Baixe Avaliação do Colo Uterino por Exame Digital e Ultrassonografia em Gestantes de Risco e outras Notas de estudo em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
RBGO 20 (6): 350-356, 1998
Trabalhos Originais
Introdução
Apesar dos avanços obstétricos e neonatais, a prematuridade continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatais. Sua
Prevenção do Parto Prematuro: Emprego do Toque Vaginal
e da Ultra-Sononografia Transvaginal
Prevention of Preterm Birth: Use of Digital
Examination and Transvaginal Ultrasonography
Arlete Ayako Yamasaki, Roberto Eduardo Bittar Eduardo Sérgio Borges da Fonseca, Silvio Martinelli Solange Sasaki, Marcelo Zugaib
Clínica Obstétrica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP-São Paulo-SP Correspondência: Arlete Ayako Yamasaki Av Dr. Altino Arantes, 870, apt. CEP 04042-004-São Paulo-SP
RESUMO
Objetivo: avaliar o colo uterino por meio do toque vaginal e da ultra-sonografia transvaginal
em gestantes de risco elevado para o parto prematuro.
Métodos: durante o período compreendido entre fevereiro de 1995 e setembro de 1997
foram acompanhadas 38 gestantes com elevado risco para o parto prematuro entre a 20ª e
36ª semana de gestação. Estas pacientes foram submetidas semanalmente ao toque vaginal
e ao exame ultra-sonográfico transvaginal. O toque vaginal avaliou o colo uterino quanto a
dois parâmetros: comprimento e dilatação. A ultra-sonografia transvaginal estudou o
comprimento e o diâmetro anteroposterior do colo uterino. Foram analisados os
comportamentos destas medidas cervicais ao longo da gestação. Os dois métodos foram
comparados quanto à avaliação cervical e à acurácia no diagnóstico do parto prematuro.
Resultados: a incidência de partos prematuros foi de 18,4% (7/38). As medidas do
comprimento cervical obtidas pela ultra-sonografia foram sempre maiores em relação às
medidas obtidas pelo toque vaginal. Mediante análise pelo teste de hipóteses foram
observadas uma relação indireta entre o comprimento cervical e a idade gestacional por
meio do toque e do estudo ultra-sonográfico (p<0,05 e p<0,01, respectivamente) e uma relação
direta entre a dilatação cervical e a idade gestacional observada pelo toque (p<0,01).
Conclusões: dos parâmetros estudados por meio do toque e da ultra-sonografia transvaginal,
o comprimento cervical ultra-sonográfico apresentou melhor acurácia no diagnóstico do parto
prematuro, revelando ser o mais confiável para a avaliação das alterações cervicais em
gestantes de risco elevado para o parto prematuro.
PALAVRAS-CHAVE: Ultra-sonografia. Toque vaginal. Colo uterino. Parto prematuro.
incidência tem-se mantido elevada, mesmo em países desenvolvidos onde se observam os índices de 5 a 15% dos nascidos vivos10,11. Em nosso meio a incidência atingiu cerca de 11% do total de nascidos vivos no Estado de São Paulo, em 1994, segundo pesquisa realizada pela Fundação SEADE^27. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, em função da elevada prevalência de gestações de alto risco, a incidência de prematuridade é de 22% , sendo que a metade destes nascimentos decorreram de partos prematuros espontâneos^24. Com o intuito de se diminuir estes índices pode-se utilizar marcadores que permitam a identificação precoce das gestantes com maior risco para o parto prematuro possibilitando, deste modo, a adoção de medidas preventivas em tempo hábil. Estes marcadores podem ser classificados em clínicos e bioquímicos. Entre os marcadores bioquímicos podem ser citados: a colagenase sérica, a elastase e a fibronectina fetal cérvico- vaginal (fFN). Esta última tem-se destacado nos últimos anos em virtude dos bons resultados encontrados por vários autores5,19,22. Bittar et al.^5 , em 1996, obtiveram resultados significativos com a dosagem da fFN para a predição do parto prematuro por meio dos testes de membrana e de ELISA. Relataram sensibilidade de 73% , especificidade de 92% , valores preditivos positivo e negativo de 84% e 85% , respectivamente, para o teste de membrana e nesta mesma ordem, 79% , 86% , 77% e 87%, para o teste de ELISA. Entre os marcadores clínicos destacam-se as alterações cervicais, detectadas pela ultra- sonografia e toque vaginal seriados, e a monitorização das contrações uterinas. Apesar da importância atribuída ao uso da monitorização externa uterina na detecção do aumento na freqüência das contrações uterinas como método preditivo do trabalho de parto prematuro antes de uma cérvico-dilatação16,20, na Clínica Obstétrica da FMUSP não obtivemos bons resultados com gestantes de risco para prematuridade. Os resultados: sensibilidade de 50% e falso-positivos de 73% desencorajaram seu uso isolado^4. Quanto às modificações cervicais, estas se acentuam no final da gestação, antecedendo o trabalho de parto. O colo uterino sofre um processo de transformações nas últimas semanas de gestação: amolecimento, esvaecimento e dilatação, que podem ser observados pelo toque vaginal^25. Com o avanço tecnológico vários autores passaram a utilizar a ultra-sonografia para avaliação cervical a fim de obter medidas mais precisas do mesmo6,30,32. Vários autores observaram diminuição
progressiva do comprimento cervical na gestação normal com o avançar da gestação1,7,14,17,21. Outros autores demonstram que este valor não se altera, ao contrário do diâmetro anteroposterior que tende a aumentar28,30. Kushnir et al.^17 observaram um aumento progressivo do comprimento cervical até a 20ª e 25ª semanas de gestação, quando então alcança valores máximos (48 mm) havendo decréscimo significativo a partir da 31ª até a 37ª semana. Murakawa et al.^21 e Brieger et al.^7 concluem, ainda, pela existência da influência étnica nas medidas cervicais pois obtiveram dimensões menores em relação aos estudos americanos. Os estudos comparativos entre o toque vaginal e a ultra-sonografia demonstram melhor avaliação cervical por meio deste último, pelo fato deste permitir a visualização direta do colo uterino e, portanto, uma melhor avaliação. Vários autores demonstraram que o toque vaginal subestima o comprimento cervical por medi-lo apenas do orifício externo até a junção cérvico-vaginal excluindo a porção do canal cervical dentro do segmento inferior uterino1,18,29. Porém, quando se analisa a dilatação cervical, o toque vaginal o superestima em relação à ultra-sonografia, provavelmente em razão da abertura digital do orifício externo. Em relação à influência da paridade sobre as modificações cervicais, Varma et al.^30 , Kushnir et al.^17 , e Cook e Elwood^9 não observam diferenças significativas entre as pacientes nulíparas e multíparas. Na gestação de risco para a prematuridade Bartolucci et al.^3 verificam, pela ultra-sonografia abdominal, a relação entre a presença de sinais ultra-sonográficos e a incidência de parto prematuro. Quanto maior o número de sinais presentes, maior a freqüência de parto prematuro. Dentre os sinais estudados, o encurtamento do comprimento cervical (medida menor que 30 mm) e a dilatação do canal endocervical (medida maior que 10 mm) foram os mais freqüentes nas pacientes com evidência clínica de trabalho de parto prematuro. Murakawa et al.^21 construíram uma curva representativa da relação entre o comprimento cervical e a idade gestacional, por meio da ultra- sonografia transvaginal, verificando uma diminuição deste parâmetro ao longo da gestação nas pacientes que deram à luz prematuramente em relação àquelas que evoluíram para o parto a termo. Vários autores estabelecem medidas de corte do colo uterino relacionadas com maior risco para o parto prematuro espontâneo. Segundo Ayers et al.^2 , pela medida ultra-sonográfica, o comprimento cervical inferior a 40 mm relaciona- se com maior risco para o parto prematuro. Riley
cervical ao toque vaginal, o que apresentou melhor acurácia para o diagnóstico do parto prematuro foi o CUS sendo a medida de corte estabelecida neste estudo, o comprimento cervical com valores inferiores a 20 mm, isto é, o comprimento cervical
com medidas inferiores a este valor demonstrou ser a medida de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do parto prematuro, segundo a análise pela curva receiver-operator characteristic (ROC) (Figura 3).
C US (cm)
0
1
2
3
4
5
6
7
Semana
20 23 26 29 32 35 38 41
D US (cm)
C TQ (cm)
0
1
2
3
4
Semana
20 23 26 29 32 35 38 41
Semana DIL TQ (cm) D US (cm)
0
1
2
3
4
5
6
7
Semana
20 23 26 29 32 35 38 41
FIGURA 2. Curvas médias e intervalos de confiança de cada variável:
Semana
Semana
20 23 26 29 32 35 38 41
DIL TQ (cm)
0
1
2
3
4
FIGURA 2. Curvas médias e intervalos de confiança de cada variável:
Figura 2 - Curvas médias e intervalos de confiança de cada variável: CUS, DUS, CTQ e DILTQ
Nota: - traçado azul: curva média
- traçado vermelho fino: intervalo de confiança da curva média
- traçado vermelho cheio: intervalo de confiança de cada paciente (95%)
1, 3,
1,
2,
2,
0,
0,
0,
0,
0,
1,
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,
C US 1-ESPECIFICIDADE
SENSIBILIDADE
1,
0,5 1,
1,
2,
0,
0,
0,
0,
0,
1,
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,
C TQ 1-ESPECIFICIDADE
SENSIBILIDADE
0,
1,
4,
5,
5,
6, 0,
0,
0,
0,
0,
1,
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,
D US 1-ESPECIFICIDADE
SENSIBILIDADE
0,
1,
2,
2,
1,
1,
0,
0,
0,
0,
0,
1,
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,
DIL TQ 1-ESPECIFICIDADE
SENSIBILIDADE
Figura 3 - Curvas ROC das variáveis: CUS, DUS, CTQ e DILTQ
Discussão
Neste estudo os resultados em relação ao comprimento cervical foram semelhantes aos encontrados por vários autores1,2,7,14,17,21, ou seja, houve uma tendência a redução do comprimento cervical com o avanço da gestação. Quanto ao diâmetro anteroposterior cervical ao US, neste estudo não foram observadas alterações significativas desta variável em função da idade gestacional, sendo estes resultados
divergentes em relação aos encontrados por Varma et al.^30 , Smith et al.^28 e Brieger et al.^7 , cujos estudos revelaram aumento nas dimensões desta variável ao longo da gestação. Esta diferença pode ser atribuída ao fato deste estudo ter número de casos pequeno. Em relação à comparação entre os dois métodos, o toque vaginal e a ultra-sonografia transvaginal, os resultados deste estudo assemelham-se aos de outros autores15,18,23,29. As medidas do comprimento cervical por meio da ultra- sonografia transvaginal mostraram-se maiores do
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