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Este estudo investigou a prevalência de doença autoimune da tireoide e disfunção tireoidiana em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (les). Foram avaliados 79 pacientes com les e 159 controles sem diagnóstico de doenças autoimunes, exceto pela doença autoimune da tireoide. Não houve relação entre a atividade do les e a doença autoimune da tireoide ou disfunção tireoidiana. O tempo médio de duração do les foi maior nos pacientes com disfunção tireoidiana (p= 0,036).
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de aula
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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SOL’ LARA DOMINGUES
Uberlândia-MG 2015
Uberlândia-MG 2015 Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Uberlândia
Uberlândia, 10 de dezembro de 2015
Dr. Paulo Tannus Jorge (Orientador)
Dra. Fernanda Oliveira Magalhães (Primeiro membro da banca)
Dra. Débora Cristiane Gomes (Segundo membro da banca)
Dra. Paula Philbert Lajolo (Suplente da banca) Dissertação de Mestrado aprovada para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde no Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Uberlândia (MG) pela banca examinadora formada por:
Aos meu pais, Helane e Antenor ( in memoriam ), pelo amor incondicional. Aos meus avós Antenor ( in memoriam ) e Lôla ( in memoriam ), exemplo de dedicação. Ao meu marido, Cássio, pelo apoio, amor e carinho. Obrigada por fazerem parte da minha vida!
“E esta é a confiança que temos nele, que, se pedirmos alguma coisa, segundo a sua vontade, ele nos ouve” (I S. João 5:14)
O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de doença autoimune da tireoide e disfunção tireoidiana em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Foram avaliados consecutivamente 79 pacientes com LES (critérios do American College of Rheumatology ), e 159 controles sem diagnóstico de doenças autoimunes (exceção para doença autoimune da tireoide), em busca de alterações laboratoriais da função tireoidiana e presença de doença autoimune da tireoide. Foi detectada doença autoimune da tireoide em 11,4% dos pacientes com LES e em 13,8% dos controles (p= 0,747), disfunção tireoidiana em 25,3% e 9,4% (p= 0,002), hipotireoidismo em 21,5% e 6,9% (p= 0,002) e hipertireoidismo em 3,8% e 2,5% (p= 0,426). Não houve relação entre atividade do LES e doença autoimune da tireoide ou disfunção tireoidiana. O tempo médio de duração do LES foi maior nos pacientes com disfunção tireoidiana (p= 0,036). O hipotireoidismo leve foi mais frequente em pacientes lúpicos com anticorpos Anti-SM (p= 0,029) e disfunção tireoidiana foi mais comum em pacientes com lesão discoide (p= 0,020). Entretanto, o hipotireoidismo moderado/intenso foi menos frequente em pacientes lúpicos com eritema malar (p= 0,038) e mais frequente naqueles com nefrite lúpica (p= 0,041). Como hipotireoidismo é mais frequente em pacientes com LES e houve alta frequência de doença autoimune da tireoide nos dois grupos, sugere-se a dosagem do TSH e dos anticorpos antitireoidianos nos pacientes com LES. Palavras-chave: Tireoidite Autoimune. Lúpus Eritematoso Sistêmico. Hipotireoidismo. Anticorpos Antitireoidianos.
Figura 1- Sequência de eventos na etiopatogenia da doença autoimune da tireoide................................................................................................................... 25 Figura 2- Critérios de classificação de LES do ACR revisados em 1997....... 30
Tabela 1- Características clínicas e laboratoriais dos pacientes com LES....... 53 Tabela 2- Prevalência de disfunções tireoidianas e presença de anticorpos antitireoidianos em pacientes com LES e controles.......................................... 54 Tabela 3 - Análise do Título do FAN com e sem DAT ou DT nos pacientes com LES............................................................................................................. 55 Tabela 4- Análise da relação presença de Anti-DNA e alterações da tireoide.. 56 Tabela 5- Análise da relação presença de Anti-SM e alterações da tireoide.... 56 Tabela 6 - Análise da relação presença de ACA IgG/IgM e alterações da tireoide................................................................................................................ 56 Tabela 7 - Análise da relação presença de ACA IgG e alterações da tireoide................................................................................................................ 57 Tabela 8 - Análise da relação presença de ACA IgM e alterações da tireoide................................................................................................................ 57 Tabela 9- Análise da relação presença de Anti-SSA/Ro e alterações da tireoide................................................................................................................ 57 Tabela 10- Análise da relação presença de Anti-SSB/La e alterações da tireoide................................................................................................................ 58 Tabela 11- Análise da relação presença de Anti-RNP e alterações da tireoide 58 Tabela 12- Análise da relação presença de Eritema Malar e alterações da tireoide................................................................................................................ 58 Tabela 13- Análise da relação presença de Lesão Discoide e alterações da tireoide................................................................................................................ 59 Tabela 14- Análise da relação presença de Fotossensibilidade e alterações da tireoide........................................................................................................... 59 Tabela 15- Análise da relação presença de Úlceras orais e alterações da tireoide................................................................................................................ 60 Tabela 16- Análise da relação presença de Artrite e alterações da tireoide..... 60 Tabela 17- Análise da relação presença de Serosite/pleurite/pericardite e alterações da tireoide......................................................................................... 60
ACA: Anticardiolipinas ACR: Colégio Americano de Reumatologia Anti-CCP: anticorpos anti-peptídeos citrulinados cíclicos Anti-Scl70: topoisomerase I Anti-Sm: antígeno Smith Anti-SS-A/Ro: Anticorpos contra os antígenos SSa/Ro, Anti-Sjögren's-syndrome- related antigen A (Ro) Anti-SS-B/La: Anticorpos contra os antígenos SSb/La, Anti-Sjögren's-syndrome related antigen B (La) Anti-Tg: antitireoglobulina Anti-TPO: antiperoxidase APC: células apresentadoras de antígenos BLyS: estimulador do linfócito B CAAE: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética DAOS: doença autoimune órgão-específica DAS: doença autoimune sistêmica DAT: doença autoimune da tireoide DG: doença de Graves DNA: Ácido Desoxirribonucleico DT: Disfunção tireoidiana EBV: Vírus Epstein-Barr ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay EUA/USA: Estados Unidos da América FAN: fator antinuclear FR: fator reumatoide
HCU-UFU: Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia HFV: Human Foamy Virus HIV: vírus da imunodeficiência humana HLA: antígeno leucocitário humano HSV: Herpes simplex vírus HTLV-1: vírus lintrofotrópico de células T humano tipo 1 IC: Intervalo de confiança IFNy: interferon y IFNα: alfa interferon LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico MHC: complexo principal de histocompatibilidade NHANES III: National Health and Nutrition Examination Survey OMS: Organização Mundial de Saúde OR: Odds Ratio PCR: proteína C reativa RNP: Ribonucleoproteina SAP: componente P do soro amiloide SIH: Sistema de Informação Hospitalar SLEDAI: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index SLICC/ACR-DI: Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology-Damage Index SLICC: Systemic Lupus Collaborating Clinics SV40: vírus vacuolante símio T3: triiodotironina T4: tiroxina
predomínio hipoecogênico, com istmo espessado e apresenta alterações inflamatórias locais semelhantes a nódulos (pseudonódulos). No exame histológico, a tireoide possui infiltração difusa de linfócitos T e B e possíveis folículos germinativos, e em casos mais avançados, fibrose e atrofia do tecido (DAYAN; DANIELS, 1996; MELO, 2006; HÖFLING et al., 2008; VIEIRA; CARRILHO; CARVALHEIRO, 2008). A TH também pode ser chamada de Hashitoxicose quando ocorre o aumento agudo da tireoide, bócio firme e indolor e hipertireoidismo. Esse tipo de disfunção tireoidiana regride espontaneamente em semanas ou meses e é causada pela reação entre antígenos e anticorpos que destroem rapidamente os folículos da glândula, liberando hormônios tireoidianos em excesso (VIEIRA; CARRILHO; CARVALHEIRO, 2008). Na DG ocorre infiltração linfocitária da tireoide, bócio difuso, aumento dos linfócitos T circulantes e positividade para o TRAb. Esses anticorpos se ligam ao receptor da célula folicular e estimulam a produção excessiva de hormônio tireoidianos, levando ao hipertireoidismo, hipertrofia e aumento difuso da glândula (PRABHAKAR; FAN; SEETHARAMAIAH, 1997; ANDRADE; GROSS; MAIA, 2001; KHAN et al., 2015), podendo estar associado à exoftalmopatia e mais raramente, ao mixedema localizado (ANDRADE; GROSS; MAIA, 2001). A tireoidite pós-parto ocorre nos primeiros meses após o parto, possui altos níveis de anticorpos anti-TPO circulantes e uma fase de tireotoxicose com início entre os quatro e oito meses após a gestação, duração aproximada de seis meses. A maioria das mulheres afetadas recupera a função da glândula em um ano. Até 50% das mulheres afetadas por essa doença podem desenvolver hipotireoidismo após vários anos, por isso indica-se o acompanhamento periódico dessas pacientes (MELO, 2006). Essa forma de tireoidite, assim como a chamada "tireoidite indolor" é considerada como variante da TH (KOLOGLU et al., 1990). A tireoidite esporádica indolor é de difícil diagnóstico e clinicamente assemelha-se à tireoidite pós-parto, com exceção da relação com a gravidez. Possui sintomas leves, com presença de anticorpos antitireoidianos e corresponde à apenas 1% dos casos de tireotoxicose. Alguns autores classificam a doença como uma forma subaguda da tiroidite autoimune crônica. Estima-se que um a cada 5 pacientes virão a desenvolver hipotireoidismo crônico no futuro. O tratamento do
hipertireoidismo é feito com β–bloqueadores e do hipotireoidismo com Levotiroxina (MELO, 2006). 1.1.2 Epidemiologia A prevalência de anticorpos Anti-TPO e Anti-Tg é bastante variável nas diversas populações estudadas (TUNBRIDGE et al., 1977; VANDERPUMP et al., 1995; KNUDSEN et al., 1999; BJORO et al., 2000; HOLLOWELL et al., 2002), a depender do gênero, idade, raça, além de fatores ambientais, como o consumo de iodo, e da susceptibilidade genética (LIND et al., 1998; LAURBERG et al., 2001). Tunbridge et al. (1977) realizaram entre 1972 e 1974 um estudo epidemiológico na região de Whickham, município de Durham (noroeste da Inglaterra), para verificar a prevalência de doenças tireoidianas na comunidade. Participaram dessa investigação 2779 pessoas, onde se detectou níveis de hormônio estimulante da tireoide (TSH) elevado em 7,5% das mulheres e 2,8% dos homens, além da presença de Anti-Tg em 2% dos pacientes, e anticorpos contra antígenos citoplasmáticos da tireoide em 6,8% (10,3% mulheres e 2,7% homens). O valor do TSH e a frequência dos anticorpos antitireoidianos em homens não variou com a idade, mas aumentou significativamente nas mulheres após os 45 anos. Nesse estudo, encontrou-se TSH elevado associado à presença de anticorpos antitiroidianos em 3% dos pacientes. O risco relativo para pacientes com anticorpos positivos e TSH elevado foi de 20:1 em homens e 13:1 em mulheres, independentemente da idade. Após vinte anos da realização do estudo em Whickham, um novo levantamento foi realizado com os sobreviventes, onde 96 % destes participaram do estudo de seguimento e 91% foram testados para evidência clínica, bioquímica e imunológica de disfunção tireoidiana. A incidência de hipotireoidismo em mulheres foi de 4,1/1000 sobreviventes/ano e nos homens foi de 0,6/1000 sobreviventes/ano. Já o hipertireoidismo teve incidência de 0,8/1000 sobreviventes/ano em mulheres e foi insignificante em homens. A taxa de risco de desenvolvimento de hipotireoidismo e hipertireoidismo em um determinado momento apresentou aumento com a idade no hipotireoidismo, e nenhuma relação com a idade no hipertireoidismo. A presença de anticorpos antitireoidianos positivos associado ou não à elevação do TSH foram
