Baixe Fisioterapia: Melhoria da Curvatura da Coluna Vertebral e outras Notas de estudo em PDF para Crescimento, somente na Docsity!
INSTITUTO POLITÉCNICO DE LISBOA
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE LISBOA
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
Ano Lectivo 2010/ 2º Ano / 1º Semestre
Unidade Curricular: Projecto/ Estágio
Discente: Sílvia Maria Reis Correia Monteiro, nº 2355/
DOCENTE RESPONSÁVEL: Doutora Isabel Coutinho
ORIENTADOR CIENTÍFICO: Professor Doutor Joaquim Silveira Sérgio
CO-ORIENTADOR CIENTÍFICO: Mestre Tiago Monteiro
ORIENTADOR ESTATÍSTICO: Mestre Elisabete Carolino
Lisboa, 12 de Abril de 2013
PROJECTO:
Alterações da curvatura da coluna vertebral:
Influência da Fisioterapia, a nível neuromuscular
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Nothing could be more humanistic than using evidence to find
the best possible approaches to care.
Jules Rothstein, 2008
It isn’t what we don’t know that gives us trouble,
it’s what we know that ain’t so.
Will Rogers (Goodman, 2002)
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Abreviaturas
AVDs Actividades da Vida Diária
BS Base de Sustentação
CG Centro de Gravidade
CM Centro de Massa
CP Centro de Pressão
EI Escoliose Idiopática
ESTeSL Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
GABA Ácido Gama-aminobutírico
LCR Líquido Céfalo-raquidiano
PDC Posturografia Dinâmica Computorizada
RCT Randomized Controlled Trial
SN Sistema Nervoso
SNC Sistema Nervoso Central
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Resumo
De entre os distúrbios ortopédicos, as alterações da curvatura da coluna vertebral (escoliose, cifose e hiperlordose) são as mais incidentes em crianças e adolescentes e afectam a anatomia, a mobilidade e a simetria do tronco e, consequentemente, podem modificar a locomoção humana e conduzir a défices no controlo postural. A Fisioterapia consiste numa possível forma de tratamento, através de programas de exercícios, os quais são diversos e não existe um consenso sobre qual o mais eficaz. O presente estudo pretendeu determinar se um programa de exercícios de Fisioterapia é benéfico na melhoria das alterações da curvatura da coluna vertebral, a nível neuromuscular.
A amostra inicial consistiu em 38 alunos do 6º ano da Escola Básica dos 2º e 3º ciclos dos Olivais (range de 11-12 anos de idade), identificados após um rastreio. O projecto iniciou com uma amostra de 27 alunos, contudo, apenas 7 participaram no estudo. Um programa de exercícios de Fisioterapia foi aplicado durante 3 sessões e os instrumentos de avaliação aplicados, antes e após a implementação, foram testes objectivos e plataforma de pressões.
Verificou-se que a percentagem de alunos com alterações da curvatura da coluna vertebral é preocupante – 71,1% (36,8% com suspeita de escoliose e 52,6% com alterações da curvatura da coluna vertebral no plano sagital) -, justificando um projecto desta natureza.
A avaliação efectuada evidencia melhorias em todos os parâmetros avaliados (postura, teste de Adams, flexibilidade e distribuição das pressões plantares). Contudo, apenas alguns foram estatisticamente significativos a um nível de significância de 5%, nomeadamente: nos testes de flexibilidade - membro inferior direito, membro inferior esquerdo e membro superior esquerdo; na avaliação das pressões plantares, para a pressão anterior e pressão posterior na avaliação da pressão em apoio unilateral direito e para a pressão interna e quadrante 4 na avaliação da pressão em apoio unilateral esquerdo.
Pode concluir-se que o programa de exercícios parece benéfico na melhoria das alterações da curvatura da coluna vertebral, a nível músculo-esquelético (amplitudes articulares e flexibilidade e alinhamento corporal e da curvatura da coluna vertebral) e a nível do controlo postural (distribuição das pressões plantares).
Palavras-chave: Escoliose; Cifose; Hiperlordose; Fisioterapia; Exercícios
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- Introdução Índice
- Enquadramento Teórico
- 2.1. A coluna vertebral
- 2.1.1. Anatomo-fisiologia e biomecânica
- 2.1.2. Embriologia e crescimento da coluna vertebral
- 2.2. Alterações da curvatura da coluna vertebral
- 2.2.1. Escoliose - 2.2.1.1. Controlo postural na escoliose - 2.2.1.2. Influência da intervenção da fisioterapia na escoliose
- 2.2.2. Cifose e lordose/hiperlordose - 2.2.2.1. Cifose - 2.2.2.2. Lordose ou hiperlordose - 2.2.2.3. Intervenção da fisioterapia na cifose e lordose/hiperlordose
- Metodologia
- 3.1. Identificação das necessidades
- 3.2. Finalidades
- 3.3. Questões Orientadoras
- 3.4. Hipóteses Nulas
- 3.5. Objectivos - 3.5.1. Objectivos gerais - 3.5.2. Objectivos específicos
- 3.6. Definição das variáveis em estudo - 3.6.1. Variáveis independentes - 3.6.2. Variáveis dependentes
- 3.7. Desenho do Estudo
- 3.8. População alvo e amostra
- 3.9. Procedimento - 3.9.1. Etapas de implementação do projecto - 3.9.2. Programa de exercícios
- 3.10. Instrumentos de Avaliação
- 3.11. Recursos
- 3.12. Cronograma
- Apresentação dos resultados
- 4.1. Resultados do rastreio
- 4.2. Amostra viii
- 4.3. Resultados da implementação do projecto
- 4.3.1. Caracterização da amostra
- 4.3.2. Avaliação músculo-esquelética
- 4.3.2.1. Análise da postura
- 4.3.2.2. Teste de Adams
- 4.3.2.3. Testes de flexibilidade
- 4.3.3. Avaliação postural
- 4.3.3.1. Avaliação em apoio bipodal
- 4.3.3.2. Avaliação em apoio unipodal direito
- 4.3.3.3. Avaliação em apoio unipodal esquerdo
- 4.3.3.4. Avaliação do passo à frente com o pé direito
- 4.3.3.5. Avaliação do passo à frente com o pé esquerdo
- Discussão dos resultados
- Conclusão
- Limitações do estudo e sugestões para trabalhos futuros
- Referências bibliográficas
- Apêndices:
- Apêndice I – Controlo Postural
- Apêndice II – Rastreio
- Apêndice III – Consentimento Informado
- Apêndice IV - Protocolo de avaliação
- Apêdice V - Plataforma de Pressão 157/
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ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Cronograma 63 e 64
Tabela 2 – Alterações da curvatura da coluna vertebral identificadas no rastreio
65 e 66
Tabela 3 – Alterações da curvatura da coluna vertebral a incluir no estudo 66
Tabela 4 – Resumo da análise da postura 68 e 69
Tabela 5 – Resumo dos resultados dos testes de flexibilidade 69
Tabela 6 – Resumo da aplicação do teste de Wilcoxon para os testes de flexibilidade
Tabela 7 – Resumo da avaliação postural em apoio bipodal 71
Tabela 8 - Resumo da aplicação do teste de Wilcoxon para a avaliação postural em apoio bipodal
72 e 73
Tabela 9 – Resumo da avaliação postural em apoio unipodal direito 73 e 74
Tabela 10 - Resumo da aplicação do teste de Wilcoxon para a avaliação postural em apoio unipodal direito
74 e 75
Tabela 11 – Resumo da avaliação postural em apoio unipodal esquerdo 76
Tabela 12 - Resumo da aplicação do teste de Wilcoxon para a avaliação postural em apoio unipodal esquerdo
76 e 77
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1. Introdução
As doenças relacionadas com a coluna vertebral têm aumentado no mundo civilizado em decorrência de vários fatores, de entre eles, mudanças importantes no comportamento, como sedentarismo e maus hábitos posturais. A coluna, além de sustentação, oferece a flexibilidade necessária à movimentação do tronco, possuindo um papel importante na postura, locomoção e equilíbrio. O seu eixo ósseo ainda serve como protecção à medula espinhal e raízes nervosas. Ela é responsável pela interligação mecânica entre os segmentos e, quase todos os movimentos executados no dia-a-dia, envolvem uma coordenação sinérgica entre os membros da coluna. Dessa forma, o funcionamento da coluna é diretamente relacionado com a qualidade de vida.[1-3]
A deformidade dessa estrutura, tanto no plano frontal - Escoliose-, quer no plano sagital - Cifose e Hiperlordose-, pode ser um obstáculo para a estabilidade do controlo postural, já que pode interferir directamente no alinhamento ósseo, na sincronização muscular e no centro de massa do corpo humano. A incidência das alterações posturais nas crianças e adolescentes é bastante significativa devido às situações vulneráveis em que permanecem nas escolas, em posturas inadequadas, actividades assimétricas repetidas e a grande quantidade de peso de material que levam para a escola. [1-3]
A Fisioterapia consiste numa possível forma de tratamento dos adolescentes com alterações da curvatura da coluna vertebral – escoliose, cifose ou hiperlordose -, quer através de terapia manual, quer através de exercícios. Os programas de exercícios disponíveis são diversos e não existe um consenso sobre qual o mais eficaz. Além do referido, em alguns artigos científicos e na literatura continua a ser mencionado que a evidência não suporta a prática da Fisioterapia[4,5]. Ademais, na prática clínica diária constata-se que estes pacientes exibem melhorias a nível dos sinais e sintomas e em termos funcionais, o que se repercute nos padrões motores, no esquema e consciência corporal, na postura, no controlo e estabilidade postural e no equilíbrio.
Num momento fulcral de necessidade de afirmação profissional e prática baseada na evidência, surge este projecto que visa estudar, objectivamente, a influência da Fisioterapia, a nível neuromuscular (músculo-esquelético e postural através da distribuição das pressões plantares) em crianças com alterações da curvatura da coluna vertebral.
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Vinte por cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras, tanto por subtracção como por adição, sendo as mais comuns ao nível coccígeo e, em segundo lugar, a nível lombar.[4,5,7]
Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais, responsáveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratação responsável, em grande parte, pela perda de altura da idade senil.[4,5,7]
Os corpos vertebrais são formados por uma parte central, o núcleo pulposo, rico em água e mucopolissacarídeos, e outra esférica, o anel fibroso, formado por anéis concêntricos de tecido colagénio.[4-7]
A vértebra clássica apresenta corpo vertebral, arco posterior e lâminas, que associados ao corpo vertebral constituem o canal medular, pedículos originados verticalmente ao corpo e unindo-se às partes interarticulares, apófises espinhosas e transversas, originados respectivamente das lâminas e da junção entre os pedículos e as lâminas, e facetas articulares superiores e inferiores.[4-7]
O conjunto dos corpos vertebrais e discos intervertebrais suporta o peso da cabeça, tronco e membros superiores e transmite esta carga aos membros inferiores, transformando a coluna num órgão estático. O conjunto dos arcos vertebrais permite a execução dos movimentos, quer de uma vértebra, quer do ráquis em conjunto, transformando a coluna vertebral num órgão cinético ou de movimento. O canal vertebral e as suas paredes transformam a coluna vertebral no órgão protector da medula espinhal, das raízes dos nervos raquidianos e das meninges. A coluna vertebral como órgão estático é formada por vinte e quatro vértebras, cervicais, dorsais e lombares, que constituem a sua porção móvel e pelo sacro e cóccix, que formam a sua porção fixa.[6]
A estabilização dinâmica da coluna vertebral é fornecida pela musculatura intrínseca e extrínseca.[4-7]
A musculatura intrínseca é profunda, sendo dividida em três grupos principais: os músculos transversos da espinha, originando-se na meia-liha e direccionados proximal e lateralmente até às apófises transversas; o segundo grupo, os músculos espinhais são direccionados longitudinalmente, de costela a costela, de apófises transversas a costelas ou de uma apófise espinhosa a outra; e o terceiro grupo, o músculo complicado da espinha ( Musculus
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multifidus ), o semi-espinhoso e o subcomplicado da espinha ( Musculi rotadores ), que se originam nas apófises transversas e inserem-se nas apófises espinhosas em direcção superior e interna. Além desses, existem pequenos músculos que ligam vértebra a vértebra, os interespinhosos e os intertransversários.[4-7]
A musculatura extrínseca (superficial) refere-se ao trapézio e ao grande dorsal, juntamente com o músculo angular, originando-se na parte occipital posterior e inserindo-se no ápice da escápula, os rombóides unindo as apófises espinhosas torácicas à borda interna da omoplata e os músculos estabilizadores do ombro, como os músculos dentados.[4-7]
Outros dois grupos musculares importantes, por serem estabilizadores vertebrais, são o quadrado lombar e o iliopsoas, que se originam das apófises transversas e inserem-se, respectivamente na crista ilíaca posterior e no pequeno trocanter do fémur.[4-7]
O músculo transversário espinhoso merece alguns comentários, tão essencial é o seu papel na constituição da escoliose. Cada vértebra torácica recebe a inserção de dois transversários espinhosos completos de cada lado, além de receber na sua apófise espinhosa dois feixes curtos laminares, dois feixes longos laminares (Músculo subcomplicado da espinha), dois feixes curtos espinhosos (Músculo complicado da espinha) e dois feixes longos espinhosos (músculo semi-espinhoso).[4-7]
Existem diferentes ligamentos como os ligamentos raquidianos, supra-espinhosso, interespinhoso, amarelo, interapofisário, intertransversário e comum posterior.[4-7]
2.1.2. Embriologia e crescimento da coluna vertebral
A formação do sistema músculo-esquelético ocorre durante o período embrionário (2ª à 8ª semana após a concepção).[5,8]
Os estágios iniciais do desenvolvimento do Sistema Nervoso (SN), do sistema muscular e do sistema esquelético axial estão intimamente relacionados ao desenvolvimento do notocórdio.[5,8]
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desenvolvimento das costelas e articulações costovertebrais. A ossificação da vértebra deixará duas placas cartilaginosas nas suas porções superior e inferior, que são as placas terminais, funcionando como as placas de crescimento do corpo vertebral. A ocorrência de malformações vertebrais acontece nos moldes iniciais, antes do desenvolvimento dos centros de ossificação.[5,9-12]
O conhecimento do ganho em altura e da velocidade de crescimento vertebral, em relação ao sexo e à idade, é de extrema importância. Ela não segue uma relação linear com a idade, tendo-se dois períodos de crescimento rápido, um do nascimento aos três anos e outro no pico de crescimento da adolescência. Os membros inferiores são relativamente mais curtos que o segmento axial ao nascimento. O segmento torácico é responsável por 63% do crescimento de T1 a S1, cabendo ao segmento lombar 37% do crescimento. Essa velocidade de crescimento está directamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, sendo que o maior pico ocorrerá aproximadamente um ano após o desenvolvimento das mamas e dos pêlos públicos nas meninas e dos pêlos púbicos, axilares e faciais nos meninos. Após um ano desse pico ocorrerá a menarca, estando praticamente terminado o crescimento em comprimento do tronco após dois anos.[5,8-12]
A ossificação da apófise do ilíaco notada na radiografia ântero-posterior da bacia ocorre da sua parte mais anterior para a posterior, sendo que Risser dividiu a crista ilíaca em quatro, chamando de Risser I quando a ossificação cobre 25%; II, 50%; III, 75%; e IV 100% dela, chamando de V quando ocorre o encerramento da placa de crescimento do ilíaco. O crescimento vertebral está praticamente terminado ao atingirmos o sinal de Risser IV, o que coincide com mamas bem desenvolvidas, pêlos púbicos em forma triangular, pêlos axilares e faciais abundantes e menarca ocorrendo há dois anos.[5,12]
O início da ossificação da apófise do ilíaco começa, em média, dos 13,3 aos 14,3 anos na mulher e de 14,3 a 15,4 anos no homem, e toda a excursão da ossificação demora em média dois anos, variando de 7 meses a 3,5 anos, sendo um ano para progredir de Risser I a Risser IV, e outro ano para desenvolver o Risser V. Regra geral, esse quadro é simétrico entre os lados direito e esquerdo, mas esporadicamente observa-se fragmentação do centro de ossificação, levando a alguma dúvida na determinação do nível de Risser.[5,12]
A observação do pico de crescimento da adolescência é muito importante, pois a relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem estabelecida. As escolioses progridem
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lentamente até à puberdade e rapidamente entre a puberdade e o final do crescimento vertebral (Risser IV).[5]
A altura de uma pessoa adulta corresponde aproximadamente ao dobro da sua altura aos dois anos de idade. É importante observar-se que, no início da puberdade, isto é, 10 anos na mulher e 12 no homem, aproximadamente 85% do crescimento vertebral já ocorreu e, dois anos mais tarde, praticamente 90%.[5,9-12]
Outro aspecto interessante relaciona-se ao tamanho da vértebra no plano transverso: o tamanho do canal vertebral já está praticamente terminado por volta dos quatro anos de idade, portanto o da criança é praticamente idêntico ao do adulto, sendo menor nos anões e maior nos pacientes de raça negra.[5]
Outro aspecto com relação ao desenvolvimento vertebral que deve ser observado refere- se ao facto de que a medula espinhal e a coluna vertebral têm aproximadamente o mesmo comprimento nas fases iniciais do desenvolvimento, mas, com o crescimento, a coluna cresce mais que a medula, ocorrendo uma migração progressiva proximal da coluna, com o cone medular normalmente localizado ao nível de L1-L2 ao final do crescimento.[5]
2.2. Alterações da curvatura da coluna vertebral
As alterações da curvatura da coluna vertebral podem incluir: no plano frontal, a escoliose e no plano sagital, a cifose ou hipercifose e a lordose ou hiperlordose.
2.2.1. Escoliose
A escoliose está entre nós desde que o homem assumiu a postura erecta. A palavra escoliose é originária da palavra grega que significa curvatura e foi Hipócrates (1460- a.C.), o primeiro a efectuar citações sobre esta patologia, com menção a aspectos clínicos e às formas de tratamento em tracção, no livro De Articulationes, do Corpus Hippocratum .[5]
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No exame clínico são casos em que a escoliose não se encontra equilibrada sendo evidente uma marcada inclinação lateral do tronco. O tratamento das escolioses não estruturais é o tratamento da sua situação de base pois a deformidade da coluna é um sintoma e não a causa principal do quadro clínico.
- Escolioses estruturais: são caracterizadas pela rotação fixa dos corpos vertebrais no exame clínico e pela assimetria da amplitude de movimentos na flexão lateral da coluna. Sob o ponto de vista clínico ocorre rotação das apófises espinhosas para a concavidade da curva e do corpo das vértebras e das costelas para o lado da convexidade provocando a proeminência habitual no dorso destes pacientes – bossa dorsal. A deformidade é fixa e não desaparece com as mudanças de posição sendo a vértebra do ápice a mais deformada. Curvas secundárias quase sempre surgem para contrabalançar a curvatura principal e embora estas sejam flexíveis podem também tornar-se fixas. Se existirem três curvas, a curva do meio é geralmente a primária e a de maior ângulo. Neste tipo de escoliose, uma vez estabelecida a deformidade esta pode aumentar progressivamente durante o período de crescimento mas quando a deformidade é grande, curvas de raio maior que 50º, podem aumentar cerca de 1º por ano mesmo após a maturação do esqueleto (após o fim do crescimento). Quanto à classificação as escolioses estruturais podem classificar-se:
Idiopáticas: São de etiologia desconhecida, contudo, é geralmente considerada como sendo familiar, de origem genética multifactorial. Ainda não ficou esclarecido se o processo patológico primário é um distúrbio do crescimento ósseo ou se se trata de disfunção do Sistema Nervoso Central (SNC) que afecta os mecanismos de controlo da motricidade; as teorias são inúmeras. O crescimento assimétrico das placas de crescimento entre os arcos e os corpos vertebrais é teoricamente capaz de provocar escoliose. Em comparação com as crianças normais, os portadores de Escoliose Idiopática (EI) apresentam durante a posição bípede maior grau de oscilação (manifestando-se pelas mudanças do centro de pressão). Foram descritos outros distúrbios do mecanismo de equilíbrio. Há quem admita uma relação entre a EI e a disfunção do reflexo vestíbulo-ocular; portanto, a postura instável seria devido ao conflito entre as informações visuais e vestibulares, em nível dos centros cerebrais encarregues de integrar e calibrar os dados sensoriais que nelas convergem para o controlo dos movimentos posturais. O quadro neurológico sugere a
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participação funcional do tronco cerebral, na integração das informações aferentes que procedem de várias fontes indispensáveis para o controlo do equilíbrio. Sugere-se ainda que os fusos musculares dos músculos paraespinhais possam estar implicados na etiologia da EI.
Neuropáticas (por assimetria do tónus muscular): por exemplo: poliomielite, paralisia cerebral…
Osteoáticas (por anomalias ósseas congénitas ou pós-traumáticas) – por exemplo: hemivertebral.
Miopáticas (por desequilíbrios musculares) – por exemplo: distrofias musculares (Duchenne).
Mistas (associada a doença do tecido conjuntivo).
Numa escoliose e numa atitude escoliótica verifica-se inicialmente um ombro mais elevado que o outro, uma proeminência escapular, uma dismetria da cintura pélvica, umas pregas nas zonas laterais das costas, e provavelmente, uma rotação vertebral que caracterizará cada tipo de escoliose. Mas é necessário observar uma série de factores, que marcam a diferença, tais como:[4,5,11,12,14,15]
- Rigidez da curva: Ao fazer uma inclinação lateral, na escoliose estruturada a curva mantém-se, sendo uma curva rígida, e na atitude escoliótica esta curva desaparece sendo uma curva flexível. Esta característica importante pode observar-se de forma objectiva em radiografias dinâmicas, com o sujeito na posição bípede de pernas separadas, em posição normal (erecta), em flexão lateral direita e em flexão lateral esquerda. Quando se trata de uma atitude escoliótica, a flexão é idêntica em ambos os sentidos; numa escoliose verdadeira, a amplitude da flexão lateral de cada região é maior do lado da concavidade que do lado da convexidade. O termo escoliose deve reservar-se para os casos em que ambas as flexões laterais não sejam simétricas. No caso da escoliose verdadeira é necessário um controlo radiológico periódico.
- Acunhamento vertebral: Denomina-se de acunhamento vertebral a perda da forma quadrangular típica dos corpos vertebrais. O corpo vertebral tende a crescer mais na zona da concavidade. Independentemente de uma série de problemas patológicos, como o crescimento assimétrico das vértebras, osteoporose, etc., o mecanismo de
