Historia Clínica de Elsa Verónica Celis Cruz, Exercícios de Medicina

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CAMPUS IV

DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ

UNIDAD DE COMPETENCIA: REDACCIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

SUBCOMPETENCIA 1: HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

ACTIVIDAD: HISTORIA CLÍNICA

CATEDRÁTICO: DR. JOSÉ MANUEL PERÉZ TIRADO

ALUMNA : AVALOS CELIS NAYELI ESMERALDA

MATRÍCULA : AG

MÓDULO :3 GRUPO : B

TAPACHULA DE CÓRDOVA Y ORDOÑEZ A 25 DE MARZO 2021

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE

CHIAPAS

HISTORIA CLÍNICA

Nombre del paciente: Elsa Verónica Celis Cruz Número de expediente:

Fecha: 24.03.21 Hora: 23:30 hrs Edad: 55 años Sexo : Femenino Grupo y RH sanguíneo: B+ Fecha de nacimiento: 18 /04/ TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO FICHA DE IDENTIFICACIÓN:  Nombre : Elsa Verónica Celis Cruz  Edad: 55 años  Estado civil: Casada  Escolaridad: Licenciatura terminada  Religión: católica  Ocupación: Ama de casa  Origen : Tapachula de Córdova y Ordoñez  Dirección: Las Escolleras Puerto Madero, municipio de Tapachula Chiapas  Nacionalidad: Mexicana  Familiar responsable: Hija Nayeli Esmeralda Avalos Celis  Número de teléfono de familiar responsable : 9621882733 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:  Abuelos paternos: finados, desconoce edad de defunción y las causas.  Abuelo materno: finado por cirrosis hepática.  Abuela materna: viva con hipertensión arterial, desconoce su tiempo de evolución.  Padre: finado, desconoce edad de defunción y causa.  Madre: viva con hipertensión arterial. Refiere tener 6 hermanos: 4 mujeres y 2 hombres: vivos aparentemente sanos Refiere tener 1 hija aparentemente sana.

Esquema de vacunación completa Alergias: preguntada y negada Quirúrgicos: cesárea Traumatismos: preguntados y negados Transfusiones: preguntados y negados MOTIVO DE CONSULTA: Cefaleas intensas y habituales. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente, sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial desde 2001, sin tratamiento, ingresa a consulta por cefalea de inicio súbito, (EVA; 10 ), refiere un fuerte dolor pulsátil en toda la cabeza, generalmente por las mañanas, cede ante el uso automedicado de paracetamol y naproxeno, donde el dolor se alivia con compresas frías. Presenta síntomas acompañantes como náuseas y una sensación de alta temperatura, refiriendo que le estalla la cabeza. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS  Aparato digestivo: La paciente solo refiere náusea; no presenta dinofagia, vomito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia, pirosis, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, refiere presentar coloración normal y consistencia adecuada en las heces fecales, no refiere diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, tenesmo ni prurito anal.  Aparato respiratorio: La paciente no refiere rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica ni sibilancias audibles a distancia.  Aparato urinario: La paciente no refiere dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluria, oliguria; presenta chorro de orina normal rápido, continuo, sin interrupciones ni cortes, dura poco y sin dolor.  Sistema cardiovascular: Refiere dolores nocturnos intensos en la pierna izquierda con evolución de hace dos meses, dolor localizado en la pantorrilla;

(EVA;8) con presencia de flexión plantar con duración de 10 a 15 minutos, sin agravantes, se atenúa con aplicación de calor; menciona no sufrir de dolor precordial, ni palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis acufenos y fosfenos.  Sistema nervioso: Cefalea intensa, acompañada de náuseas, localizada en toda la cabeza, EVA de 10, tipo pulsátil, sin irradiaciones, sin agravantes, atenúa con el uso de compresas frías, reposo y uso automedicado de paracetamol; además refiere perdida de sensibilidad unilateral derecha de los dedos (pulgar, índice y medio)  Sistema endocrino-vegetativo: La paciente presenta tolerancia al calor o frio, ha estado constante en su peso, no refiere alteraciones del color de piel, hirsutismo.  Sistema locomotor: La paciente no refiere, artralgias, alteraciones en la marcha, deformidades y no presenta cambios en el volumen muscular.  Síntomas generales: cefalea pulsátil. Mareos. Dolor nocturno en la pantorrilla izquierda. Signos vitales:  Tensión arterial: 110/ 70 mmHg.  Frecuencia cardiaca 65 lpm  Frecuencia respiratoria: 18 rpm  Temperatura: 36.7 C.  Oximetría: 99%  Peso: 83.4 kg.  Talla: 1.65 m.  IMC: 30. EXPLORACIÓN FÍSICA: En exploración física, paciente femenina de la quinta década de la vida, la encuentro consciente, cooperadora, orientada en tiempo, espacio, lugar, estado de vigilia

o Auscultación: Ruidos peristálticos suaves, continuos sin signos de dolor, sin murmullo perceptible. o Palpación: Se palpa abdomen depresible y no doloroso, superficialmente sin contracturas leves; profundo hígado levemente palpable durante la inspiración por palpación bimanual con signo de Murphy negativo, vesícula biliar no palpable, útero sin relevancia clínica, sin presencia de tumoraciones abdominales. o Percusión: Realizada desde la apófisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera ascendente desde los flancos, con presencia de ruidos peristálticos normales.  EXTREMIDADES: Extremidades superiores adecuadas proporciones respecto al cuerpo, simétricas, fuerza conservada y sensibilidad conservada, llenado capilar de dos segundos. Extremidades inferiores, integras y funcionales, fuerza conservada y sensibilidad conservada; en la inspección se denota la presencia de varices en la pierna izquierda.  GENITALES: Adecuados para su edad y sexo, sin relevancia clínica.