Roteiro para a Produção da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
1. Coleta de Dados:
•Identificação do Paciente: Nome, idade, sexo, histórico médico, diagnósticos, alergias
medicações atuais.
• Avaliação Física: Sinais vitais, exame físico, sintomas relevantes.
• Avaliação Psicossocial: Aspectos emocionais, familiares, culturais e sociais do paciente.
•Histórico de Enfermagem: Histórico de saúde, cirurgias anteriores, tratamentos prévios.
2. Diagnóstico de Enfermagem:
- Identifique problemas ou necessidades com base nos dados coletados.
- Utilize taxonomias de diagnósticos de enfermagem (por exemplo, NANDA-I) para nomear os
diagnósticos.
3. Planejamento:
- Estabeleça metas claras e mensuráveis para cada diagnóstico.
- Determine intervenções específicas para atingir as metas.
- Considere a colaboração interdisciplinar, quando necessário.
4. Implementação:
- Execute as intervenções planejadas de forma competente e compassiva.
- Administre medicamentos conforme prescrição.
- Proporcione educação ao paciente e à família sobre o plano de cuidados.
5. Avaliação:
- Avalie o progresso em relação às metas estabelecidas.
- Modifique o plano de cuidados conforme necessário com base na avaliação.
- Documente cuidados, resultados e respostas do paciente de forma detalhada e precisa.
6. Documentação:
- Registre todas as intervenções, avaliações e respostas do paciente em um prontuário seguro.
- Utilize linguagem clara e concisa.
- Siga as políticas e diretrizes da instituição para documentação.
7. Revisão e Atualização:
- Reavalie periodicamente o plano de cuidados conforme a evolução do paciente.
- Faça ajustes no plano de cuidados com base na resposta do paciente às intervenções.
8. Colaboração Interprofissional:
- Comunique-se efetivamente com outros membros da equipe de saúde.
- Esteja aberto a sugestões e feedback de colegas interprofissionais.
Observações Importantes:
• Ética: Respeite sempre a privacidade e a confidencialidade do paciente.
• Base Científica: Fundamente suas decisões em evidências científicas e diretrizes clínicas
atualizadas.
•Comunicação: Mantenha uma comunicação aberta e clara com o paciente, família e equipe
de saúde.
