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Princípios básicos da terapia
cognitivo-comportamental
pelas opiniões sobre as coisas” (Epitectus 1991, p. 14). Também nas tradições filosóficas ori- entais, como o taoísmo e o budismo, a cog- nição é considerada como uma força primária na determinação do comportamento humano (Beck et al., 1979; Campos, 2002). Em seu li- vro Uma ética para o novo milênio,*^ o Dalai Lama (1999) observou que “se pudermos reorientar nossos pensamentos e emoções e reorganizar nosso comportamento, então poderemos não só aprender a lidar com o sofrimento mais fa- cilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito dele surja” (p. xii). A perspectiva de que o desenvolvimento de um estilo saudável de pensamento pode re- duzir a angústia ou dar uma maior sensação de bem-estar é um tema comum entre muitas gerações e culturas. O filósofo persa da Anti- güidade Zoroastro baseou seus ensinamentos em três pilares principais: pensar bem, agir bem e falar bem. Benjamin Franklin, um dos pais da constituição dos Estados Unidos, escreveu extensamente sobre o desenvolvimento de ati- tudes construtivas, as quais ele acreditava que influenciavam favoravelmente o comporta- mento (Isaacson, 2003). Durante os séculos XIX e XX, filósofos europeus – incluindo Kant, Heidegger, Jaspers e Frankl – continuaram a desenvolver a idéia de que os processos cog- nitivos conscientes têm um papel fundamental na existência humana (D. A. Clark et al., 1999;
- (^) N. de T. Traduzido para o português pela Editora Sextante, 2000.
A prática clínica da terapia cognitivo-com-
portamental (TCC) baseia-se em um conjunto de teorias bem-desenvolvidas que são usadas para formular planos de tratamento e orientar as ações do terapeuta. Este capítulo inicial tem o foco na explicação desses conceitos centrais e ilustra como o modelo cognitivo-compor- tamental básico influenciou o desenvolvimen- to de técnicas específicas. Começamos com uma breve visão do histórico da TCC. Os prin- cípios fundamentais da TCC foram ligados a idéias que foram descritas pela primeira vez há milhares de anos (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999).
ORIGENS DA TCC
A TCC é uma abordagem de senso comum que se baseia em dois princípios centrais:
- nossas cognições têm uma influência con- troladora sobre nossas emoções e compor- tamento; e
- o modo como agimos ou nos comporta- mos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções.
Os elementos cognitivos dessa perspecti- va foram reconhecidos pelos filósofos estóicos Epíteto, Cícero, Sêneca, entre outros, 2 mil anos antes da introdução da TCC (Beck et al., 1979). O estóico grego Epíteto, por exemplo, escre- veu em seu Enchiridion que “os homens não se perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim
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Wright et al., 2003). Frankl (1992), por exem- plo, afirmou persuasivamente que encontrar uma sensação de sentido da vida ajudava a servir como um antídoto para o desespero e a desilusão. Aaron T. Beck foi a primeira pessoa a de- senvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais (Beck, 1963, 1964). Embora tenha partido de conceitos psicanalíticos, Beck observou que suas teorias cognitivas eram influenciadas pelo trabalho de vários analistas pós-freudianos, como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes nas auto-imagens distorcidas pressagiava o de- senvolvimento de formulações cognitivo- comportamentais mais sistematizadas dos transtornos psiquiátricos e da estrutura da per- sonalidade (D. A. Clark et al., 1999). A teoria dos construtos pessoais (crenças nucleares ou auto-esquemas) de Kelly (1955) e a terapia ra- cional-emotiva de Ellis também contribuíram para o desenvolvimento das teorias e dos mé- todos cognitivo-comportamentais (D. A. Clark et al., 1999; Raimy, 1975). As primeiras formulações de Beck centra- vam-se no papel do processamento de infor- mações desadaptativo em transtornos de de- pressão e de ansiedade. Em uma série de tra- balhos publicados no início da década de 1960, ele descreveu uma conceitualização cognitiva da depressão na qual os sintomas estavam re- lacionados a um estilo negativo de pensamen- to em três domínios: si mesmo, mundo e futu- ro (a “tríade cognitiva negativa”; Beck, 1963, 1964). A proposta de Beck de uma terapia cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e comporta- mentos relacionados foi então testada em um grande número de pesquisas (Butler e Beck, 2000; Dobson, 1989; Wright et al., 2003). As teorias e os métodos descritos por Beck e por muitos outros colaboradores do modelo cog- nitivo-comportamental estenderam-se a uma grande variedade de quadros clínicos, incluin- do a depressão, os transtornos de ansiedade, os transtornos alimentares, a esquizofrenia, o transtorno bipolar, a dor crônica, os transtor-
nos de personalidade e o abuso de substâncias. Foram realizados mais de 300 estudos contro- lados da TCC para uma série de transtornos psiquiátricos (Butler e Beck, 2000). Os componentes comportamentais do modelo de terapia cognitivo-comportamental tiveram seu início nos anos de 1950 e 1960, quando pesquisadores clínicos começaram a aplicar as idéias de Pavlov, Skinner e outros behavioristas experimentais (Rachman, 1997). Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966) foram pioneiros na exploração do potencial das intervenções comportamentais, como a dessen- sibilização (contato gradual com objetos ou situações temidos) e treinamento de relaxa- mento. Muitas das abordagens iniciais ao uso dos princípios comportamentais para a psico- terapia prestavam pouca atenção aos proces- sos cognitivos envolvidos nos transtornos psi- quiátricos. Pelo contrário, o foco era moldar o comportamento mensurável com reforçadores e em eliminar as respostas de medo através de exposição. À medida que a terapia comportamental se expandia, vários investigadores proeminen- tes – como Meichenbaum (1977) e Lewinsohn e colaboradores (1985) – começaram a incor- porar as teorias e estratégias cognitivas a seus tratamentos. Eles observaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundida- de e entendimento às intervenções comporta- mentais. Além disso, Beck defendeu a inclu- são de métodos comportamentais desde o iní- cio de seu trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas são eficazes para reduzir sintomas, e conceitualizou um relacionamento estreito entre cognição e comportamento. Desde a dé- cada de 1960 houve uma unificação das for- mulações cognitivas e comportamentais na psicoterapia. Embora ainda existam alguns puristas que possam argumentar sobre os mé- ritos de se utilizar uma abordagem cognitiva ou comportamental isolada, terapeutas mais pragmáticos consideram os métodos cognitivos e comportamentais como parceiros eficazes tanto em teoria quanto na prática. Um bom exemplo da combinação das teo- rias cognitivas e comportamentais pode ser en-
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Antes de descrever teorias e métodos da TCC mais detalhadamente, queremos explicar como o modelo descrito na Figura 1.1 é usado na prática clínica e como ele se relaciona com conceitos mais amplos da etiologia e do trata- mento de transtornos psiquiátricos. O modelo básico de TCC é um construto usado para aju- dar os terapeutas a conceitualizarem proble- mas clínicos e implementarem métodos da TCC específicos. Como um modelo de trabalho, ele é propositalmente simplificado para voltar a atenção do terapeuta para as relações entre pensamentos, emoções e comportamentos e para orientar as intervenções de tratamento. Os terapeutas cognitivo-comportamentais também reconhecem que há interações com- plexas entre processos biológicos (p. ex., ge- nética, funcionamento de neurotransmissores, estrutura cerebral e sistemas neuroendócrinos), influências ambientais e interpessoais e ele- mentos cognitivo-comportamentais na gênese e no tratamento de transtornos psiquiátricos (Wright, 2004; Wright e Thase, 1992). O mode- lo da TCC pressupõe que as mudanças cogni- tivas e comportamentais são moduladas por meio de processos biológicos e que as medica- ções psicotrópicas e outros tratamentos bioló-
gicos influenciam as cognições (Wright et al., 2003). Pesquisas recentes confirmam esses dados. Em um estudo, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) revelou achados semelhan- tes (de fluxo sangüíneo cerebral regional di- minuído em áreas do cérebro associadas à res- posta à ameaça) em pacientes que responde- ram ao citalopram ou à TCC para fobia social (Furmark et al., 2002). Em uma outra investi- gação, a normalização do metabolismo do córtex orbitofrontal nas imagens da PET foi positivamente associada ao grau de melhora em pacientes com transtorno obsessivo-com- pulsivo tratados com métodos comportamen- tais ou fluoxetina (Schwartz et al., 1996). Um estudo dos efeitos biológicos da TCC para de- pressão encontrou ativação cortical antes da estimulação do sistema límbico (Goldapple et al., 2004). Esses achados sugerem que as inter- venções biológicas e cognitivas podem interagir no tratamento de transtornos psiquiátricos. Pesquisas sobre farmacoterapia e psico- terapia combinadas corroboraram as idéias so- bre as influências biológicas na implementação do modelo da TCC. O tratamento combinado de TCC e medicação pode melhorar a eficácia, especialmente para quadros mais graves, como depressão crônica ou resistente ao tratamen- to, esquizofrenia e transtorno bipolar (Keller et al., 2000; Lam et al., 2003; Rector e Beck, 2001; Wright, 2004). No entanto, benzodiaze- pínicos de alta potência, como alprazolam, po- dem comprometer a eficácia da TCC (Marks et al., 1993). Para direcionar o tratamento, é extrema- mente recomendada uma formulação minu- ciosamente integrada, e bastante detalhada, que inclua considerações cognitivo-comporta- mentais, biológicas, sociais e interpessoais. Mé- todos para desenvolver conceitualizações mul- tidimensionais de caso são discutidos e ilus- trados no Capítulo 3, “Avaliação e Formulação”. O restante deste capítulo é dedicado à intro- dução das teorias e dos métodos centrais da TCC.
FIGURA 1.2 • Modelo cognitivo-comportamental básico: exemplo de um paciente com fobia social.
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CONCEITOS BÁSICOS
Níveis de processamento cognitivo
Foram identificados três níveis básicos de processamento cognitivo por Beck e seus cole- gas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999; Dobson e Shaw, 1986). O nível mais alto da cognição é a consciência, um estado de aten- ção no qual decisões podem ser tomadas raci- onalmente. A atenção consciente nos permite:
- monitorar e avaliar as interações com o meio ambiente;
- ligar memórias passadas às experiências presentes;
- controlar e planejar ações futuras (Stern- berg, 1996).
Na TCC, os terapeutas incentivam o de- senvolvimento e a aplicação de processos cons- cientes adaptativos de pensamento, como o pensamento racional e a solução de problemas. O terapeuta também dedica bastante esforço para ajudar os pacientes a reconhecer e mu- dar o pensamento patológico em dois níveis de processamento de informações relativamen- te autônomo: pensamentos automáticos e esque- mas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999; Wright et al., 2003). Pensamentos automáticos são cognições que passam rapidamente por nossas mentes quando estamos em meio a si- tuações (ou relembrando acontecimentos). Embora possamos estar subliminarmente cons- cientes da presença de pensamentos automá- ticos, normalmente essas cognições não estão sujeitas à análise racional cuidadosa. Esquemas são crenças nucleares que agem como matri- zes ou regras subjacentes para o processamento de informações. Eles servem a uma função crucial aos seres humanos, que lhes permite selecionar, filtrar, codificar e atribuir significa- do às informações vindas do meio ambiente. Ao contrário da terapia de orientação psi- codinâmica, a TCC não postula estruturas ou defesas específicas que bloqueiam os pensa-
mentos da consciência (D. A. Clark et al., 1999). Em vez disso, a TCC enfatiza técnicas destinadas a ajudar os pacientes a detectar e modificar seus pensamentos profundos, espe- cialmente aqueles associados com sintomas emocionais, como depressão, ansiedade ou rai- va. A TCC ensina os pacientes a “pensar sobre o pensamento” para atingir a meta de trazer as cognições autônomas à atenção e ao con- trole conscientes.
Pensamentos automáticos
Um grande número dos pensamentos que temos a cada dia faz parte de um fluxo de processamento cognitivo que se encontra logo abaixo da superfície da mente totalmente cons- ciente. Esses pensamentos automáticos normal- mente são privativos ou não-declarados, e ocor- rem de forma rápida à medida que avaliamos o significado de acontecimentos em nossas vi- das. D. A. Clark e colaboradores (1999) usa- ram o termo pré-consciente ao descrever os pen- samentos automáticos, pois essas cognições po- dem ser reconhecidas e entendidas se nossa atenção for voltada para eles. Pessoas com transtornos psiquiátricos, como depressão ou ansiedade, freqüentemente vivenciam inunda- ções de pensamentos automáticos que são desadaptativos ou distorcidos. Esses pensamen- tos podem gerar reações emocionais doloro- sas e comportamento disfuncional. Um dos indícios mais importantes de que os pensamentos automáticos podem estar ocor- rendo é a presença de emoções fortes. A rela- ção entre eventos, pensamentos automáticos e emoções é ilustrada por um exemplo do trata- mento de Martha, uma mulher que apresenta- va depressão maior (Figura 1.3). Nesse exemplo, os pensamentos automá- ticos de Martha demonstram o achado comum de cognições negativamente tendenciosas na depressão. Embora estivesse deprimida e ten- do problemas com sua família e seu trabalho, ela estava funcionando, na verdade, muito
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emoções nas três colunas do registro de pensamento.
Às vezes, os pensamentos automáticos podem ser logicamente verdadeiros e podem ser uma percepção adequada da realidade da situação. Por exemplo, poderia ser verdade que Martha estivesse em risco de perder seu empre- go ou que seu marido estivesse fazendo comen- tários críticos sobre seu comportamento. A TCC não quer encobrir problemas reais. Se uma pessoa estiver passando por dificuldades subs- tanciais, métodos cognitivos e comportamen- tais são usados para ajudá-la a enfrentar a si- tuação. Contudo, em pessoas com transtornos psiquiátricos, normalmente há oportunidades excelentes de apontar erros no raciocínio e ou- tras distorções cognitivas que podem ser mo- dificadas com as intervenções da TCC.
Erros cognitivos
Em suas formulações iniciais, Beck (1963, 1964; Beck et al., 1979) teorizou que existem equívocos característicos na lógica dos pensa- mentos automáticos e outras cognições de pes- soas com transtornos emocionais. Pesquisas subseqüentes confirmaram a importância de erros cognitivos em estilos patológicos de pro- cessamento de informações. Por exemplo, fo- ram encontrados erros cognitivos muito mais freqüentemente em pessoas deprimidas do que em indivíduos não-deprimidos (LeFebvre, 1981; Watkins e Rush, 1983). Beck e colabo- radores (1979; D. A. Clark et al., 1999) des- creveram seis categorias principais de erros cognitivos: abstração seletiva, inferência arbi- trária, supergeneralização, maximização e minimização, personalização e pensamento ab- solutista (dicotômico ou do tipo “tudo-ou- nada”). A Tabela 1.1 traz definições e exem- plos de cada um desses erros cognitivos. Como você provavelmente notará nos exemplos na Tabela 1.1, pode haver grande superposição entre os erros cognitivos. David,
a pessoa que estava utilizando pensamento absolutista, também estava ignorando as evi- dências de seus próprios pontos fortes e minimizando os problemas de seu amigo Fred. O homem que se tornou vítima da abstração seletiva por não receber um cartão de boas- festas tinha outros erros cognitivos, como o pensamento do tipo tudo-ou-nada (“ninguém se importa mais comigo”). Ao implementar métodos de TCC para reduzir erros cognitivos, os terapeutas normalmente ensinam os paci- entes que o objetivo mais importante é sim- plesmente reconhecer que se está cometendo erros cognitivos – e não identificar todo e qual- quer erro de lógica que esteja ocorrendo.
Esquemas
Na teoria cognitivo-comportamental, os esquemas são definidos como matrizes ou re- gras fundamentais para o processamento de informações que estão abaixo da camada mais superficial dos pensamentos automáticos (D. A. Clark et al., 1999; Wright et al., 2003). Es- quemas são princípios duradouros de pensa- mento que começam a tomar forma no início da infância e são influenciados por uma infini- dade de experiências de vida, incluindo os ensi- namentos e o modelo dos pais, as atividades educativas formais e informais, as experiências de seus pares, os traumas e os sucessos. Bowlby (1985) e outros observaram que os seres humanos precisam desenvolver esque- mas para lidar com as grandes quantidades de informações com as quais se deparam a cada dia e para tomar decisões oportunas e apropriadas. Por exemplo, se uma pessoa ti- ver uma regra básica de “sempre planejar com antecedência”, é improvável que ela passe muito tempo debatendo os méritos de entrar em uma nova situação sem prévia prepara- ção. Ao contrário, ela automaticamente come- çará a preparar o terreno para lidar com a situação. Foi sugerido por D. A. Clark e colaborado- res (1999) que existem três grupos principais de esquemas, conforme mostra a Tabela 1.2.
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- Esquemas simples Definição: Regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento prático das
atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum efeito sobre a psicopatologia.
TABELA 1.1 • Erros cognitivos
Abstração seletiva (às vezes chamada de ignorar as evidências ou filtro mental)
Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma pequena porção das informações disponíveis. Os dados importantes são descartados ou ignorados, a fim de confirmar a visão tendenciosa que a pessoa tem da situação. Exemplo: Um homem deprimido com baixa auto-estima não recebe um cartão de boas-festas de um velho amigo. Ele pensa: “Estou perdendo todos os meus amigos; ninguém se importa mais comigo”. Ele ignora as evidências de que recebeu cartões de vários outros amigos, que seu velho amigo tem lhe enviado cartões todos os anos nos últimos 15 anos, que seu amigo esteve muito ocupado no ano passado com uma mudança e um novo emprego e que ele ainda tem bons relacionamentos com outros amigos.
Inferência arbitrária
Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias ou na ausência de evidências. Exemplo: Uma mulher com medo de elevador é solicitada a prever as chances de um elevador cair com ela dentro. Ela responde que as chances são de 10% ou mais de o elevador cair até o chão e ela se machu- car. Muitas pessoas tentaram convencê-la de que as chances de um acidente catastrófico com um elevador são desprezíveis.
Supergeneralização
Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado e, então, a conclusão é estendida de maneira ilógica a amplas áreas do funcionamento. Exemplo: Um universitário deprimido tira nota B em uma prova. Ele considera insatisfatório e supergene- raliza quando tem pensamentos automáticos como: “Estou com problemas nessa aula; estou ficando para trás em todas as áreas da minha vida; não consigo fazer nada direito”.
Maximização e minimização
Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou minimizada. Exemplo: Uma mulher com transtorno de pânico começa a sentir tonturas durante o início de um ataque de pânico. Ela pensa: “Vou desmaiar; posso ter um ataque cardíaco ou um derrame”.
Personalização
Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum fundamento para isso. Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por eventos negativos. Exemplo: Houve um revés econômico e um negócio anteriormente de sucesso passa por dificuldades para cumprir o orçamento anual. Pensa-se em fazer demissões. Uma série de fatores levaram à crise no orçamento, mas um dos gerentes pensa: “É tudo culpa minha; eu deveria saber que isso iria acontecer e ter feito alguma coisa; falhei com todos na empresa”.
Pensamento absolutista (dicotômico ou do tipo tudo-ou-nada)
Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou com os outros são separados em duas categorias (por ex., totalmente mau ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso, cheio de defeitos ou completamente perfeito) Exemplo: David, um homem com depressão, compara-se com Ted, um amigo que parece ter um bom casamento e cujos filhos estão indo bem na escola. Embora o amigo seja muito feliz em sua casa, sua vida está longe do ideal. Ted tem problemas no trabalho, restrições financeiras e dores físicas, entre outras dificuldades. David está se envolvendo em pensamento absolutista quando diz para si mesmo: “Tudo vai bem para Ted; para mim nada vai bem”.
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em tempos melhores, mas que agora estimula- va uma cascata de pensamentos automáticos negativos toda vez que tentava encontrar um emprego.
Processamento de informações na
depressão e em transtornos de ansiedade
Além das teorias e dos métodos de pensa- mentos automáticos, dos esquemas e dos erros cognitivos, várias outras contribuições importan- tes influenciaram o desenvolvimento de inter- venções de tratamento cognitivamente orienta- das. Descrevemos rapidamente alguns desses re- sultados de pesquisas sobre depressão e trans- tornos de ansiedade para dar uma base teórica ampla para os métodos de tratamento detalha- dos nos capítulos posteriores. As principais ca- racterísticas do processamento de informações patológico na depressão e em transtornos de ansiedade estão resumidas na Tabela 1.3.
A ligação entre desesperança e suicídio
Um dos achados clínicos mais relevantes provenientes de pesquisas sobre depressão é a associação entre desesperança e suicídio. Vá-
rios estudos demonstraram que pessoas depri- midas têm probabilidade de ter altos graus de desesperança, e que a falta de esperança au- menta o risco de suicídio (Beck et al., 1975, 1985, 1990; Fawcett et al., 1987). Descobriu- se que a desesperança é o fator preditivo mais importante de suicídio em pacientes deprimi- dos internados que foram acompanhados por dez anos após a alta médica (Beck et al., 1985). Achados semelhantes foram descritos em um estudo relacionado com pacientes ambulatoriais (Beck et al., 1990). Recente- mente, Brown e colaboradores (2005) de- monstraram que uma intervenção cognitivo- comportamental, incluindo a tarefa de escre- ver um plano de ação anti-suicídio, reduz o risco de suicídio.
Estilo atributivo na depressão
Abramson e colaboradores (1978), além de outros, propuseram que as pessoas deprimi- das colocam significados (atribuições) aos eventos da vida que são negativamente distorci- dos em três domínios:
- Interno versus externo. A depressão é as- sociada a uma tendência de fazer atribui-
TABELA 1.3 • Processamento de informações patológico na depressão e nos transtornos de ansiedade
Predominante nos transtornos Comum à depressão e aos Predominante na depressão de ansiedade transtornos de ansiedade
Processamento automático de informações aumentado Esquemas desadaptativos Maior freqüência de erros cognitivos Capacidade cognitiva reduzida para solução de problemas Maior atenção a si mesmo, especialmente déficits ou problemas
Medo de ferir-se ou de perigo Maior atenção a informações sobre ameaças em potencial Superestimações de risco nas situações Pensamentos automáticos associados a perigo, risco, falta de controle, incapacidade Subestimações da capacidade de enfrentar as situações temidas Interpretações errôneas dos estímulos corporais
Desesperança Baixa auto-estima Visão negativa do ambiente Pensamentos automáticos com temas negativos Atribuições errôneas Superestimações de feedback negativo Desempenho comprometido nas tarefas cognitivas que requeiram esforço ou pensamento abstrato
Fonte: Adaptado de Wright et al., 2003.
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ções aos eventos da vida que são envie- sadas em sua própria direção interna. As- sim, indivíduos deprimidos comumente assumem culpa excessiva pelos eventos negativos. Por sua vez, pessoas não-depri- midas têm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos como provenien- tes de fontes externas, como má sorte, des- tino ou as atitudes dos outros.
- Global versus específico. Em vez de ver os eventos negativos somente com uma rele- vância isolada ou limitada, pessoas com depressão podem concluir que essas ocor- rências têm implicações de longo alcance, globais ou totalmente abrangentes. Pes- soas que não são deprimidas têm uma ca- pacidade melhor de isolar eventos negati- vos e evitar que tenham um efeito exten- sivo sobre a auto-estima e as respostas comportamentais.
- Fixo versus mutável. Na depressão, situa- ções negativas ou problemáticas são vis- tas como imutáveis e improváveis de me- lhorar no futuro. Um estilo mais saudável de pensamento é observado em pessoas não-deprimidas, que acreditam, mais fre- qüentemente, que as condições ou circuns- tâncias negativas regridirão com o tempo (p. ex., “isso vai passar”).
As pesquisas sobre os estilos atributivos na depressão têm sido criticadas, porque os primeiros estudos foram realizados com estu- dantes e populações não-clínicas. Outras pes- quisas realizadas com pacientes cuidadosamen- te diagnosticados com depressão também pro- duziram resultados inconsistentes (Wright et al., 2003). No entanto, o peso das evidências dá suporte ao conceito de que as atribuições podem ser distorcidas na depressão e que os métodos de TCC podem ser úteis para reverter esse tipo de processamento cognitivo tenden- cioso. Em nosso trabalho clínico, descobrimos que muitos pacientes deprimidos conseguem assimilar prontamente o conceito de que seu estilo de pensamento está tendencioso na di- reção de atribuições internas, globais e fixas.
Distorções na resposta ao feedback
Uma série de pesquisas sobre como as pessoas respondem ao feedback revelou dife- renças entre pessoas deprimidas e não-depri- midas, as quais têm implicações significativas para a terapia. Descobriu-se que indivíduos de- primidos subestimam a quantidade de feedback positivo recebido e despendem menor esforço às tarefas depois de lhe dizerem que seu de- sempenho é ruim (D. A. Clark et al., 1999; DeMonbreun e Craighead, 1977; Klein et al., 1976; Loeb et al., 1971; Wenzlaff e Grozier, 1988). Indivíduos não-deprimidos apresentam padrões que podem indicar um viés positivo que serve a si mesmos – eles podem ouvir feedback mais positivo do que aquele realmente dado ou minimizar a relevância de feedback negati- vo (Alloy e Ahrens, 1987; Rizley, 1978). Como um dos objetivos da TCC é ajudar os pacientes a desenvolverem um estilo acu- rado e racional de processamento de informa- ções, o terapeuta precisa reconhecer e abordar possíveis distorções de feedback. Um dos prin- cipais métodos para fazer isso – dar e solicitar feedback detalhado em sessões de terapia – é descrito nos Capítulos 2 e 4. Estas técnicas uti- lizam a experiência da terapia como uma opor- tunidade para aprender a ouvir, reagir e dar feedback de maneira apropriada.
Estilo de pensamento em transtornos de ansiedade
Pessoas que apresentam transtornos de ansiedade demonstraram ter vários vieses ca- racterísticos no processamento de informações. Uma dessas áreas de disfunção é um nível ele- vado de atenção a informações no ambiente sobre ameaças em potencial (Matthews e MacLeod, 1987). Por exemplo, a mulher com fobia de elevador, descrita na Tabela 1.1, pode ouvir um rangido ou outros sons em um eleva- dor que a deixam preocupada com sua seguran- ça. Uma pessoa que não tenha esse medo pro- vavelmente prestará menos ou nenhuma aten-
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torno de pânico (Newman et al., 1997). Um outro formato para sessões abreviadas de tera- pia às vezes é usado por psiquiatras experien- tes em TCC. São empregadas sessões curtas com medicações e auxiliares de tratamento, como a terapia assistida por computador e li- vros de auto-ajuda, como alternativa à tradicio- nal “hora de 50 minutos”. A TCC concentra-se primordialmente no aqui-e-agora. No entanto, é essencial ter uma perspectiva longitudinal – incluindo a consi- deração do desenvolvimento na primeira in- fância, histórico familiar, traumas, experiências evolutivas positivas e negativas, educação, his- tória de trabalho e influências sociais – para entender completamente o paciente e planejar o tratamento. É enfatizada uma abordagem vol- tada para o problema porque a atenção às ques- tões atuais ajuda a estimular o desenvolvimento de planos de ação para combater sintomas co- mo desesperança, desamparo, evitação e pro- crastinação. Além disso, as respostas cognitivas e comportamentais a eventos recentes são mais acessíveis e verificáveis do que as reações a ocorrências no passado distante. Um benefício adicional de trabalhar primordialmente no fun- cionamento atual é uma redução da dependên- cia e da regressão no relacionamento terapêu- tico (Wright et al., 2003).
Conceitualização de caso
Quando estamos em sessões de TCC e fa- zemos um bom trabalho, sentimos que a con- ceitualização do caso norteia diretamente cada
sários se houver condições co-mórbidas ou se o paciente possuir sintomas crônicos ou resis- tentes a tratamento. A TCC para transtornos de personalidade, psicoses ou transtorno bipo- lar pode precisar ser estendida para além das 20 sessões. Além disso, pacientes com doen- ças crônicas ou recorrentes podem se benefi- ciar com um desenho de terapia no qual a maior parte da TCC é mais pesada nos primeiros meses de tratamento (i.e., com visitas sema- nais), mas depois o terapeuta continua a aten- der o paciente em sessões de reforço intermi- tentes por períodos mais longos. Psiquiatras ex- perientes nesse método podem usar a TCC em combinação com farmacoterapia em sessões curtas durante a fase de manutenção de de- pressão recorrente, transtorno bipolar ou ou- tras doenças crônicas. A TCC normalmente é aplicada em ses- sões de 45 a 50 minutos. Mas sessões mais lon- gas têm sido implementadas com sucesso para o rápido tratamento de pacientes com trans- tornos de ansiedade (Öst et al., 2001). Sessões de menos de 50 minutos normalmente são re- comendadas para pacientes internados, pessoas com psicose e outros com sintomas graves que interferem substancialmente na concentração (Kingdon e Turkington, 2004; Stuart et al., 1997; Wright et al., 1992). Além disso, como será detalhado no Capítulo 4, sessões curtas de 25 minutos provaram ser eficazes para o tratamento de depressão se combinadas com um programa auxiliar via computador (Wright et al., 2005). Uma forma breve de TCC aplica- da em combinação com um programa de com- putador foi descrita para o tratamento de trans-
TABELA 1.4 • Métodos principais de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
Foco voltado para o problema Conceitualização de caso individualizada Relacionamento terapêutico empírico colaborativo Questionamento socrático Uso de estruturação, psicoeducação e ensaio para melhorar a aprendizagem Evocação e modificação de pensamentos automáticos Descoberta e modificação de esquemas Métodos comportamentais para reverter padrões de desamparo, comportamento autodestrutivo e evitação Desenvolvimento de habilidades de TCC para ajudar a evitar a recaída
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pergunta, cada resposta não-verbal, cada in- tervenção e o conjunto de ajustes que fazemos no estilo terapêutico para aprimorar a comu- nicação com o paciente. Em outras palavras, temos uma estratégia cuidadosamente pensa- da e não fazemos terapia pela nossa cabeça, jogando com um conjunto de técnicas. Para aprender a se tornar um terapeuta cognitivo- comportamental eficaz, é preciso praticar e de- senvolver formulações que reúnam informa- ções da avaliação diagnóstica, das observações sobre o histórico específico do paciente e da teoria cognitivo-comportamental em um pla- no de tratamento detalhado. Os métodos de conceitualização de caso são abordados no Ca- pítulo 3.
Relação terapêutica
Várias das características das relações te- rapêuticas adequadas são compartilhadas en- tre a TCC, a terapia psicodinâmica, as terapias não-dirigidas e outras formas comuns de psi- coterapia. Esses atributos incluem compreen- são, gentileza e empatia. Como todos os bons terapeutas, os terapeutas da TCC também de- vem ter a capacidade de gerar confiança e de- monstrar serenidade quando sob pressão. Mas, em comparação com outras terapias co- nhecidas, a relação terapêutica na TCC se di- fere por ser orientada para um alto grau de colaboração, por seu foco fortemente empírico e pelo uso de intervenções direcionadas para a ação. Beck e colaboradores (1979) utilizam o termo empirismo colaborativo para descrever a relação terapêutica na TCC. Eles trabalham jun- tos como uma equipe investigativa, desenvol- vendo hipóteses sobre a acurácia ou o valor de enfrentamento de uma série de cognições e comportamentos. Eles então colaboram no de- senvolvimento de um estilo mais saudável de pensamento e de habilidades de enfrentamento e na reversão de padrões improdutivos de com- portamento. Os terapeutas cognitivo-comporta- mentais são normalmente mais ativos do que os terapeutas de outras formas de terapia. Eles
ajudam a estruturar as sessões, dão feedback e orientam os pacientes sobre como usar os mé- todos da TCC. Os pacientes também são incentivados a assumir responsabilidade na relação terapêu- tica. Eles são solicitados a dar feedback ao terapeuta, a ajudar a estabelecer a programa- ção para as sessões de terapia e a trabalhar na prática das intervenções da TCC em situa- ções da vida cotidiana. De modo geral, a rela- ção terapêutica na TCC se caracteriza pela abertura na comunicação e por uma aborda- gem focada para o trabalho, pragmática e vol- tada para o senso de equipe no manejo dos problemas.
Questionamento socrático
O estilo de questionamento usado na TCC baseia-se em uma relação empírica colaborativa e tem o objetivo de ajudar os pacientes a reco- nhecerem e modificarem o pensamento desa- daptativo. O questionamento socrático consiste em fazer perguntas ao paciente que estimu- lem a curiosidade e o desejo de inquirir. Em vez de uma apresentação didática dos concei- tos da terapia, o terapeuta tenta fazer com que o paciente se envolva no processo de aprendi- zagem. Uma forma especial de questionamento socrático é a descoberta guiada, por meio da qual o terapeuta faz uma série de perguntas indutivas para revelar padrões disfuncionais de pensamento ou comportamento.
Estruturação e psicoeducação
A TCC utiliza métodos de estruturação, como o estabelecimento de agenda e feedback, para maximizar a eficiência das sessões de tra- tamento, ajudar os pacientes a organizar seus esforços em direção à recuperação e intensifi- car o aprendizado. A agenda da sessão é feita de forma a dar um direcionamento claro à ses- são e permitir a mensuração do progresso. Por exemplo, itens bem-articulados da agenda po- dem ser “desenvolver um plano para voltar ao trabalho”, “reduzir a tensão no relacionamen-
30 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase
eficazes para a depressão e os transtornos de ansiedade. Algumas das intervenções mais im- portantes que você aprenderá são ativação comportamental, exposição hierárquica (des- sensibilização sistemática), prescrição gradual de tarefas, programação de atividades e even- tos prazerosos, treinamento de respiração e treinamento de relaxamento. Essas técnicas po- dem servir como ferramentas poderosas para ajudar a reduzir sintomas e promover mudan- ças positivas.
Desenvolvimento de habilidades de TCC
para ajudar a prevenir a recaída
Uma das vantagens da abordagem da TCC é a aquisição de habilidades que podem redu- zir o risco de recaída. Aprender como reconhe- cer e mudar pensamentos automáticos, utili- zar métodos comportamentais comuns e im- plementar as outras intervenções descritas an- teriormente neste capítulo podem ajudar os pa- cientes a lidar futuramente com ativadores dos sintomas. Por exemplo, uma pessoa que apren- de a reconhecer erros cognitivos nos pensamen- tos automáticos pode ser mais capaz de evitar o pensamento catastrófico em situações estres- santes com as quais poderá se deparar após o término da terapia. Durante as fases finais da TCC, em geral o terapeuta se concentra espe- cificamente na prevenção da recaída ao aju- dar o paciente a identificar problemas em po- tencial, os quais têm uma alta probabilidade de causar dificuldades. Depois, são utilizadas técnicas de treinamento para praticar manei- ras eficazes de enfrentamento. Para ilustrar a abordagem da TCC à pre- venção da recaída, pense no caso de uma pes- soa que está recebendo alta de uma unidade hospitalar após uma tentativa de suicídio. Em- bora o indivíduo possa estar bem melhor e não esteja apresentando ideação suicida, um bom plano de tratamento cognitivo-comportamental incluiria a discussão dos possíveis desafios de retornar para casa e ao trabalho, seguido de orientação sobre as maneiras de lidar com es- ses desafios. É provável que a TCC com esse
paciente também inclua o desenvolvimento de um plano específico anti-suicida.
RESUMO
A TCC é uma das formas mais amplamen- te praticadas de psicoterapia para transtornos psiquiátricos. Essa abordagem de tratamento se baseia em preceitos sobre a função da cog- nição no controle da emoção e dos comporta- mento humanos, os quais foram traçados atra- vés de escritos de filósofos desde a Antigüida- de até os dias de hoje. Os construtos que defi- nem a TCC foram desenvolvidos por Aaron T. Beck e outros psiquiatras e psicólogos influen- tes, a partir dos anos de 1960. A TCC distin- gue-se por uma grande quantidade de pesqui- sas que examinaram suas teorias básicas e de- monstraram a eficácia do tratamento. O processo de aprendizagem para se tor- nar um terapeuta cognitivo-comportamental qualificado envolve estudar as teorias e os mé- todos básicos, examinar exemplos de interven- ções de TCC e praticar essa abordagem de tra- tamento com pacientes. Neste capítulo, intro- duzimos os conceitos centrais da TCC, como o modelo cognitivo-comportamental, a importân- cia de reconhecer e modificar pensamentos au- tomáticos, a influência dos esquemas no proces- samento de informações e na psicopatologia e a função-chave dos princípios comportamentais no planejamento das intervenções de tratamen- to. Os capítulos seguintes trazem explicações de- talhadas e ilustrações a respeito de como colo- car os princípios básicos da TCC em prática.
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