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Arq Neuropsiquiatr 2003;61(2-A):305-
PONTOS REFERENCIAIS NOS ACESSOS CRANIANOS
Sebasti„o Gusm„o, Roberto Leal Silveira, AluÌzio Arantes
RESUMO - O conhecimento da topografia cranioencef·lica permite delimitar os acessos cranianos. Sistematiza- se os pontos referenciais, definidos em relaÁ„o aos pontos craniomÈtricos, usados nos diferentes acessos cranianos. Dos 22 pontos referenciais descritos, os doze primeiros est„o em relaÁ„o com a base do cr‚nio e os demais com a convexidade. PALAVRAS-CHAVE: topografia cranioencef·lica, acessos neurocir˙rgicos.
Landmarks to the cranial approachesLandmarks to the cranial approachesLandmarks to the cranial approachesLandmarks to the cranial approachesLandmarks to the cranial approaches ABSTRACT - The knowledge of the craniotopography allows the delimitation of the cranial approaches. In this study the landmarks, defined in relation to the craniometric points and used in the different cranial approaches, were systematized. Twenty two landmarks are described: the first twelve are in relation to the skull base and the remainder are in relation to the skull vertex. KEY WORDS: craniotopography, neurosurgical approaches.
LaboratÛrio de Microcirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), ServiÁo de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa e ServiÁo de Neurocirurgia do Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte MG, Brasil.
Recebido 24 Abril 2002, recebido na forma final 7 Outubro 2002. Aceito 28 Outubro 2002.
Dr. Sebasti„o Gusm„o - Rua Padre Rolim 921/21 - 30130 090 Belo Horizonte MG - Brasil.
Em decorrÍncia da especializaÁ„o funcional das diferentes ·reas do encÈfalo e do rÌgido estojo Ûs- seo que o protege, o acesso ‡ cavidade craniana deve ser definido com precis„o e constitui parte funda- mental do procedimento cir˙rgico. A topografia cra- nioencef·lica (relaÁ„o da convexidade craniana com a superfÌcie do encÈfalo) È requisito fundamental pa- ra orientar os diferentes acessos ‡ cavidade craniana. O tempo despedido na cuidadosa delimitaÁ„o do acesso È altamente recompensador, pois um procedi- mento cir˙rgico simples pode tornar-se difÌcil e sujei- to a complicaÁıes pelo posicionamento incorreto da craniotomia. O neurocirurgi„o deve visualizar a ·rea da superfÌcie cortical subjacente ao orifÌcio de trÈ- pano e localizar os orifÌcios de tal forma que o alvo cir˙rgico fique colocado no centro da craniotomia. A correta orientaÁ„o para abordagem neuroci- r˙rgica inicia-se pela identificaÁ„o de referÍncias ana- tÙmicas superficiais, conhecidas como pontos cra- niomÈtricos, e, a partir dos mesmos, define-se os pontos referenciais para o acesso craniano. Os prin- cipais pontos craniomÈtricos s„o: n·sio, glabela, bregma, lambda, Ìnio, ptÈrio, stef‚nio, astÈrio, pÛrio e apÛfise orbit·ria externa. Os pontos referenciais da convexidade s„o, geralmente, a projeÁ„o sobre o cr‚nio de pontos dos principais sulcos da face s˙pero- lateral do cÈrebro; os pontos referenciais da base definem os locais preferenciais para a colocaÁ„o dos
orifÌcios de trÈpano nos acessos ‡ base do cr‚nio. O objetivo do presente estudo È sistematizar os pon- tos referenciais nos acessos cranianos. Dos 22 pon- tos referenciais descritos, os doze primeiros est„o em relaÁ„o com a base do cr‚nio e os demais com a convexidade.
1.1.1. P1.1.PPPPonto frontobasal ‚ntero-medial (Fig 1,2)onto frontobasal ‚ntero-medial (Fig 1,2)onto frontobasal ‚ntero-medial (Fig 1,2)onto frontobasal ‚ntero-medial (Fig 1,2)onto frontobasal ‚ntero-medial (Fig 1,2) - Localiza-se no n·sio ou ‚ngulo frontonasal (ponto mediano da sutura frontonasal) e corresponde, inter- namente, ao extremo anteromedial da fossa anteri- or (crista galli), onde se assentam as extremidades anteriores dos pÛlos frontais. O orifÌcio de trÈpano perfurado imediatamente acima do n·sio, sobre a glabela (·rea situada entre as duas cristas superci- liares, correspondente ‡ porÁ„o medial do seio fron- tal), faz parte dos acessos frontobasal anterior, sub- frontal e fronto-orbital ou supraorbital para aborda- gem da regi„o medial da fossa anterior.
2.2.2. P2.2.PPPPonto frontobasal mÈdio ou superciliar (Figonto frontobasal mÈdio ou superciliar (Figonto frontobasal mÈdio ou superciliar (Figonto frontobasal mÈdio ou superciliar (Figonto frontobasal mÈdio ou superciliar (Fig 1, 2)1, 2)1, 2)1, 2)1, 2) - Este ponto localiza-se imediatamente acima do rebordo orbit·rio superior, entre o n·sio e a apÛ- fise orbit·ria externa (processo zigom·tico do osso frontal). Nele È colocado o segundo orifÌcio de trÈ- pano do acesso fronto-tÍmporo-esfenoidal ou pte- rional 1. Subjacente a este orifÌcio encontra-se a bor- da superciliar do hemisfÈrio cerebral.
3.3.3.3.3. PPPPPonto frontobasal pÛstero-lateral (Fig 1,3)onto frontobasal pÛstero-lateral (Fig 1,3)onto frontobasal pÛstero-lateral (Fig 1,3)onto frontobasal pÛstero-lateral (Fig 1,3)onto frontobasal pÛstero-lateral (Fig 1,3) - Este ponto encontra-se logo atr·s da apÛfise zigom·- tica do osso frontal, no pequeno abaulamento trian- gular da regi„o frontal lateral, denominado de face temporal do frontal. Este abaulamento corresponde internamente ‡ fossa onde se aloja a parte orbital do giro frontal inferior, localizada na parte pÛstero-late- ral da fossa anterior, lateralmente ao teto da Ûrbita2-4. No ponto frontobasal posterolateral È perfurado o primeiro orifÌcio de trÈpano do acesso pterional^1.
4.4.4.4.4. PPPPPonto fronto-orbital (Fig 1,3)onto fronto-orbital (Fig 1,3)onto fronto-orbital (Fig 1,3)onto fronto-orbital (Fig 1,3)onto fronto-orbital (Fig 1,3) - No acesso Ûrbito-frontal ou supraorbit·rio, o orifÌcio de trÈpano localizado junto ‡ uni„o das suturas frontozigom·- tica, fronto-esfenoidal e esfenozigom·tica (ponto fronto-orbital), d· acesso simultaneamente ‡ base da fossa anterior e ‡ Ûrbita, ficando as duas cavida- des separadas pelo teto da Ûrbita^2.
5.5.5.5.5. PPPPonto esfenoidal ou frontotemporal (Fig 1,Ponto esfenoidal ou frontotemporal (Fig 1,onto esfenoidal ou frontotemporal (Fig 1,onto esfenoidal ou frontotemporal (Fig 1,onto esfenoidal ou frontotemporal (Fig 1, 3)3)3)3)3) - A face externa da asa maior do osso esfenÛide apresenta uma concavidade no sentido antero-poste- rior, que corresponde ‡ junÁ„o das superfÌcies arti- culares do osso frontal e da asa maior do esfenÛide,
Fig 1. Esquema das suturas do cr‚nio e da superfÌcie lateral do encÈfalo para mostrar os pontos referenciais nos acessos cra- nianos. Os n˙meros referem-se ‡ numeraÁ„o dos pontos no tex- to: 1- frontobasal ‚ntero-medial; 2- frontobasal mÈdio ou super- ciliar; 3- frontobasal pÛstero-medial; 4- fronto-orbital; 5- esfenoi- dal ou frontotemporal; 6- temporobasal anterior; 7- temporobasal mÈdio; 8- temporobasal posterior; 9- prÈ-occipital; 10- retros- sigmÛideo; 11- paratorcular superior; 12- paratorcular inferior; 13- ponto de interseÁ„o do sulco frontal superior e da sutura coron·ria ou ponto para punÁ„o do corno frontal; 14- ponto de junÁ„o dos sulcos frontal superior e prÈ-central; 15- ponto de uni„o dos sulcos frontal inferior e prÈ-central ou do stef‚nio; 16- coronal inferior; 17- inferior do sulco central; 18- superior do sulco prÈ-central; 19- superior do sulco central; 20- parieto-occi- pital; 21- ponto para punÁ„o do corno occipital; 22- intraparietal.
Fig 2. Regi„o anterior do cr‚nio. Os n˙meros referem-se ‡ nume- raÁ„o dos pontos no texto: 1- frontobasal ‚ntero-medial; 2- frontobasal mÈdio ou superciliar.
Fig 3. Regi„o lateral do cr‚nio. Os n˙meros referem-se ‡ numera- Á„o dos pontos no texto: 3- frontobasal pÛstero-medial; 4- fronto- orbital; 5- esfenoidal ou frontotemporal; 6- temporobasal ante- rior; 7- temporobasal mÈdio; 8- temporobasal posterior; 9- prÈ- occipital; 10- retrossigmÛideo; 15- ponto de uni„o dos sulcos frontal inferior e prÈ-central ou do stef‚nio; 16- coronal inferior; 17- inferior do sulco central.
limite entre as fossas anterior e mÈdia. Em uma vari- aÁ„o da colocaÁ„o dos orifÌcios de trÈpano no aces- so pterional, o orifÌcio de trÈpano localizado nesta concavidade, ao nÌvel da sutura frontozigom·tica (ponto esfenoidal ou frontotemporal), expıe as fos- sas anterior e mÈdia.
6.6.6.6.6. PPPPPonto temporobasal anterior (Fig 1, 3)onto temporobasal anterior (Fig 1, 3)onto temporobasal anterior (Fig 1, 3)onto temporobasal anterior (Fig 1, 3)onto temporobasal anterior (Fig 1, 3) - Lo- caliza-se na porÁ„o inferior da sutura tÍmporo-esfe- noidal e o orifÌcio de trÈpano sobre este ponto ex- pıe a porÁ„o anterior da fossa mÈdia. Corresponde ao quarto orifÌcio da craniotomia pterional^1.
uni„o das suturas coronal e sagital; pode ser, geral- mente, identificado pela palpaÁ„o e encontra-se, aproximadamente, a 13 cm do n·sio. O ponto de interseÁ„o do sulco frontal superior e da sutura co- ron·ria localiza-se sobre a sutura coron·ria a 2 cm do bregma^6. … o ponto de trepanaÁ„o para punÁ„o do corno frontal do ventrÌculo lateral.
14.14.14.14.14. PPPPonto de junÁ„o dos sulcos frontal supe-Ponto de junÁ„o dos sulcos frontal supe-onto de junÁ„o dos sulcos frontal supe-onto de junÁ„o dos sulcos frontal supe-onto de junÁ„o dos sulcos frontal supe- rior e prÈ-central (Fig 1, 4)rior e prÈ-central (Fig 1, 4)rior e prÈ-central (Fig 1, 4)rior e prÈ-central (Fig 1, 4)rior e prÈ-central (Fig 1, 4) - Encontra-se 2 cm atr·s e 2 cm lateral ao bregma e corresponde, internamen- te, ‡ junÁ„o dos sulcos frontal superior e prÈ-cen- tral. … o ponto mais posterior para abordagem do corno frontal do ventrÌculo lateral atravÈs do sulco frontal superior.
15.15.15.15.15. PPPPPonto de uni„o dos sulcos frontal inferioronto de uni„o dos sulcos frontal inferioronto de uni„o dos sulcos frontal inferioronto de uni„o dos sulcos frontal inferioronto de uni„o dos sulcos frontal inferior e prÈ-central ou do stef‚nio (Fig 1, 3)e prÈ-central ou do stef‚nio (Fig 1, 3)e prÈ-central ou do stef‚nio (Fig 1, 3)e prÈ-central ou do stef‚nio (Fig 1, 3)e prÈ-central ou do stef‚nio (Fig 1, 3) - Localiza-se no stef‚nio (ponto de uni„o da sutura coron·ria e da linha temporal superior) e corresponde, interna- mente, ‡ junÁ„o dos sulcos frontal inferior e prÈ- central 6. Nele È colocado o terceiro orifÌcio da cra- niotomia pterional^1.
16.16.16.16.16. PPPPPonto coronal inferior (Fig 1, 3)onto coronal inferior (Fig 1, 3)onto coronal inferior (Fig 1, 3)onto coronal inferior (Fig 1, 3)onto coronal inferior (Fig 1, 3) - A extremi- dade inferior da sutura coron·ria faz parte do ptÈrio (uni„o das suturas esfenoparietal, coron·ria, escamo- sa, frontoesfenoidal e esfenotemporal), e situa-se a 3 cm da apÛfise orbit·ria externa. Encontra-se imedia- tamente ‡ frente do sulco prÈ-central e corresponde ‡ parte triangular do giro frontal inferior7,8,9^. … o ponto de eleiÁ„o no acesso pterional para abertura da fissura silviana. Em 1861, Broca^7 identificou o centro de ex- press„o da linguagem na parte opercular do giro fron- tal inferior e realizou os trabalhos pioneiros de topo- grafia cranioencef·lica. Ele determinou que as extre- midades inferiores da sutura coron·ria e do sulco prÈ- central distavam, aproximadamente, 10 mm e que entre ambos encontrava-se a parte opercular do giro frontal inferior (·rea de Broca). Broca^8 foi o primeiro, em 1871, a realizar craniotomia orientada pela corre- laÁ„o de localizaÁ„o cerebral ‡ topografia cranioen- cef·lica, sendo esta a primeira vez que a localizaÁ„o de les„o intracraniana invisÌvel foi seguida de inter- venÁ„o neurocir˙rgica. O paciente apresentava qua- dro de afasia expressiva, indicando les„o da parte opercular do giro frontal inferior esquerdo. AtravÈs de orifÌcio de trefina centrado imediatamente atr·s da extremidade inferior da sutura coron·ria foi retira- do um abscesso extradural.
17.17.17.17.17. PPPPPonto inferior do sulco central (Fig 1, 3)onto inferior do sulco central (Fig 1, 3)onto inferior do sulco central (Fig 1, 3)onto inferior do sulco central (Fig 1, 3)onto inferior do sulco central (Fig 1, 3) - Situa-se 3 cm posterior ‡ sutura coron·ria. Sua uni„o com o ponto superior do sulco central define o sul-
co central e, portanto, o limite posterior do lobo fron- tal e da craniotomia frontal6-^.
18.18.18.18.18. PPPPPonto superior do sulco prÈ-central (Figonto superior do sulco prÈ-central (Figonto superior do sulco prÈ-central (Figonto superior do sulco prÈ-central (Figonto superior do sulco prÈ-central (Fig 1, 4)1, 4)1, 4)1, 4)1, 4) - Encontra-se 3 cm posterior ao bregma e mar- ca o limite anteromedial do giro prÈ-central6-8^. AÌ È colocado o orifÌcio de trÈpano posteromedial da cra- niotomia frontal quando n„o se deseja expor o giro prÈ-central.
19.19.19.19.19. PPPPonto superior do sulco central (Fig 1, 4)Ponto superior do sulco central (Fig 1, 4)onto superior do sulco central (Fig 1, 4)onto superior do sulco central (Fig 1, 4)onto superior do sulco central (Fig 1, 4) - Localiza-se 5 cm posterior ao bregma e corresponde ao ponto superior do sulco central6-8,10. Define o li- mite pÛstero-medial do lobo frontal e da craniotomia frontal.
20.20.20.20.20. PPPPonto parieto-occipital (Fig 1, 5)Ponto parieto-occipital (Fig 1, 5)onto parieto-occipital (Fig 1, 5)onto parieto-occipital (Fig 1, 5)onto parieto-occipital (Fig 1, 5) - Situa-se 10 mm ‡ frente de lambda (ponto de uni„o das sutu- ras sagital e lambdÛide situado a, aproximadamen- te, 7 cm acima do Ìnio) e corresponde ao sulco parie- to-occipital 5,7,10^. Define o limite ‚ntero-medial da craniotomia occipital e o limite posteromedial da cra- niotomia parietal.
21.21.21.21.21. PPPPonto para punÁ„o do corno occipital (FigPonto para punÁ„o do corno occipital (Figonto para punÁ„o do corno occipital (Figonto para punÁ„o do corno occipital (Figonto para punÁ„o do corno occipital (Fig 1, 5)1, 5)1, 5)1, 5)1, 5) - Localiza-se 3 cm lateral ao lambda e nele È realizado o orifÌcio de trÈpano para punÁ„o do cor- no occipital do ventrÌculo lateral.
22.22.22.22.22. PPPPPonto intraparietal (Fig 1, 4)onto intraparietal (Fig 1, 4)onto intraparietal (Fig 1, 4)onto intraparietal (Fig 1, 4)onto intraparietal (Fig 1, 4) - Localiza-se 5 cm anterior ao lambda (ou 7 cm posterior ao breg- ma) e 4 cm lateral ‡ linha mÈdio-sagital. Corresponde ‡ junÁ„o dos sulcos prÈ-central e intraparietal. … o ponto mais anterior para abordagem do ·trio do ventrÌculo lateral atravÈs do sulco intraparietal.
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