Local: _________________ ________________ _____________________ 85-Modificações da cor: ( ) palidez ( ) eritema ( ) cianose ( ) icterícia Local: _______________ _______________ _______________ ____________________
Alterações dos Movimentos: ( ) Paralisia: _______________ ( ) tiques: _____________ ( ) Movimentos Involuntários: _____________________ 97-Alterações do Pescoço: ( ) Pulsações anormais:- ______________________________________________ ( ) tumorações: _________________________________________________________________________ 98-Palpação dos 99-gânglios:____________________________________________________________________________ 100-Palpação da tireóide:_________________________________________________________________ 101-Se presença de cefaléia: freqüência:________________intensidade:__________Localização:____________________ Característica: ( ) leve ( ) moderada ( ) intensa ( ) pulsátil ( ) peso na cabeça toda ( ) peso ou constritiva Já aconteceu antes: ___________________ Fatores associados: ________________ Uso de medicamentos: ____________________ Piora: _____________________ Melhora: **_______________
102-** ( ) Lesão ou golpe ( ) por queda Por problemas secundário? __________________________________ Onde ocorreu? ___________________________ Ficou de inconsciente? ____________________________ 103- ( ) Tonteira ( ) vertigem Associado a ________________________ 104-Dor no pescoço: Inicio ____________________ ( )Acidente ( ) queda ( ) Febre ( ) Gradual ( ) Irradiante ( ) com limitações ( ) dormências ( ) com formigamento Melhora quando? ___________________ Piora quando? ________________________ 105-Nódulos e Tumorações: ( ) Infecção recente ( ) é persistente ( )Mudou de tamanho ( ) irradiou ( ) disfagia 106-Tempo do inicio:__________________Patologia relacionada:_______________________________ 107-Cabeça: ( ) Normocefálico – simétrico e liso. ( )Proporcional ao tamanho ( ) Sem dor ( ) craniossinostose ( ) acromegalia ( ) hidrocefalia ( ) com nódulos ( ) com depressões ( ) presença de crepitação na articulação temporomandibular ( ) sensibilidade na palpação da artéria temporal 108-Face: ( ) simétrico ( ) tensa ( ) rígida ( ) riso excessivo ( ) tiques ( ) volume
aumentado ( ) mixedema ( ) Paralisia de Bell ( ) Aspecto caquético ( ) esclerodermia ( ) assimétrico ________________________________________________________________________ 109-Pescoço: ( ) Simétrico ( )centralizado ( ) firme ( )ereto ( ) boa amplitude de movimentos ( ) sem aumento de glândulas ( ) sem pulsações visíveis ( ) assimétrico ( )descentralizado ( ) pendente ( ) amplitude diminuída levemente ( ) amplitude diminuída moderadamente ( ) amplitude diminuída totalmente ( ) pulsação visível ____________________( )Aumento de glândulas ( ) tireóide ( ) parótida ( ) ____________________( ) Gânglios linfático aumentado ( )Doloroso 110-Traquéia: ( ) normal ( ) com desvio
OLHOS
111- Dor ocular e Cefaléia:Local: ____________________________________________________________
112-Sensação de Corpo Estranho: ( ) olho D. ( ) olho E. Queimação ou Ardência: ( ) olho D. ( )
olho E. 113-Lacrimejamento: ( ) olho D. ( ) olho E. Sensação de Olho Seco: ( ) olho D. ( ) olho E. Diminuição ou Perda de Visão : ( ) olho D. ( ) olho E. ( ) Diplopia ( ) Fotofobia ( ) Nistagmo ( ) Escotomas 114-Secreção: ( ) olho D. ( ) olho E. Cor: ______________ Aspecto: ___________ Textura: ______________ 115-Alucinações Visuais: O que ver? ____________________________ ( ) vermelhidão: ( ) olho D. ( ) olho E. 116-Ptose Palpebral (Não pisca teste de Hanseníase)?________________________________________ 117-Fotoreagente: Olho D.: ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage Olho E. ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage 118-Dificuldade de visão: ( ) higiene precária ( ) borramento ( ) Pontos ( ) Súbito ( )devagar ( ) bilateral ( ) unilateral ( ) não focaliza ( ) não vê objetos escuros ( )Enxerga anéis em torno das imagens ( ) Escotomas ( )Cegueira noturna Tem dor:____________________ ( ) Queimação ( )Coceira ( ) dor tipo facada ( ) fotofobia ( ) presença de corpo estranho ( )Dor profunda ( )Estrabismo ( ) Diplopia ( )Vermelhidão ( ) Infecções ( )Sazonais ( ) Epífora ( ) glaucoma ( ) Secreção ao acordar- De que cor_______________________________
132-Achados: ( ) eupneico ( ) sem lesões ( ) respiração bucal ( ) desvios do septo nasal ( )dor ( )espirro ( ) epistaxe ( )alterações do olfato ( ) rinorréia – serosa, mucopurulento, purulento ( ) dispnéia ( ) prurido ( ) pólipos ( ) edema ( ) tumor ( ) abscessos ( ) hiposmia ( ) anosmia ( ) hiperosmia ( ) cacosmia ( ) parosmia ( ) rinolalia ( ) obstrução nasal ( ) ronco ( )Lesões – Aspecto___________________________________________________________________ 133-Locais de risco: ( ) minas ( ) pedreiras ( ) padarias ( ) laboratórios ( ) fábricas ( ) usinas
134. Inspeção: ( )cartilagem nasal íntegra ( ) destruída ( ) hiperplasia da amígdala faríngea 135- Palpação: ( ) crepitação ( ) desnivelamento 136- Dor:Local: _______________ Espirros: ( ) isolados ( ) em crises: _______________ Em que Condições ocorrem:_________________ Locais:____________ Substâncias:_____________________ 137- Obstrução Nasal: ( ) Rinorréia ( ) Adenóides ( ) desvio do septo Nasal ( ) ____________________________________________________________________________________ 138- ( ) coriza: Aspecto da corrimento: ( ) aquoso ( ) purulento ( ) sanguinolento Cheiro:________________________________________________________________________________ ( ) Epistaxe ( ) Dispnéia ( ) Cacosmia: Cheiro de que? ______________ Alteração da Fonação: ( ) Voz Anasalada ( ) ____________________ Ferimentos internos: ( ) sim ( ) não Desde de quando?_______ ______________________________________________________________________________________
Cavidade Bocal e Anexos
139-Dor: ( ) dente ( ) Nas glândulas salivares ( ) Na língua ( ) Na articulação temporomandibular 140-Palpação dos côndilos da mandíbula:___________________________________________________ 141- Alterações do apetite: ( ) Polifagia ( ) hiperorexia ( ) anorexia ( ) _______________________________ 142-Sialose:____________________________________________________________________________ 143- Halitose: ( ) mal hálito ( ) cheiro de acetona Dor de Garganta: ________________________________ Disfagia: _______________________________________________________________________________ 144- Tosses: ( ) rouca ( ) seca Com secreções: ___________ Cor:___________ ( ) Pigarro Alteração da Voz: ( ) disfonia ( ) afonia ( ) voz lenta e monótona ( ) Voz fanhosa ou anasalada. Observação das Papilas gustativas: _________________ Frêmulo: ( ) normal ( ) alterado
145-Seborrosa:_________________________________________________________________________ Amígdalas: ( ) hipertrofiadas ( ) normal Teste de força da língua:( )Normal ( ) alterada: lado D.( ) lado E. 146-Garganta: Fatores de risco: ( )cantor ( )professor ( ) palestrante ( ) leiloeiro 147-Achados: ( ) dor de garganta ( ) disfagia ( ) tosse ( ) halitose ( ) hiperplasia das amígdalas palatinas ( ) odinofagia ( ) exsudato ( ) ulcerações ( ) pseudomembranas ( ) placas mucosas ( ) tumores ( ) eritema ( ) sinal de Koplik ( ) erupção vesiculosa ( ) pólipos
Sistema Nervoso
148-Inicio dos sintomas: ( ) abrupto ( ) lento ( ) horas ou dias ( ) meses ou anos Exames já realizados:____________________tratamentos:_____________________________________ 149- História familiar: ( )musculares ( ) degenerativos ( ) doenças contagiosas ( ) consaguinidade ( ) incompatibilidade sanguinea materno e fetal 150- Antecedentes pessoais: ( )toxemia ( ) infecções ( ) medicações ( )tentativas de aborto. ( )parto a temo ( ) cesárea ( ) fórceps ( )cordão circular ( )reanimação ( ) UTI ( )cianose Desenvolvimento psicomotor: ( ) adequado ( ) inadequado Apgar_________________________________________________________________________________ 151- Consciência: ( )Vigília ( )obnulação ( ) sonolência ( ) confusão mental ( ) estupor ( ) coma 152- Achados: ( ) convulsões ( ) tonturas ( ) tetania ( )ausências ( ) automotismo ( ) amnésia ( ) alterações visuais ( ) auditivo ( )náuseas ( ) vômito ( ) paresias ( ) paralisias ( ) diminuição da sensibilidade ( ) controle de esfíncter ( ) distúrbios do sono ( ) disfagia ( ) amnésia ( ) bexiga neurogênica Especificar locais dos achados ___________________________________________________ 153-Distúrbios da comunicação: ( )disfonia ( )Disartria ( ) Deslalia ( )diritmalalia ( )taquilalia ( )dislexia ( )disgrafia ( ) afasia 154- ( )Distúrbio das práxis ( ) distúrbio nas gnosias Especificar: _____________________________________________________________________________ 155-Movimentos: ( )extensão ( )flexão ( ) rotação ( ) lateralização Classificar:_____________________________________________________________________________ 156-Carótidas: ( )com presença de sopro ( ) com ausência de sopro ( ) com presença de frêmito ( ) com ausência de frêmito
XII-
1 73- Distúrbios da Consciência Dor de Cabeça e na Face Tontura e vertigem Convulsões Ausências Automatismo Amnésia Distúrbios Visuais Distúrbios Auditivos Distúrbios da manchas Teste da Marcha: _____________________________________________________________ Distúrbios do sono Teste do reflexo patelar: _______________________________________________ Teste do nervo braqueal ( Hanseníase):___________________________________________________
174-ESTADO MENTAL
Adaptação do Folstein Mini Mental Status Examination TOTAL
Orientação Data (que dia é hoje? registre os itens omitidos) dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( ) Orientação Local (onde você está? pergunte os itens omitidos) país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( ) Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir) janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário) 93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( ) Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis) relógio ( ), lápis ( ) Repetição (repetir a frase “casa de Ferreiro, espeto de pau” ou “nem aqui, nem ali, nem lá”) repetição correta na 1ª tentativa ( ) Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa) pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( ) Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase “Feche os olhos”) fechou os olhos ( ) Escrita (escrever uma frase) Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( ) Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos)
figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( ) TOTAL (máximo = 30) Interpretação: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. O escore final é a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26
REGIÃO TORÁCICA e PULMONAR
175-Tosse: Início: _______________ ( ) Gradual ( ) Súbita Período do
dia: ______________________
Secreção: ( ) mucóide branco ( ) Amarelo ( ) esverdeado ( ) Ferrugem ( ) Rosa
Quantos? __________________ Aspecto :_______________
( ) hemoptise ( ) Aspecto vivo ( ) com rajada ( ) seca ( ) rouca ( ) congestionada
( ) borbulhante O que piora?________________________Melhora?_____________________
Acompanha dor? ________________________ Onde? ____________________________________
176-Dispnéia: Início:___________________ O que provoca? _____________________________
( ) em atividade ( ) ortopnéia ( ) paroxística noturna ( ) com sudorese ( ) com cianose
( ) alérgica Como trata (o que melhora) _______________________________________________
177-Dor torácica: local:_______________ ( ) vai e volta ( ) queimação ( ) pontada Inicio: _____
_______________________________________________________________________________
( ) Com febre, respiração profunda _____________________
178-História: ( )bronquite ( ) enfisema ( ) asma ( ) pneumonia ( ) resfriado freqüentes
( ) tuberculose ( ) trabalho influencia ( ) fuma
179-Palpação Posterior 5 pontos: ( ) simétrica ( ) assimétrica ( ) com dor
Frêmito: ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) crepitação Local: _______________________________
180-Percussão Posterior 9 pontos: ( ) hiper-sonância ( ) maciça ( )
Local: _____________________
181-Ausculta Posterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos
( ) ruídos adventícios- ( ) crepitações ( ) sibilos
Ruídos da voz: ( ) distintos ( ) ei ( ) um-dois-três
diminuído
195-Ausculta das carótidas: ( ) fluxo normal ( ) sopro: ( ) diminuído ( ) ausente
196-Inspeção de jugulares: ( ) distendidas ( ) Normais
197-Pulso apical: ( ) visível ( ) não visível ( ) no quarto ou quinto espaço intercostal ( ) não
palpável
( ) amplitude ( ) aumentada, força e duração
198-Palpação do coração: ( ) ausência de frêmito ( ) presença de frêmito
199-Ausculta cardíaca: ( ) freqüência: __________________________ bpm.
Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico ( ) B1 ( )B2 ( )B3 ( )B
( )normofonético ( ) hipofonese: ____________________________________________________
Hiperfonese: _____________________________________________________________________
200-Sopro: ( ) inaudível ( ) raramente audível ( ) moderadamente ( ) alto ( ) muito alto
( ) alto fora da parede torácica
201-Extremidades do membros superiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento
( ) com baqueamento
Especificar: ______________________________________________________________________
202-Extremidades dos membros inferiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento
( ) com edema ( ) pilificação diminuída. Especificar:____________________________________
( ) úlceras ( ) veias varicosas ( )tromboflebite venosa profunda
203-Pulso: ( )4 + muito forte ( ) 3+ aumentado ( )2+ normal ( ) 1+ fraco ( ) 0-ausente
Temporal: D _____________ E ____________
Carótida: D _____________ E ____________
Braquial: D _____________ E ____________
Ulnar: D _____________ E ____________
Radial: D _____________ E ____________
Femoral: D _____________ E ____________
Poplítea: D _____________ E ____________
Pediosa: D _____________ E ____________
Tibial Posterior: D _____________ E ____________
Alteração da Forma do Tórax Dispnéia Dor Mamária Nódulos Mamários Secreção Mamilar Tosse Expectoração Vômica Chieira Cornagem Soluço Sintomas de Compressão Palpitação Hemoptise Desmaio Alteração do Sono Cianose Astenia Posição de Cócoras Disfagia Odinofagia Pirose Regurgitação Eructação Hematêmese Edema
Região Abdominal
205-Abdome: ( ) anorexia ( ) emagrecimento ( ) polifagia ( ) dispepsia ( ) disfagia ( ) soluço
( ) dor local: _____________________________________________________________________
Início: ___________________ O que melhora: ___________________________________________
O que piora: __________________________ Medidas Terapêuticas: _________________________
206-Estômago: ( ) náseas ( ) vômitos ( ) regurgitação ( )halitose ( )pirose ( )eructação
( )gastrite ( )úlcera ( ) hematêmese ( ) gastralgia
Início: __________________________________________________________________________
O que melhora: ___________________________________________________________________
O que piora: _____________________________________________________________________
Medidas Terapêuticas:_____________________________________________________________
208-Fígado: ( ) icterícia ( ) intolerância alimentos gordurosos. Início:_______________________
_______________________________________________________________________________
209-Intestinos: ( ) constipação ( )diarréia ( ) meteorismo ( ) tenesmo ( ) interorragia
( ) acolia fecal ( ) parasitoses ( ) hematoquezia ( )melema
( ) dor local: _____________________________________________________________________
Início: ____________________________________ O que melhora: __________________________
O que piora:__________________________________Carracterística da diarréia: ______________
( )hipertrofia ( )hipertrofia pequena, média e grande Espessura: ( )fina ( ) romba Superfície:
( )lisa ( ) irregular Consistência: ( ) diminuída ( )normal ( ) aumentado Sensibilidade:
( )doloroso ( ) indolor Vesícula Biliar: ( )palpável
219-Palpação profunda do baço: ( )mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso ( ) duro e pouco
doloroso
220- Palpação profunda intestino intestino: ( )ceco em forma de pêra e imóvel: _____________
_________________________ ( )sigmóide: ____________________________________________
( ) dor local: _______________ ( ) pressão ou irritação ( ) enterite ( ) oclusão intestinal ( )
massa
palpável Local:________________________ Forma: ____________________________________
Volume: _______________________________ Sensibilidade: ______________________________
Consistência: __________________________ Morbilidade: ________________________________
Pulsabilidade: _________________________ ( ) Blumberg positivo, piparote: __________________
221-Percussão: quadrante superior E:_______________________________________________
Quadrante inferior D: _____________________________________________________________
Quadrante inferior E:_____________________________________________________________
Opções de sons: Timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço.
Alteração da Forma e do Volume Náusea e Vômitos Dispepsia Pirose Diarréia Esteatorréia Distensão Abdominal, Flatulência e Dispepsia Hemorragia Digestiva Obstipação Intestinal Sangramento Anal Prurido Icterécia
Sistema Geniturinário
223-Vias urinárias: urina-cor: ________________________________________________________
( )disúria ( ) anúria ( )polaciúria ( )humatúria ( ) incontinência urinária ( )retenção urinária
( ) enurese ( )edema facial ( )cólica renais
224-Mulheres:DUM:______________________ Ciclo: ( ) regular ( )irregular ( )menopausa
( )secreção vaginal ( )lesões ( )prurido ( )dor ________________________________________
Homens : ( )secreção uretral ( )lesões ( )prurido ( )edema escrotal ( )dor
225-Rins:Inspeção: ( )pele normocolorada, sem saliência e simétrica ( )assimétrico
( )com saliências
226-Percussão: ( )sem dor ( )com dor
227-Palpação: Volume, tamanho, forma, Consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e
ausência de dor ( )abaulamento ( )sinais flogísticos( dor, calor e edema) ( )hipertrofia
228-Bexiga:Inspeção:_____________________________________________________________
Sem: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas Com: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas
229-Palpação: ( )não palpável (se vazia) ( ) com abaulamento esférico (se cheia) ( )mole
( )depressível ( )esférica ( ) indolor ( )bexiga distendida
230-Pênis: Inspeção: ( ) Boas condições de higiene ( )sem lesão ( )com lesão
( )sem secreção ( )com secreção ( )sem sinais de inflamação ( )com sinais de inflamação
( ) meato urinário em posição e tamanho adequados ( ) meato urinário em posição e tamanho
inadequados ( )circuncisado ( )pequenas quantidades de esmegma ( ) sem dor a palpação
( )fimose ( )parafimose ( )lesões-verrugas,vesículas, ulcerações Local: __________________
( )acúmulo de esmegma ( )endurecimento fibroso do pênis ( )abertura insuficiente do meato
( )hipospadia ( )epispadia ( )palpação dolorosa ( )secreção mucosa, mucopurulenta,
sanguinolenta ( )estenose uretral
231-Escroto: Inspeção da face anterior e posterior: ______________________________________
( )Simetria da pele ( )sem úlceras ( )presenças dos dois testículos livres, não aderidos a pele do
escroto ( )escoriações na pele ( )lesões Local:______________________________________
Aspecto:________________________________________ ( )dor. Início: ____________________
Local: ___________________________________________ ( )massa ( )assimetrias ( )edemas
( ) varicoceles 232-Períneo: ( )simétrico, com resistência muscular ( )extravasamento urinário
( )abscessos ( )lesões local: _____________________________ Aspecto:___________________
( )dor-início:_____________________Local: ___________________________________________
233-Monte pubiano: ( )Distribuição de pêlos adequado ( )pele discretamente mais pigmentado
