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Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário 339
Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia associada
à ventilação mecânica em um hospital universitário*
Prevalence of ventilator-associated pneumonia in a university hospital and prognosis
for the patients affected
MÁRCIO MARTINS DE QUEIROZ GUIMARÃES 1 , JOSÉ RODOLFO ROCCO 2
RESUMO
Objetivo : Determinar prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva, fatores associados e evolução. Métodos : Foram avaliados 278 pacientes sob ventilação mecânica por mais de 24 horas prospectivamente em hospital universitário. Resultados : Desenvolveram a doença 38,1% dos pacientes, 35,7 casos/1.000 dias de ventilação mecânica: 45,3% por bacilos gram negativos, Pseudomonas aeruginosa (22%) o mais comum e 43,4% por germes multi-resistentes. O grupo com pneumonia associada à ventilação mecânica teve maiores tempos de ventilação mecânica, desmame, permanência no hospital e na unidade de terapia intensiva (p < 0,001); atelectasia, síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumotórax, sinusite, traqueobronquite e infecção multirresistente foram mais comuns (p < 0,05). Letalidades na unidade de terapia intensiva e no hospital foram semelhantes. Fatores associados à doença (razão de chances; intervalo de confiança 95%): sinusite aguda (38,8; 3,4 - 441), ventilação mecânica > dias (7,7; 4,1 - 14,2), imunodepressão (4,3; 1,3 - 14,3), síndrome do desconforto respiratório agudo (3,5; 1,4 - 9,0), atelectasia (3,0; 1,2 - 7,3), parada cardiorrespiratória (0,18; 0,05 - 0,66) e hemorragia digestiva alta (0,07; 0,009 - 0,62]. Fatores associados ao óbito hospitalar: insuficiência renal crônica (26,1; 1,9 - 350,7), admissão prévia na unidade de terapia intensiva (15,6; 1,6 - 152,0),simplified acute physiologic score II > 50 pontos (11,9; 3,4 - 42,0) e idade > 55 anos (4,4; 1,6 - 12,3). Conclusão : A pneumonia associada à ventilação mecânica aumentou tempos de ventilação mecânica, permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital, número de complicações, mas não a letalidade.
Descritores : Pneumonia bacteriana; Infecção hospitalar; Unidades de terapia intensiva; Prognóstico; Estudos prospectivos; Terapia intensiva
- Trabalho realizado no Centro de Tratamento Intensivo - Unidade Médico-Cirúrgica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
- Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
- Professor Adjunto de Clínica Médica Propedêutica da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil. Endereço para correspondência: Márcio Martins de Queiroz Guimarães. Rua Visconde de Pirajá, 295/702, Ipanema - CEP 22410-001, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 55 21 2267-2428. E-mail: marcio@rj.net Recebido para publicação em 29/4/05. Aprovado, após revisão, em 30/11/05.
Artigo Original
ABSTRACT
Objective : To determine the prevalence of ventilator-associated pneumonia in an intensive care unit, as well as to identify related factors and characterize patient evolution. Methods : This study evaluated 278 patients on mechanical ventilation for more than 24 hours in a university hospital. Results : Ventilator-associated pneumonia developed in 38.1% of the patients, translating to 35.7 cases/1000 ventilator- days: 45.3% were caused by gram-negative agents (Pseudomonas aeruginosa accounting for 22%); and multidrug resistant organisms were identified in 43.4%. In the ventilator-associated pneumonia group, time on mechanical ventilation, time to mechanical ventilation weaning, hospital stays and intensive care unit stays were all longer (p < 0.001). In addition, atelectasis, acute respiratory distress syndrome, pneumothorax, sinusitis, tracheobronchitis and infection with multidrug resistant organisms were more common in the ventilator-associated pneumonia group (p < 0.05). Mortality rates in the intensive care unit were comparable to those observed in the hospital infirmary. Associations between ventilator-associated pneumonia and various factors are expressed as odds ratios and 95% confidence intervals: acute sinusitis (38.8; 3.4-441); > 10 days on mechanical ventilation (7.7; 4.1-14.2); immunosuppression (4.3; 1.3-14.3); acute respiratory distress syndrome (3.5; 1.4-9.0); atelectasis (3.0; 1.2-7.3); cardiac arrest (0.18; 0.05-0.66); and upper gastrointestinal tract bleeding (0.07; 0.009-0.62). The variables found to be associated with in-hospital death were as follows: chronic renal failure (26.1; 1.9-350.7); previous intensive care unit admission (15.6; 1.6-152.0); simplified acute physiologic score II > 50 (11.9; 3.4-42.0); and age > 55 years (4.4; 1.6-12.3). Conclusion : Ventilator-associated pneumonia increased the time on mechanical ventilation and the number of complications, as well as the length of intensive care unit and hospital stays, but did not affect mortality rates.
Keywords : Bacterial pneumonia; Hospital infection; Intensive care units; Prognosis; Prospective studies; Intensive care medicine
340 Guimarães MMQ, Rocco JR
INTRODUÇÃO
A pneumonia hospitalar é a segunda causa mais comum de infecção nosocomial (1-2)^ e apresenta ele- vada letalidade. (3)^ Nas unidades de terapia intensiva (UTI) a pneumonia associada à ventilação mecâni- ca (PAV) é a infecção mais comum. (4)^ A incidência varia de 9% a 68%, dependendo do método diag- nóstico utilizado e da população estudada. Sua alta letalidade varia entre 33% e 71% e a relação entre caso e fatalidade pode atingir até 55%. (5) Oitenta e seis por cento dos casos de pneumonia hospitalar estão associados com a ventilação me- cânica (VM). (2)^ Por outro lado, 9% a 27% dos paci- entes ventilados desenvolvem pneumonia. (6-7)^ A pre- valência relatada é de 20,5 a 34,4 casos de pneu- monia por 1.000 dias de VM e de 3,2 casos por 1.000 dias em pacientes não ventilados. (8-9)^ Há uma variação entre 10% e 50% dos pacientes intuba- dos que podem desenvolver pneumonia, com ris- co aproximado de 1% a 3% por dia de intubação endotraqueal. (10-11) O presente estudo visa a obter a prevalência da PAV em pacientes ventilados mecanicamente, identificar que fatores estão associados à PAV e o seu prognóstico hospitalar.
MÉTODOS
O estudo foi conduzido na UTI do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universi- dade Federal do Rio de Janeiro, no período de setembro de 1999 a fevereiro de 2001. Essa UTI possui dez leitos para pacientes adultos, com taxa de admissão aproximada de 600 pacientes ao ano. Foram estudados de modo prospectivo os pacientes admitidos que necessitaram de VM por pelo menos 24h consecutivas. Os seguintes dados foram coleta- dos nas primeiras 24 horas de admissão: presença de co-morbidades e doenças agudas; exame físico
- pressão arterial, freqüência cardíaca, pressão atrial diastólica direita, freqüência respiratória, tempe- ratura axilar, diurese, pontos na escala de coma de Glasgow, presença ou não de icterícia; exames de laboratório - hemograma, bioquímica, gasometria arterial e o valor da fração inspirada de oxigênio; uso de vasopressores - dopamina, dobutamina, noradrenalina e adrenalina; escores prognósticos
- acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II e III),simplified acute physiology score
(SAPS II),organ dysfunction and infection (ODIN), multiple organ dysfunction score (MODS) esepsis- related organ failure assessment (SOFA); e evolu- ção - dias de internação na UTI e no hospital, evolução na UTI e no hospital, causa do óbito e relação do óbito com a infecção. Em 97,8% dos pacientes foi utilizado o respira- dor microprocessadoBird8400 (Bird Products Corp. Palm Springs, CA 92262 – USA). Para o transporte intra-hospitalar dos pacientes, foram utilizados os ventiladoresT-Bird, Bird Mark-7 (Bird Products Corp. Palm Springs, CA 92262 – USA) eNewPort. Por ser um estudo observacional, nenhuma estratégia terapêutica foi tomada ou modificada com base nessa coorte. Associados à história e à apresentação clínica do paciente, foram utilizados os seguintes critérios para o diagnóstico de PAV: contagem de leucócitos acima de 10.000/mm 3 ou abaixo de 4.000/mm 3 ; temperatura axilar > 38 o^ C ou < 36 o^ C; presença de secreção traqueal purulenta, ou mudança em seu aspecto; presença de novos, persistentes ou pro- gressivos infiltrados, consolidações, cavitações pulmonares ou derrame pleural (radiografia, to- mografia computadorizada de tórax, ou ambas) - excluídas outras causas não-infecciosas; e positi- vidade em culturas de amostras de aspirado de secreção traqueal, do lavado broncoalveolar (LBA), ou ambos, e de sangue, quando disponível. As taxas de PAV foram descritas conforme norma estabelecida pelo Sistema Nacional de Vigilância de Infecção Nosocomial doCenters for Disease Control and Prevention (taxa = nº casos PAV/1.000 dias VM). (16) O diagnóstico microbiológico foi feito através de culturas de LBA, do aspirado de secreção tra- queal quantitativa, de hemoculturas e de biópsias pulmonares. As seguintes complicações durante a VM também foram registradas: síndrome do des- conforto respiratório agudo (SDRA), traqueobron- quite, sinusite aguda, atelectasia, pneumotórax, pneumomediastino e extubação acidental. As informações foram digitadas em planilha eletrônica, sendo apresentadas como proporções (%) ou medianas (interquartil 25% - 75%). Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste do qui-quadrado com correção de continuidade de Yates quando indicado, sendo utilizado o teste Mann-Whitney Rank Sum para comparar variáveis contínuas não paramétricas. Para a correlação entre
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o tempo foi menor: entre 1 e 37 dias, com mediana de 5 dias (2 a 9 dias); p < 0,0001. Apresentavam causa clínica como indicação para admissão na UTI 69 pacientes com PAV (65,1%) e os demais eram pacientes cirúrgicos. Em 64 pacientes com PAV foram identificados os agentes etiológicos (60,4%), sendo os germes gram-negativos responsáveis por 29 casos (45,3%). Os germes mais isolados foramP. aeruginosa (22%), Acinetobacter spp. (14%) emethicillin-resistent Staphylococcus aureus (11%). Em 13,2% das he- moculturas o resultado foi positivo, sendo isolado em 43,7% dos casos oStaphylococcus spp. A maioria das culturas foi polimicrobiana (28,6%), com freqüência equivalente entre o aspirado de secreção traqueal e o LBA. Quarenta e seis pacientes apresentaram infecção por germes multirresistentes (43,4%). Apesar de a SDRA e as infecções por germes multirresistentes não resultarem diretamente da VM, ambas foram relacionadas na Tabela 1 para se comparar os grupos de pacientes com e sem PAV que desenvolveram complicações durante o suporte ventilatório. Necessitaram de reintubação 13% dos pacientes (37/278) e 20,1% de traque- ostomia para desmame (56/278). A probabilidade de óbito gerada pelos escores prognósticosacute physiologic and chronic health evaluation ΙΙ e III esimplified acute physiologic score ΙΙ não foi diferente nos pacientes com e sem PAV:acute physiologic and chronic health evaluation ΙΙ (%) com PAV - 38,6% (21% a 66,9%) versus
sem PAV - 39,7% (17,3% a 63,6%), p = não sig- nificativo;acute physiologic and chronic health evaluation ΙΙΙ (pontos) com PAV - 74,5 (59 - 95) pontos versus sem PAV - 73 (54 - 91) pontos, p = não significativo;simplified acute physiologic score ΙΙ com PAV - 30,6% (12,8% - 57,5%) versus sem PAV - 28,5% (10,2% - 58,6%), p = não significativo. Entretanto, os escores para disfunção de órgãos multiple organ dysfunction score,sepsis-related organ failure assessment e organ dysfunction and infection foram diferentes:multiple organ dysfunction score (pontos) com PAV - 7 (5 - 10) pontos versus sem PAV - 6 (4 - 8) pontos, p < 0,05;sepsis-related organ failure assessment (pontos) com PAV - 9 (
- pontos versus sem PAV - 8 (5 - 11) pontos, p < 0,05;organ dysfunction and infection com PAV - 21,3% (12,2% - 31,4%) versus sem PAV - 12,2% (7,59% - 31,4%), p < 0,05. Na Tabela 2 são enunciados os intervalos de tempo de VM, de desmame da VM, do tempo de internação na UTI e no hospital, e a evolução na UTI e no hospital. A presença de PAV aumentou o tempo de VM, de desmame, e a permanência na UTI e no hospital. Entretanto, não foi observada maior letalidade, seja na UTI, seja hospitalar. Na Tabela 3 são descritos os fatores relacionados à presença de PAV, selecionados por regressão lo- gística binária. Observamos que sinusite aguda, atelectasia, SDRA, imunodepressão e período de mais de dez dias de VM foram as variáveis positi- vamente associadas à presença de PAV. Por outro lado, a presença de hemorragia digestiva alta e
TABELA 1 Complicações apresentadas pelos pacientes durante a assistência ventilatória: comparação entre os grupos com e sem PAV
Com PAV (%) Sem PAV (%) p (n=106) (n=172) SDRA 23(21,7) 11 (6,4) < 0, Traqueobronquite 10 (9,4) 5 (2,9) < 0, Sinusite 12(11,3) 1 (0,6) < 0, Atelectasia 24(22,6) 11 (6,4) < 0, Pneumotórax 14(13,2) 9 (5,2) < 0, Infecção MR 46(43,4) 21(12,2) < 0, Pneumomediastino 2 (1,9) 0 (0) NS Extubação acidental 18 (17) 16 (9,3) NS SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; PAV: pneumonia associada a ventilação mecânica; MR: muiti- resistente; NS: não significativo.
TABELA 2 Tempo de ventilação mecânica, de desmame da VM, de permanência na UTI e hospitalar [em dias - mediana (intervalo interquartil 25- 75%)] e letalidade na UTI e hospitalar (número/total - percentual) dos 278 pacientes admitidos na UTI e dos grupos com e sem PAV
Total Com PAV Sem PAV p (n=278) (n=106) (n=172) Ventilação mecânica 7 (3-15) 13 (7-20) 5 (2-9) < 0, Desmame da VM 2 (1-4) 4 (2-8) 1 (1-3) < 0, Permanência na UTI 8 (3-15) 14 (9-22) 5 (3-10) < 0, Permanência hospitalar 25 (12-46) 35 (15-53) 21 (10-42) < 0, Letalidade na UTI 126/278 (45,3%) 47/106 (44,3%) 79/172 (45,9%) NS Letalidade hospitalar 155/278 (55,8%) 63/106 (59,4%) 92/172 (53,5%) NS VM: ventilação mecânica; PAV - pneumonia associada a ventilação mecânica; UTI: unidade de terapia intensiva; NS - não significativo
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parada cardiorrespiratória foram variáveis prote- toras, ou seja, nos pacientes que apresentaram essas características, a incidência de PAV foi me- nor. O modelo apresentou boa discriminação: área abaixo da curvareceiver operating characteristics erro padrão (intervalo de confiança de 95%) = 0,836 + 0,025 (0,786 - 0,886); e boa calibração: testegoodness-of-fit - C^= 0,661; p = 0,985. Na Tabela 4 são apresentadas as variáveis as- sociadas à evolução para o óbito hospitalar, sele- cionadas por regressão logística binária. Observa- se que a insuficiência renal crônica, a admissão prévia na UTI (na mesma internação hospitalar), idade acima de 55 anos e osimplified acute phy- siologic score II > 50 pontos foram positivamente
associados ao óbito hospitalar. O modelo também apresentou boa discriminação: área abaixo da curva receiver operating characteristics erro padrão (in- tervalo de confiança de 95%) = 0,850 + 0, (0,773 - 0,927); e boa calibração (testegoodness- of-fit - C^= 4,297; p = 0,636).
DISCUSSÃO
Neste estudo, 38,1% dos pacientes avaliados desenvolveram PAV, com taxa de 35,7 casos por 1.000 dias de ventilação. Têm sido encontradas taxas bastante variáveis, desde 20,5 a 34,4 casos por 1.000 dias de ventilação. (9-10,12)^ Estes resulta- dos ultrapassam os dados doNational Nosocomial Infections Surveillance System, (13)^ cuja taxa é de 13,5 casos por 1.000 dias de ventilação. Hoje não existe nenhum teste padrão ouro para o diagnós- tico de PAV e nenhum método específico para a exclusão de infecção pulmonar em pacientes ven- tilados mecanicamente com febre e síndrome de disfunção orgânica múltipla. Isto pode ser a causa das taxas de PAV tão conflitantes entre unidades, hospitais, regiões e países. Mesmo estudos diag- nósticos histológicos post mortem não são conclusivos. (14)^ A dosagem desoluble triggering receptor expressed on myeloid cells (sTREM-1) no LBA vem sendo avaliada como teste diagnósti- co de rápida execução e resultado mais precoce para pneumonia. (15) Por exemplo, se considerarmos os resultados de culturas de secreção traqueal, a incidência de PAV pode ser duas vezes mais elevada que naqueles casos em que o diagnóstico é feito apenas com o uso do LBA. (5)^ No presente trabalho, foram utilizadas ambas as técnicas de coleta de material, com cerca de 60% de positividade em todas as culturas rea- lizadas. Ao contrário de diversos estudos que se- lecionam os pacientes com base no tipo de exame empregado para diagnóstico da PAV (geralmente o LBA), este estudo observacional aproxima-se mais da realidade da prática médica vigente, pois os pacientes não foram selecionados. No diagnóstico etiológico, observamos concordância com os agen- tes comumente isolados na PAV tardia. (16-17) Neste estudo ocorreram 92 casos de PAV tar- dia (87%). Apresentaram infecção por microrga- nismos resistentes 43% dos pacientes com PAV, sendo este valor estatisticamente maior quando comparado ao do grupo sem PAV (p < 0,001).
TABELA 3 Fatores relacionados a presença de PAV em pacientes sob ventilação mecânica admitidos na UTI, selecionados por regressão logística binária
Variável Coeficiente Razão de chances
- erro padrão (IC 95%) p Sinusite aguda (S/N)* 3,658 + 1,240 38,794 (3,413 - 440,985) 0,
10 dias de VM (S/N) 2,038 + 0,315 7,672 (4,138 - 14,222) <0, Imunodepressão (S/N) 1,456 + 0,616 4,290 (1,283 - 14,342) 0, SDRA (S/N) 1,252 + 0,482 3,497 (1,360 - 8,995) 0, Atelectasia (S/N) 1,090 + 0,459 2,973 (1,208 - 7,314) 0, PCR (S/N) -1,730 + 0,667 0,177 (0,048 - 0,655) 0, HDA (S/N) -2,612 + 1,086^ 0,073 (0,009 - 0,617)^ 0, Constante -1, Área abaixo da curva ROC erro padrão (intervalo de confiança 95%) = 0,836 + 0,025 (0,786-0,886)]; calibração (testegoodness-of-fit - C^=0,661; p=0,985). VM - ventilação mecânica; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; PCR: parada cardiorrespiratória; HDA - hemorragia digestiva alta; IC: intervalo de confiança; *Sim = 1 e Não = 0.
TABELA 4
Fatores relacionados ao óbito hospitalar em pacientes com PAV, selecionados por regressão logística binária
Variável Coeficiente Razão de chances
- erro padrão (IC 95%) p IRC (S/N)* 3,262 + 1,325 26,113 (1,944 - 350,72) 0, Internação prévia (S/N)** 2,748 + 1,161 15,607 (1,602 - 152,009) 0, SAPS II > 50 pontos (S/N) 2,480 + 0,642 11,941 (3,391 - 42,049) <0, Idade > 55 anos (S/N) 1,481 + 0,526 4,398 (1,568 - 12,336) 0, Constante -1, Área abaixo da curva ROC + erro padrão (intervalo de confiança 95%) =0,
- 0,039 (0,773-0,927); calibração (testegoodness-of-fit - C^=4,297; p=0,636). IRC: insuficiência renal crônica; SAPS:simplified acute physiologic score; IC
- intervalo de confiança; *Sim = 1 e Não = 0; **internação prévia na UTI, na mesma internação hospitalar.
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a presença de co-morbidades diminui a probabili- dade de se sobreviver à internação na UTI. (24) Em um recente trabalho multicêntrico, em que se estudaram os pacientes críticos com insuficiência renal aguda e o impacto prognóstico, a letalidade, para esses pacientes, foi de 60,3%. Os maiores fatores de risco independentes para a letalidade hospitalar foram a VM e o uso de vasopressores. (25) Ao se identificar as características dos pacientes com insuficiência renal aguda nos diversos centros, verifica-se que aproximadamente 30% apresentavam dano renal crônico, ou seja, uma disfunção renal pré-mórbida. Entende-se, assim, que a doença crô- nica tem forte impacto nesses pacientes com in- fecção que desenvolvem sepse, choque séptico e/ ou disfunção orgânica, contribuindo no prognóstico hospitalar. A internação prévia na UTI pode corresponder a um cenário de cronicidade cada vez mais fre- qüente, demonstrando um prognóstico ruim em longo prazo, no qual os pacientes não apresentam condições de receber alta hospitalar, desenvolvem um estado crônico e são remetidos à UTI, quando então um evento agudo se lhes acomete. O presente estudo foi realizado em uma única UTI em um hospital universitário no Rio de Janeiro (RJ), sendo necessária cautela na extrapolação dos dados aqui apresentados para outros serviços em outros hospitais. Diferentes práticas de VM, crité- rios diagnósticos e métodos de diagnóstico bac- teriológico podem modificar os resultados aqui relatados. Este estudo determinou a prevalência da PAV na UTI do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, identificou quais os fatores associados e o prog- nóstico hospitalar. O conhecimento desses fatores é importante para esclarecimento dos profissio- nais que lidam com esses pacientes gravemente enfermos e suas famílias. Alguns desses fatores podem ser potencialmente evitados, diminuindo- se a incidência de PAV e sua letalidade.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Rocco pela sua dedicação e entu- siasmo com a formação acadêmica e estímulo ci- entífico, que pudemos reconhecer ao longo de todas as etapas de graduação, residência médica e pós-graduação na Universidade Federal do Rio
de Janeiro. A toda equipe médica do Centro de Tratamento Intensivo - Unidade Médico-Cirúrgica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Ao Dr. Marco Aurélio Albuquerque, pelo seu in- centivo pela qualidade na assistência médica e busca dos conhecimentos científicos.
REFERÊNCIAS
- McEachern R, Campbell GD Jr. Lower respiratory tract infections: Hospital-acquired pneumonia: epidemiology, etiology and treatment. Infec Dis Clin North Am. 1998;12(3):761-79.
- Lode H, Raffenberg M, Erbes R, Geerdes-Fenge H, Mauch H. Nosocomial pneumonia: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention. Curr Opin Infect Dis. 2000;13(4):377-84.
- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903.
- Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med. 1999;27(5):887-92.
- American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
- Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia: new perspective on an old disease. Chest. 1995;108(2 Suppl):1S-16S.
- Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, Cambau E, Lamas G, Zouaoui A, et al. Risk factor and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(3):776-83.
- Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, McNeil MM. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Am J Infect Control. 1994;22(4):587-627.
- George DL, Falk PS, Wunderink RG, Leeper KV Jr, Meduri GU, Steere EL, et al. Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(6):1839-47. 1 0. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL, Pierre J, Darne C, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with the use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Resp Dis. 1989;139(4):877-84.
- Skerrett SJ. Pneumonia: overview and approach to diagnosis and management. In: Albert RK, Dries DJ, eds. ACCP/SCCM Combined Critical Care Course - Multidisciplinary Board Review. United States of America: Society of Critical Care Medicine and the American College of Chest Physicians. Editors. 2000:163-78. 1 2. Woske HJ, Roding T, Schulz I, Lode H. Ventilator- associated pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling. Critical Care. 2001;5(3):167-73.
346 Guimarães MMQ, Rocco JR
1 3. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report: data summary from January 1992-April 2 0 0 0 , i s s u e d J u n e 2 0 0 0. A m J I n f e c t C o n t r o l. 2000;28(6):429-48. 1 4. Corley DE, Kirtland SH, Winterbauer RH, Hammar SP, Dail DH, Bauermeister DE, et al. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologists: analysis of a gold standard. Chest. 1997;112(2):458-65. 1 5. Gibot S, Cravoisy A, Levy B, Bene MC, Faure G, Bollaert PE. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia. N Engl J Med. 2004;350(5):451-8.
- Timsit JF, Chevret S, Valcke J, Misset B, Renaud B, Goldstein FW, et al. Mortality of nosocomial pneumonia in ventilated patients: influence of diagnostic tools. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(1):116-23. 1 7. Torres A, Carlet J. Ventilator-associated pneumonia. E u r o p e a n T a s k F o r c e o n v e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d pneumonia. Eur Respir J. 2001;17(5):1034- 1 8. Delclaux C, Roupie E, Blot F, Brochard L, Lemaire F, Brun-Buisson C. Lower respiratory tract colonization and infection during severe acute respiratory distress syndrome: incidence and diagnosis. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(4 Pt 1):1092-98.
1 9. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Inter Med. 1998;129(6):433-40. 2 0. Rello J, Rue M, Jubert P, Muses G, Sonora R, Valles J, et al. Survival in patients with nosocomial pneumonia: impact of the severity of illness and the etiologic agent. Crit Care Med. 1997;25(11):1862-7. 2 1. Bell RC, Coalson JJ, Smith JD, Johanson WG Jr. Multiple organ system failure and infection in adult respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. 1983;99(3):293-8. 2 2. Bregeon F, Ciais V, Carret V, Gregoire R, Saux P, Gainnier M, et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? Anesthesiology. 2001;94(4):554-60. 2 3. Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis. 2004;4(2):112-24. 2 4. Hamel MB, Davis RB, Teno JM, Knaus WA, Lynn J, Harrell F Jr, et al. Older age, aggressiveness of care, and survival for seriously ill, hospitalized adults. Ann Intern Med. 1999;131(10):721-8. 2 5. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in critically ill patients. A multinational, multicenter study. JAMA. 2005;294(7):813-8.
