Baixe Ef. e Segurança da Ivabradina no Trat. da Insuf. Cardíaca: Análise de Estudos Clínicos e outras Esquemas em PDF para Farmacocinética, somente na Docsity!
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO:
PROCORALAN®
ivabradina 5,0 e 7,5 mg
APRESENTAÇÕES:
Embalagem contendo 28 ou 56 comprimidos revestidos.
USO ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido revestido de 5,0 mg contém: cloridrato de ivabradina ................................................................................................. 5,39mg correspondente a 5,0 mg de ivabradina excipientes q.s.p. .............................................................................................................1 comprimido revestido
Cada comprimido revestido de 7,5mg contém: cloridrato de ivabradina .................................................................................................. 8,085mg correspondente a 7,5 mg de ivabradina excipientes q.s.p. .............................................................................................................1 comprimido revestido
Excipientes: lactose monoidratada, estearato de magnésio, amido, maltodextrina, dióxido de silício, hipromelose, dióxido de titânio, macrogol, glicerol, óxido de ferro amarelo e óxido férrico vermelho.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:
1. INDICAÇÕES
PROCORALAN®^ é indicado: a) Tratamento sintomático da angina pectoris crônica estável. Ivabradina é indicada no tratamento sintomático da angina pectoris crônica estável na doença arterial coronariana de adultos com ritmo sinusal normal e frequência cardíaca ≥ 70bpm. Ivabradina é indicada:
- em adultos intolerantes ou que apresentem contraindicação ao uso de betabloqueadores.
- ou em combinação com betabloqueadores em pacientes inadequadamente controlados com a dose ótima de betabloqueadores.
b) Tratamento da insuficiência cardíaca crônica A ivabradina é indicada no tratamento da insuficiência cardíaca sistólica de classe NYHA classe II à IV (Classificação Funcional da Associação de Cardiologia de Nova York) nos pacientes com ritmo sinusal e frequência cardíaca ≥ 70bpm, em combinação com terapia padrão incluindo betabloqueadores ou quando os betabloqueadores são contraindicados ou não tolerados, reduzindo sintomas, mortalidade cardiovascular, mortalidade por insuficiência cardíaca e hospitalização devido à piora da insuficiência cardíaca.
2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
Eficácia e segurança clínica
A eficácia antianginosa e anti-isquêmica da ivabradina foi avaliada em cinco estudos randomizados duplo-cego (três versus placebo, um versu s atenolol e um versus anlodipino). Estes estudos incluíram um total de 4. pacientes portadores de angina pectoris crônica estável, sendo que 2617 pacientes receberam a ivabradina.
Ivabradina 5mg duas vezes ao dia demonstrou ser efetiva nos parâmetros de teste de exercício dentro de 3 a 4 semanas de tratamento. A eficácia foi confirmada na dose de 7,5 mg duas vezes ao dia. Em particular, o benefício adicional em comparação a 5 mg duas vezes ao dia foi estabelecido em um estudo controlado- referência, versus atenolol: duração total do exercício no vale aumentou em cerca de 1 minuto após um mês de tratamento com 5 mg duas vezes ao dia e ainda melhorou em quase 25 segundos após um período adicional de 3 meses com titulação forçada para 7,5 mg duas vezes ao dia. Neste estudo, os benefícios antianginosos e anti- isquêmicos da ivabradina foram confirmados em pacientes com 65 anos ou mais. A eficácia das doses de 5mg e 7,5 mg duas vezes ao dia foram consistentes em todos os estudos de parâmetros de teste de exercício (duração total do exercício, tempo para angina limitante, tempo para aparecimento de angina e tempo para depressão de 1mm do segmento ST) e foi associado a uma diminuição de cerca de 70% na taxa de crises de angina. O regime de administração de ivabradina duas vezes ao dia assegurou uma eficácia uniforme durante 24 horas. Em um estudo randomizado placebo controlado envolvendo 889 pacientes, a ivabradina administrada em pacientes já fazendo uso de atenolol 50mg uma vez ao dia, mostrou eficácia adicional em todos os parâmetros dos testes de tolerância ao exercício (EET) no vale da atividade do medicamento (12h após administração oral).
Em um estudo randomizado placebo controlado envolvendo 725 pacientes, a ivabradina não demonstrou eficácia adicional quando administrada em pacientes já fazendo uso de anlodipino 10 mg uma vez ao dia no vale da atividade do medicamento (12h após administração oral) enquanto que uma eficácia adicional foi demonstrada no pico (3-4 horas após administração oral).
Em um estudo randomizado placebo controlado envolvendo 1277 pacientes, a ivabradina demonstrou uma eficácia adicional estatisticamente significativa na resposta ao tratamento (definida como uma diminuição de pelo menos 3 crises de angina por semana e / ou um aumento no tempo para depressão de 1 mm do segmento ST de pelo menos 60 s durante os testes de tolerância ao exercício (TTE)) em paciente que já utilizavam anlodipino 5 mg uma vez ao dia ou nifedipino GITS 30 mg uma vez ao dia na atividade do fármaco (12 horas após a ingestão oral de ivabradina) ao longo de um período de tratamento de 6 semanas (risco relativo = 1.3, IC 95% [1.0-1.7]; p = 0.012). A ivabradina não mostrou eficácia adicional nos parâmetros secundários do teste de tolerância ao exercício (ETT) na base da atividade do fármaco, enquanto que uma eficácia adicional foi mostrada no pico (3-4 horas após a ingestão oral de ivabradina).
A eficácia da ivabradina manteve-se plenamente ao longo dos 3 ou 4 meses do período de tratamento nos estudos de eficácia. Não houve nenhuma evidência de tolerância farmacológica (perda da eficácia) durante o tratamento e nem de fenômenos rebotes após a interrupção abrupta do tratamento. Os efeitos antianginosos e anti-isquêmicos da ivabradina foram associados a reduções dose-dependentes da frequência cardíaca e com uma diminuição significativa do produto frequência pressão (frequência cardíaca x pressão arterial sistólica) em repouso e durante o exercício. Os efeitos na pressão arterial e na resistência vascular periférica foram menores e clinicamente não significativos.
A redução sustentada da frequência cardíaca foi demonstrada em pacientes tratados com ivabradina por pelo menos um ano (n = 713). Nenhuma influência sobre o metabolismo glicídico ou lipídico foi observada.
A eficácia antianginosa e anti-isquêmica da ivabradina foi preservada em pacientes diabéticos (n=457), com um perfil de segurança semelhante à população geral.
Um grande estudo, BEAUTIFUL, foi conduzido em 10.917 pacientes com doença arterial coronariana e disfunção ventricular esquerda (FEVE <40%), já tratados com terapêutica considerada ótima em que 86,9% dos pacientes que recebiam betabloqueadores. O principal critério de eficácia foi a composição de morte cardiovascular, hospitalização por infarto agudo do miocárdio ou hospitalização por aparecimento ou agravamento da insuficiência cardíaca. O estudo demonstrou não haver diferença na frequência de desfecho primário composto no grupo ivabradina em comparação ao grupo placebo (risco relativo ivabradina: placebo 1,00, p = 0,945). Em um subgrupo post-hoc de pacientes com angina sintomática na randomização (n=1507), nenhum sinal de segurança foi identificado em relação à morte cardiovascular, hospitalização por infarto agudo do miocárdio ou insuficiência cardíaca (ivabradina 12% versus placebo 15.5%, p=0,05).
desfechos secundários, incluindo morte por todas as causas (risco relativo: 0,83, IC 95% [0,72; 0,96] - p = 0,0109) e morte cardiovascular (risco relativo: 0,83, IC 95% [0,71; 0,97] - p = 0,0166). Neste subgrupo de pacientes, o perfil de segurança da ivabradina está em linha com a da população em geral.
Um efeito significativo foi observado no desfecho primário composto para a generalidade de pacientes recebendo terapia de betabloqueadores (risco relativo: 0,85, IC 95% [0,76; 0,94]). No subgrupo de pacientes com frequência cardíaca ≥ 75 bpm e na dose alvo recomendada de betabloqueador, nenhum benefício estatisticamente significativo foi observado no desfecho primário composto (risco relativo: 0,97, IC 95% [0,74; 1,28]) e outros desfechos secundários, incluindo hospitalização por agravamento da insuficiência cardíaca (risco relativo: 0,79, IC 95% [0,56; 1,10]) ou morte por insuficiência cardíaca (risco relativo: 0,69, IC 95% [0,31; 1,53]).
Houve uma melhora significativa na classe NYHA nos últimos valores registrados, 887 (28%) dos pacientes tratados com ivabradina apresentaram melhora contra 776 (24%) dos pacientes tratados com placebo (p = 0,001).
População pediátrica Um estudo randomizado, duplo cego e controlado com placebo foi realizado em 116 pacientes pediátricos ( pacientes [6-12 meses], 36 [1-3 anos] e 63 [3-18 anos]) com insuficiência cardíaca crônica (CHF) e cardiomiopatia dilatada (DCM) em cima do histórico de tratamento otimizado. 74 pacientes receberam ivabradina (proporção 2:1). A dose inicial foi de 0,02 mg / kg duas vezes ao dia em subgrupos de idade 6-12 meses, 0,05 mg / kg duas vezes ao dia no subgrupo 1-3 anos e 3-18 anos <40 kg e 2,5 mg duas vezes ao dia no subgrupo 3 -18 anos e ≥ 40 kg. A dose foi adaptada de acordo com a resposta terapêutica com doses máximas duas vezes ao dia de 0, mg/kg, 0,3 mg/kg e 15 mg, respectivamente. Neste estudo, a ivabradina foi administrada como formulação oral líquida ou comprimido, duas vezes ao dia. A ausência de diferença farmacocinética entre as 2 formulações foi mostrada em um estudo aberto randomizado de dois períodos em 24 voluntários adultos saudáveis. Uma redução de 20% da frequência cardíaca, sem bradicardia, foi alcançada em 69,9% dos pacientes no grupo ivabradina versos 12,2% no grupo placebo durante o período de titulação de 2 a 8 semanas (relação de probabilidade: E = 17.24, IC 95% [5,91;50.30]). As doses médias de ivabradina que permitiram alcançar uma redução da frequência cardíaca de reserva (HRR) 20% foram 0.13 ± 0.04 mg/kg duas vezes ao dia, 0.10 ± 0.04 mg/kg duas vezes ao dia e 4.1 ± 2.2 mg duas vezes ao dia nos subgrupos de idade 1-3 anos, 3-18 anos <40 kg e 3-18 anos ≥ 40 kg, respectivamente. A Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) média aumentou de 31,8% para 45,3% em M012 no grupo ivabradina versos 35,4% para 42,3% no grupo placebo. Houve uma melhora na classe da NYHA em 37,7% dos pacientes com ivabradina versos 25,0% no grupo placebo. Essas melhorias não foram estatisticamente significativas. O perfil de segurança, ao longo de um ano, foi semelhante ao descrito em pacientes adultos com ICC. Os efeitos a longo prazo da ivabradina no crescimento, puberdade e desenvolvimento geral, bem como a eficácia a longo prazo da terapia com ivabradina na infância para reduzir a morbidade cardiovascular e mortalidade, não foram estudados.
Referências Bibliográficas: Fox K et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left- ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 807-16. Tardif JC et al. Efficacy of ivabradina, a new selective I f inhibitor compared with atenolol in patients with chronic stable angina. European Heart Journal (2005) 26, 2529-2536. Ruzyllo W et al. Antianginal Efficacy and Safety of Ivabradine Compared with Amlodipine in Patients with Stable Effort Angina Pectoris. Drugs 2007; 67 (3): 393-405. Bescós L et al. Long-Term Safety and Efficacy of Ivabradine in Patients with Chronic Stable Angina. Cardiology 2007; 108: 387-396. Swedberg K. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Published online em www.thelancet.com, August 29th, 2010. Avaliação da eficácia anti-anginosa e segurança da administração oral de ivabradina em comparação com placebo sobre uma terapia base com um antagonista de cálcio (amlodipina ou nifedipina) em pacientes com angina pectoris estável (CL3-16257-068). Determinação da dose eficaz e segura de ivabradina em pacientes pediátricos de 6 meses a 18 anos de idade incompletos, que apresentam cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca crônica sintomática ( CL2-16257-090).
Dados de segurança pré-clínica Os dados não clínicos não revelam nenhum risco especial para humanos, segundo estudos convencionais de segurança farmacológica, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e potencial carcinogênico. Os estudos de toxicidade reprodutiva demonstraram nenhum efeito da ivabradina sobre a fertilidade de ratos de ambos os sexos. Quando as fêmeas grávidas foram tratadas durante a organogênese com exposições próximas às doses terapêuticas, observou-se uma maior incidência de fetos com defeitos cardíacos no rato e um pequeno número de fetos com ectrodactilia no coelho. Nos cães tratados pela ivabradina (doses de 2, 7 ou 24 mg/kg/dia) por um ano, alterações reversíveis da função retiniana foram observadas, mas não foram associadas a qualquer dano nas estruturas oculares. Estes dados são consistentes com o efeito farmacológico da ivabradina relacionado com sua interação com a corrente I h ativada por hiperpolarização na retina, que partilha extensa homologia com a corrente marca-passo cardíaca I f. Outros estudos de longo prazo com doses repetidas e de carcinogecidade revelaram nenhuma alteração clinicamente relevante.
3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Grupo farmacoterapêutico: terapia cardíaca, outras preparações cardíacas, código ATC: C01EB17.
Mecanismo de ação: A ivabradina é um puro agente redutor da frequência cardíaca, agindo através da inibição seletiva e específica da corrente marca-passo I f que controla a despolarização diastólica espontânea no nódulo sinusal e regula a frequência cardíaca. Os efeitos cardíacos são específicos do nódulo sinusal sem efeito nos tempos de condução intra-atrial, atrioventricular ou intraventricular, nem sobre a contratilidade miocárdica ou sobre a repolarização ventricular.
A ivabradina pode também interagir com a corrente retiniana I h que se assemelha à corrente cardíaca I f. Ela participa na resolução temporal do sistema visual, reduzindo a resposta da retina a estímulos de luz brilhante. Em circunstâncias desencadeantes (por exemplo, alterações repentinas da luminosidade), a inibição parcial da corrente I h pela ivabradina justifica os fenômenos luminosos que podem ser ocasionalmente apresentados pelos pacientes. Os fenômenos luminosos (fosfenos) são descritos como um aumento transitório da luminosidade numa área limitada do campo visual (ver item 9. Reações Adversas).
Efeitos farmacodinâmicos: A principal propriedade farmacodinâmica da ivabradina no homem é uma redução dose-dependente específica na frequência cardíaca. A análise da redução da frequência cardíaca com doses até 20 mg duas vezes ao dia, indica uma tendência para um efeito platô que é consistente com um risco reduzido de bradicardia grave abaixo de 40 bpm (ver item 9. Reações Adversas). Nas doses usualmente recomendadas, a redução da frequência cardíaca é de aproximadamente 10 bpm em repouso e durante o exercício. Isso leva a uma redução do trabalho cardíaco e do consumo de oxigênio pelo miocárdio. A ivabradina não influencia a condução intracardíaca, a contratilidade (sem efeito inotrópico negativo) ou a repolarização ventricular:
- nos estudos clínicos de eletrofisiologia, a ivabradina não teve efeito nos tempos de condução atrioventricular ou intraventricular ou sobre os intervalos QT corrigidos;
- em pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção ventricular esquerda - FEVE entre 30 e 45 %), a ivabradina não apresentou qualquer influência deletéria sobre a FEVE.
Propriedades farmacocinéticas: Em condições fisiológicas, a ivabradina é rapidamente liberada dos comprimidos e é altamente solúvel em água (>10 mg/ml). A ivabradina é apresentada sob a forma do enantiômero S sem bioconversão demonstrada in vivo. O derivado N-demetilado da ivabradina foi identificado como o principal metabólito ativo em humanos.
Absorção e biodisponibilidade A absorção da ivabradina é rápida e quase completamente absorvida após administração oral, com um pico de concentração plasmática alcançado em cerca de 1 hora em condição de jejum. A biodisponibilidade absoluta dos comprimidos revestidos é de cerca de 40%, devido ao efeito de primeira passagem no intestino e no fígado.
CYP3A4 (ver itens 4. Contraindicações, 5. Advertências e Precauções e 6. Interações Medicamentosas). A relação FC/FD de ivabradina em pacientes com insuficiência cardíaca crônica pediátrica de 6 meses a menores de 18 anos é semelhante à relação FC/FD descrita em adultos.
4. CONTRAINDICAÇÕES
PROCORALAN®^ é contraindicado nos seguintes casos:
- Hipersensibilidade à ivabradina ou a qualquer um dos componentes da fórmula;
- Frequência cardíaca em repouso abaixo de 70 batimentos por minuto antes do tratamento;
- Choque cardiogênico;
- Infarto agudo do miocárdio;
- Hipotensão grave (<90/50 mmHg);
- Insuficiência hepática grave;
- Síndrome do nódulo sinusal;
- Bloqueio sino-atrial;
- Insuficiência cardíaca aguda ou instável;
- Pacientes dependentes de marca-passo (frequência cardíaca imposta exclusivamente pelo marca- passo);
- Angina instável;
- Bloqueio átrio-ventricular de 3° grau;
- Associação com potentes inibidores do citocromo P450 3A4, tais como os antifúngicos azol (cetoconazol, itraconazol), antibióticos macrolídeos (claritromicina, eritromicina via oral, josamicina, telitromicina), inibidores da protease do HIV (nelfinavir, ritonavir) e nefazodona (ver itens 3. Características Farmacológicas e 6. Interações Medicamentosas);
- Associação com verapamil ou diltiazem que são inibidores moderados do CYP3A4 com propriedades de redução da frequência cardíaca (ver item 6. Interações Medicamentosas);
- Gravidez, lactação e mulheres em idade fértil que não estejam usando métodos contraceptivos adequados (ver item 5. Advertências e precauções).
Categoria C: Este medicamento não dever utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
PRECAUÇÕES ESPECIAIS:
Ausência de benefício nos desfechos clínicos em pacientes com angina pectoris crônica estável sintomática. Ivabradina é indicada apenas para o tratamento sintomático da angina pectoris crônica estável uma vez que a ivabradina não apresenta benefícios nos desfechos cardiovasculares (ex. infarto do miocárdio ou morte cardiovascular) (ver item 3- Características farmacológicas).
Medições da frequência cardíaca Uma vez que a frequência cardíaca pode flutuar consideravelmente com o passar do tempo, a medição seriada da frequência cardíaca, ECG ou monitoramento ambulatorial de 24h devem ser considerados na determinação da frequência cardíaca em repouso antes de iniciar o tratamento com ivabradina ou em pacientes em tratamento com a ivabradina onde a titulação é considerada. Isto também se aplica a pacientes com frequência cardíaca baixa, em particular quando a frequência cardíaca tem um decréscimo para abaixo de 50bpm, ou após a redução da dose (ver item 8-Posologia).
Arritmias cardíacas A ivabradina não é eficaz no tratamento ou prevenção de arritmias cardíacas e provavelmente perde sua eficácia quando ocorre uma taquiarritmia (ex: taquicardia ventricular ou supraventricular). Portanto, a ivabradina não é recomendada em pacientes com fibrilação atrial ou outras arritmias cardíacas que interferem no funcionamento do nódulo sinusal. Em pacientes tratados com ivabradina o risco de desenvolvimento de fibrilação atrial é aumentado (ver item 9. Reações Adversas). Fibrilação atrial tem sido mais comum em pacientes que fazem uso concomitante de amiodarona ou potentes antiarrítmicos classe I.
Recomenda-se a monitorização clínica regular dos pacientes tratados com ivabradina para ocorrência da fibrilação atrial (persistente ou paroxística), que deve também incluir monitorização por ECG se clinicamente indicado (por exemplo, em casos de angina exacerbada, palpitações e pulso irregular). Pacientes devem ser informados dos sinais e sintomas da fibrilação atrial e dever ser advertidos a entrar em contato com o médico caso estes sintomas ocorram. Se a fibrilação atrial se desenvolver durante o tratamento, o balanço do risco/benefício do tratamento continuado com a ivabradina deve ser cuidadosamente reconsiderado. Pacientes insuficientes cardíacos crônicos com defeitos na condução intraventricular (bloqueio do ramo esquerdo, bloqueio do ramo direito) e com dissincronia ventricular devem ser cuidadosamente monitorados.
Uso em pacientes com um bloqueio átrio-ventricular de 2° grau A ivabradina não é recomendada em pacientes com bloqueio átrio-ventricular de 2° grau.
Uso em pacientes que apresentam baixa frequência cardíaca A ivabradina não deve ser iniciada em pacientes que possuem frequência cardíaca em repouso inferior a 70 bpm antes do início do tratamento (ver item 4. Contraindicações) Se, durante o tratamento, a frequência cardíaca em repouso diminuir persistentemente para menos de 50 bpm ou se o paciente apresentar sintomas relacionados à bradicardia, tais como, tonturas, fadiga ou hipotensão, a dose deverá ser titulada para baixo ou o tratamento descontinuado se a frequência cardíaca abaixo de 50 bpm ou os sintomas de bradicardia persistirem (ver item 8. Posologia e Modo de Usar).
Associação com os bloqueadores dos canais de cálcio A utilização concomitante da ivabradina com os bloqueadores dos canais do cálcio que reduzem a frequência cardíaca, tais como verapamil ou diltiazem é contraindicada (ver ítens 4. Contraindicações e 6. Interações Medicamentosas). Nenhuma questão de segurança foi levantada com a associação da ivabradina com nitratos e bloqueadores dos canais do cálcio diidropiridínicos, tal como o anlodipino. A eficácia adicional da ivabradina em associação com os bloqueadores dos canais do cálcio diidropiridínicos não foi estabelecida (ver item 3. Características Farmacológicas).
Insuficiência cardíaca crônica Insuficiência cardíaca deve ser estável antes de se considerar o tratamento com ivabradina. Ivabradina deve ser usada com precaução em pacientes com insuficiência cardíaca com classificação funcional NYHA IV, devido à quantidade limitada de dados nesta população.
Acidente vascular cerebral (AVC) O uso da ivabradina não é recomendado imediatamente após um AVC uma vez que não existem dados disponíveis nessa situação.
Função visual A ivabradina influencia a função da retina. Não existe evidência de um efeito tóxico do tratamento a longo prazo com ivabradina na retina (ver item 3. Características farmacológicas). A interrupção do tratamento deve ser considerada se ocorrer alguma deterioração inesperada da função visual. Recomenda-se precaução em pacientes com retinite pigmentosa.
PRECAUÇÕES DE USO:
Pacientes com hipotensão Os dados disponíveis são limitados em pacientes com hipotensão leve a moderada, portanto, a ivabradina deve ser utilizada com cautela nestes pacientes. A ivabradina é contraindicada nos pacientes com hipotensão grave (pressão arterial < 90/50 mmHg) (ver item 4. Contraindicações).
Fibrilação atrial - Arritmias cardíacas Não existe evidência de risco de bradicardia (excessiva) no retorno do ritmo sinusal quando a cardioversão farmacológica é iniciada em pacientes tratados com ivabradina. Entretanto, em razão da ausência de dados extensos, a cardioversão elétrica não urgente, deve ser considerada 24 horas após a última dose de ivabradina.
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS:
Associações não recomendadas Medicamentos que prolongam o intervalo QT:
- Medicamentos cardiovasculares que prolongam o intervalo QT (ex: quinidina, disopiramida, bepridil, sotalol, ibutilida, amiodarona).
- Medicamentos não cardiovasculares que prolongam o intervalo QT (ex: pimozida, ziprasidona, sertindol, mefloquina, halofantrina, pentamidina, cisaprida, eritromicina intravenosa). A associação da ivabradina com medicamentos cardiovasculares e não cardiovasculares que prolongam o intervalo QT deve ser evitada, pois o prolongamento do intervalo QT pode ser potencializado pela redução da frequência cardíaca. Se a associação for necessária, um estreito monitoramento cardíaco deverá ser realizado (ver item 5. Advertências e Precauções).
Associações que necessitam de precauções de uso Diuréticos depletivos de potássio (diuréticos tiazídicos e diuréticos da alça): hipocalemia pode aumentar o risco de arritmias. Como a ivabradina pode causar bradicardia, a combinação de hipocalemia e bradicardia é um fator de predisposição para o aparecimento de arritmias graves, especialmente em pacientes com intervalo QT longo, de origem congênita ou induzido por uma substância.
INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS:
Citocromo P450 3A4 (CYP3A4) A ivabradina é metabolizada exclusivamente pelo CYP3A4 e é um inibidor muito fraco deste citocromo. A ivabradina demonstrou não influenciar o metabolismo e as concentrações plasmáticas dos outros substratos do CYP3A4 (sejam eles inibidores fracos, moderados ou fortes). Os inibidores e os indutores do CYP3A4 são susceptíveis de interagir com a ivabradina e influenciam o seu metabolismo e farmacocinética numa extensão clinicamente significativa. Os estudos de interações medicamentosas estabeleceram que os inibidores do CYP3A4 aumentam as concentrações plasmáticas da ivabradina, enquanto que os indutores as diminuem. O aumento das concentrações plasmáticas da ivabradina pode estar associado a um risco de bradicardia excessiva (ver item 5. Advertências e Precauções).
Associações contraindicadas O uso concomitante de potentes inibidores do CYP3A4 tais como os antifúngicos azol (cetoconazol, itraconazol), antibióticos macrolídeos (claritromicina, eritromicina via oral, josamicina, telitromicina), inibidores da protease do HIV (nelfinavir, ritonavir) e nefazodona estão contraindicados (ver item 4. Contraindicações). Os potentes inibidores do CYP3A4, cetoconazol (200 mg uma vez ao dia) e josamicina (1 g duas vezes ao dia) aumentaram a exposição plasmática média da ivabradina em 7 a 8 vezes.
Inibidores moderados do CYP3A4: os estudos específicos de interação em voluntários saudáveis e pacientes demonstraram que a associação da ivabradina com os agentes redutores da frequência cardíaca, diltiazem ou verapamil, resultaram em um aumento da exposição à ivabradina (aumento de 2 a 3 vezes a ASC) e uma redução adicional da frequência cardíaca de 5 bpm. A associação da ivabradina com estes medicamentos é contraindicada (ver item 4. Contraindicações)
Associações não recomendadas
- Suco de toranja (grapefruit): a exposição à ivabradina aumentou 2 vezes após a coadministração com suco de pomelo ou toranja (grapefruit). Portanto, a ingestão desse suco deve ser evitada durante o tratamento com a ivabradina.
Associações que necessitam de precauções de uso
- Inibidores moderados do CYP3A4: a associação da ivabradina com outros inibidores moderados do CYP3A (ex: fluconazol) pode ser considerada com a dose inicial de 2,5 mg duas vezes ao dia, se a frequência cardíaca em repouso for superior a 70 bpm, com monitoramento da frequência cardíaca.
- Indutores do CYP3A4: os indutores do CYP3A4 (tais como rifampicina, barbitúricos, fenitoína, Hypericum perforatum [Erva de São João]) podem reduzir a exposição da ivabradina e sua atividade. A associação de medicamentos indutores do CYP3A4 pode requerer um ajuste de dose da ivabradina. A associação de 10 mg de ivabradina duas vezes ao dia com o Hypericum perforatum reduziu à metade a ASC da ivabradina. O uso do Hypericum perforatum deve ser restrito durante o tratamento com a ivabradina.
Outras associações Estudos específicos de interação demonstraram que não existe efeito clinicamente significativo dos seguintes medicamentos na farmacocinética e farmacodinâmica da ivabradina: inibidores da bomba de prótons (omeprazol, lansoprazol), sildenafil, inibidores da HMG CoA redutase (sinvastatina), bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos (anlodipino, lacidipina), digoxina e varfarina. Além disso, não houve qualquer efeito clinicamente significativo da ivabradina sobre a farmacocinética da sinvastatina, anlodipino, lacidipina, sobre a farmacocinética e a farmacodinâmica da digoxina, varfarina e sobre a farmacodinâmica da aspirina. Em ensaios clínicos essenciais de fase III, os seguintes medicamentos foram rotineiramente associados à ivabradina sem evidência de problemas de segurança: inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas da angiotensina II, betabloqueadores, diuréticos, antagonistas da aldosterona, nitratos de ação curta e longa, inibidores da HMG CoA redutase, fibratos, inibidores da bomba de prótons, antidiabéticos orais, aspirina e outros agentes antiplaquetários.
População Pediátrica: Estudos de interação só foram conduzidos em adultos.
7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
PROCORALAN®^ (cloridrato de ivabradina) deve ser guardado na sua embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC), protegido da luz e umidade. Nestas condições, este medicamento possui prazo de validade de 36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação.
Número do lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E ORGANOLÉPTICAS:
PROCORALAN®^ (cloridrato de ivabradina) de 5 mg é apresentado sob a forma de comprimidos revestidos de coloração salmão, com formato oblongo, apresentando uma barra de divisão e gravados com « 5 » sobre uma
face e sobre a outra. PROCORALAN®^ (cloridrato de ivabradina) de 7,5 mg é apresentado sob a forma de comprimidos revestidos
de coloração salmão, com formato triangular e gravados com « 7,5 » sobre uma face e sobre a outra.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
8. POSOLOGIA E MODO DE USAR
Para as diferentes doses, comprimidos revestidos de ivabradina contendo 5mg e 7,5 mg estão disponíveis.
Tratamento sintomático da angina pectoris crônica estável. É recomendado que a decisão de iniciar tratamento ou titulação de dose ocorra com a disponibilidade da medição seriada da frequência cardíaca, ECG ou monitoramento ambulatorial de 24h. A dose inicial de ivabradina não deve exceder 5 mg duas vezes ao dia em pacientes com idade abaixo de 75 anos. Após três ou quatro semanas de tratamento, se o paciente ainda for sintomático, se a dose inicial for bem tolerada e se frequência cardíaca em repouso permanecer acima de 60 bpm, a dose pode ser aumentada para a próxima dosagem em pacientes recebendo 2,5mg duas vezes ao dia ou 5mg duas vezes ao dia. A dose de manutenção não deve exceder 7,5mg duas vezes ao dia.
Modo de uso: Os comprimidos devem ser administrados por via oral, duas vezes ao dia, isto é, uma vez pela manhã e outra à noite durante as refeições (ver item 3. Características Farmacológicas).
9. REAÇÕES ADVERSAS
Resumo do perfil de segurança A ivabradina foi avaliada durante estudos clínicos envolvendo cerca de 45.000 pacientes. As reações adversas mais frequentemente relatadas com o uso da ivabradina, fenômenos luminosos (fosfenos) e bradicardia, são dose-dependentes e estão relacionados ao efeito farmacológico do medicamento.
Tabela com lista de reações adversas As seguintes reações adversas foram relatadas durante os estudos clínicos e estão categorizadas usando a seguinte frequência: reações muito comuns (>1/10), reações comuns (>1/100 e <1/10), reações incomuns (1>1.000 e <1/100), reações raras (>1/10.000 e < 1/1.000), muito raras (< 1/10.000) e desconhecidas (não podem ser estimadas a partir dos dados disponíveis).
Classe de Sistema de Órgãos Frequência Termo Preferido
Alteração do sistema sanguíneo e linfático Incomum^ Eosinofilia Alterações do metabolismo e nutricionais Incomum Hiperuricemia
Alterações do sistema nervoso
Comum
Dor de cabeça, geralmente durante o primeiro mês de tratamento Tonturas, possivelmente relacionadas a bradicardia Incomum* Síncope, possivelmente relacionada a bradicardia
Alterações Visuais
Muito comum Fenômeno luminoso (fosfenos)
Comum Visão Turva
Incomum*
Diplopia
Alteração Visual
Alterações do ouvido ou labirinto Incomum Vertigem
Alterações Cardíacas
Comum
Bradicardia Bloqueio átrio-ventricular de 1° grau (intervalo PQ prolongado no ECG) Extra-sístoles ventricular
Fibrilação atrial
Incomum Palpitações, extra-sístoles supraventriculares
Muito rara
Bloqueio átrio-ventricular de 2° grau e 3º grau Síndrome do nó sinoatrial
Alterações vasculares
Comum Pressão arterial não controlada
Incomum* Hipotensão, possivelmente relacionada a bradicardia
Alterações respiratórias, torácicas e do mediastino Incomum Dispneia
Alterações gastrointestinais Incomum
Náusea Constipação Diarreia Dor abdominal*
Alterações da pele e tecido subcutâneo
Incomum* Angioedema Erupção cutânea
Rara*
Eritema Prurido Urticária Alterações do tecido conjuntivo e músculo esquelético Incomum Cãimbras musculares
Alterações gerais e condições do local de administração
Incomum*
Astenia, possivelmente relacionada a bradicardia Fadiga, possivelmente relacionada a bradicardia Rara* Mal-estar geral, possivelmente relacionado a bradicardia
Investigacionais Incomum
Creatinina elevada no sangue
ECG com intervalo QT prolongado
- Frequência calculada a partir de relatos espontâneos de eventos adversos detectados em ensaios clínicos.
Descrição de determinadas reações adversas Fenômenos luminosos (fosfenos) foram relatados por 14,5 % dos pacientes, descritos como um aumento transitório da luminosidade numa área limitada do campo visual. São geralmente desencadeados por variações súbitas na intensidade da luz. Os fosfenos podem também ser descritos como um halo, imagem decomposta (efeito estroboscópico ou caleidoscópico), luzes coloridas e brilhantes, ou imagens múltiplas (persistência retinal). O aparecimento dos fosfenos ocorre geralmente durante os dois primeiros meses de tratamento, após os quais podem ocorrer repetidamente. Os fosfenos foram geralmente reportados como sendo de intensidade leve a moderada. Todos os fosfenos desapareceram durante ou após o tratamento, dos quais a maioria (77,5%) desapareceram durante o tratamento. Menos de 1 % dos pacientes modificaram sua rotina diária ou interromperam o tratamento por causa dos fosfenos.
Bradicardia foi reportada por 3,3% dos pacientes particularmente durante os primeiros 2 - 3 meses do início do tratamento. 0,5% dos pacientes apresentaram bradicardia grave igual ou inferior a 40 bpm.
No estudo SIGNIFY, a fibrilação atrial foi observada em 5.3% dos pacientes que estavam utilizando ivabradina comparado a 3.8% do grupo placebo. Numa análise conjunta de todas as fases II/III dos ensaios clínicos duplo-cego controlados com duração mínima de 3 meses incluindo mais de 40.000 pacientes, a incidência de fibrilação atrial em pacientes tratados com ivabradina foi de 4.86% comparado a 4.08% no grupo controle, correspondendo a uma razão de 1.26, 95%IC [1.15-1.39].
Notificação de suspeitas de reações adversas
A notificação de suspeitas de reações adversas após o registro do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação risco-benefício do medicamento.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed disponível no Portal da Anvisa.
10. SUPERDOSE
Sintomas A superdosagem pode provocar bradicardia grave e prolongada (ver item 9. Reações Adversas).
Tratamento
