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Políticas de Saúde Pública
A formulação das primeiras ações governamentais de saúde pública era restrita aos principais aglomerados urbanos e a algumas doenças epidêmicas com repercussões econômicas. Em 1808 com a chegada da corte portuguesa ao Rio de Janeiro, os poucos médicos, membros da elite, encontravam-se nas cidades maiores e atendiam somente as camadas mais altas da população. A partir de 1808, foram criadas as primeiras instâncias de saúde pública por aqui, basicamente encarregadas de habilitar e fiscalizar o registro daqueles que se dedicavam a arte da cura e fiscalizar os navios para impedir que chegassem novas doenças de cidades costeiras. Também surgiram as primeiras faculdades e agremiações médicas.
Portanto as políticas públicas são gestadas e implementadas pelo estado para o enfretamento de problemas sociais, dentre eles os relacionados à saúde.
Em meados do século XIX, em meio a varias epidemias, houve uma centralização do poder imperial, que empreendeu uma reforma nos serviços de saúde, vindo a ser estabelecida a Junta Central de Higiene Pública, que passou a coordenar as atividades de política sanitária, vacinação antivariólica e fiscalização do exercício da medicina. Também incluía a Inspetoria de Saúde dos portos.
Durante esse período a atuação do estado na assistência médica se restringia a internação de doentes graves em lazaretos e enfermaria improvisadas e à internação dos deficientes mentais no hospício criado pelo imperador. Os serviços médicos hospitalares estavam nas mãos de entidades filantrópicas nas cidades maiores.
Durante a república velha (1889-1930) o país foi governado pelas oligarquias dos estados mais ricos, especialmente São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A cafeicultura era o principal setor da economia dando aos fazendeiros paulistas grande poder de decisão na administração federal.
No que se refere a situação de saúde,as epidemias continuavam a matar a escassa população, diminuindo o numero de pessoas dispostas a vir para o
Brasil. Por isso o governo da época foi obrigado a adotar algumas medidas para melhorar essa situação.
No período de 1897 até 1930 os assuntos relacionados com a saúde, como funções públicas, eram tratados no Ministério da Justiça e Negócios Interiores, em específico, na Diretoria Geral de Saúde Pública. Medice relata que a assistência à saúde ofertada pelo Estado até a década de 1930 estava limitada às ações de saneamento e combate às endemias. É também dessa época, o surgimento e desenvolvimento do chamado sanitarismo-campanhista, fortemente presente até o final da década de 1940. Tal política visava dar apoio ao modelo econômico agrário-exportador, garantindo condições de saúde para os trabalhadores empregados na produção e na exportação. As campanhas visavam ao combate de endemias tais como a peste, a cólera, a varíola, dentre outras. Progressivamente, o Estado vai acentuando sua intervenção no setor saúde e, após a segunda guerra mundial, passa a assumir obrigações financeiras no que se refere à assistência à saúde da população.
A previdência Social no Brasil surgiu em 1923 com o Decreto Legislativo que ficou conhecido como Lei Elói Chaves criando as Caps - Caixas de Aposentadoria e Pensão.
Estas eram organizadas pelas empresas e ofereciam assistência médica, medicamentos, aposentadorias e pensões. Belinati apoiado em historiadores, cita que no período de 1923 a 1933 foram criadas 183 Caixas de Aposentadorias e Pensão. A partir de 1933, surgiram os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP), entidades de grande porte abrangendo os trabalhadores agrupados por ramos de atividades. Tais institutos foram o IAPTEC (para trabalhadores em transporte e cargas), IAPC (para os comerciários), IAPI (industriários), IAPB (bancários), IAPM (marítimos e portuários) e IPASE (servidores públicos). O modelo inicial da assistência médica não era universal e baseava-se nos vínculos trabalhistas. Tinham direito aos benefícios somente trabalhadores que contribuíam para a Previdência, ou seja, aqueles “com carteira assinada”.
Em 1930, foi criado o Ministério da Educação e Saúde. As atenções predominantes dos governos até então, estavam voltadas às ações de caráter
Presidente Jucelino Kubitscheck de Oliveira fortaleceu a economia dos centros urbanos e gerou força de trabalho a ser atendida pelo
sistema de saúde. Tal fato aprofunda a necessidade de o Estado atuar na saúde do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva. A expansão da medicina hospitalar é apontada por Cordoni Júnior.Segundo o autor, em 1970 foram internados 2,9% da população brasileira, passando para
9,7% em 1980.
Em 1972 iniciou-se a ampliação da abrangência previdenciária. As empregadas domésticas e os trabalhadores rurais foram beneficiados pela cobertura de assistência médica no sistema de saúde e, em 1973 incorporaram-se os trabalhadores autônomos.
Paralelamente ao desenvolvimento do sistema de saúde acima descrito, inicia- se um movimento intelectual e político de crítica ao mesmo. Em 1976, é fundado o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES – que marca o início da mobilização social que se convencionou chamar Movimento da Reforma Sanitária Brasileira – MRSB. O Movimento nasceu nos Departamentos de Medicina Preventiva e no Curso de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) e rapidamente se expandiu entre os profissionais de saúde, tendo como principal meio de difusão de idéias a revista do CEBES, Saúde em Debate.2O MRSB inseria-se na luta contra a ditadura militar e preconizava um novo modelo assistencial que destacava a importância da assistência primária de saúde.
O MRSB foi o grande indutor de convocação da 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujas recomendações foram absorvidas pela Constituição Federal de 1986, como adiante se examinará.
Em 1974 surge o PPA - Plano de Pronta Ação e o FAS - Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social para enfrentar a crescente demanda curativa. O FAS, fundo de recursos públicos, emprestava dinheiro a juros subsidiados. Tais recursos eram utilizados predominantemente para a construção de hospitais privados. Estes garantiam o retorno do capital através do credenciamento junto ao INPS.
O PPA foi um conjunto de ações que desburocratizou o atendimento de urgência ao segurado e permitiu o atendimento ambulatorial a toda a população nos casos de urgência. O PPA é importante referência porque foi o início da universalização do atendimento. Na época, grandes investimentos foram realizados privilegiando a assistência médica em unidades de saúde em detrimento das ações preventivas.
O fato marcante e fundamental para a discussão da questão Saúde no Brasil, ocorreu na preparação e realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986, em Brasília - Distrito Federal. O temário central versou sobre: I A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; II Reformulação do Sistema Nacional de Saúde, III Financiamento setorial. A 8ª Conferência, numa articulação bem diversa das anteriores, contou com a participação de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados. Representou, inegavelmente, um marco, pois introduziu no cenário da discussão da saúde a sociedade. Os debates saíram dos seus fóruns específicos (ABRASCO, CEBES, Medicina Preventiva, Saúde Pública) e assumiram outra dimensão com a participação das entidades representativas da população: moradores, sindicatos, partidos políticos, associações de profissionais, parlamento. A questão da Saúde ultrapassou a análise setorial, referindo-se à sociedade como um todo, propondo-se não somente o Sistema Único, mas a Reforma Sanitária. O processo constituinte e a promulgação da Constituição de 1988 representou, no plano jurídico, a promessa de afirmação e extensão dos direitos sociais em nosso país frente à grave crise e às demandas de enfrentamento dos enormes índices de desigualdade social.
A Constituição Federal introduziu avanços que buscaram corrigir as históricas injustiças sociais acumuladas secularmente, incapaz de universalizar direitos tendo em vista a longa tradição de privatizar a coisa pública pelas classes dominantes.
Os principais pontos aprovados na carta magna de 1988 foram: o direito universal à saúde: a saúde como um dever do estado: a constituição do SUS, integrando todos os serviços públicos em uma rede: além da preservação dos princípios aprovados pela VII Conferência e a participação do setor privado no
alterações decorrentes de vetos do Presidente que foram negociados e parcialmente recuperados na Lei no. 8142. Dos 9 vetos de Collor Lei 8080, os mais importantes foram: o que instituía as conferências e os conselhos de saúde como instâncias colegiadas e representativas para formular e propor estratégias, além de exercer controle sobre a execução das políticas de saúde; a não extinção dos escritórios regionais do INAMPS; a transferência da verba direta para os Estados e Municípios; a obrigatoriedade de planos de carreiras, de cargos e salários para o SUS em cada esfera de governo e a fixação de pisos nacionais de salário. Como fruto de pressões intensas a Lei 8142 recuperou a transferência automática de recursos e a questão da participação e controle sociais, mas não tocou na questão da carreira, mantendo o SUS com uma série de vínculos empregatícios diferenciados nos serviços de saúde.
A IX Conferência Nacional de Saúde foi viabilizada somente em agosto de 1992, tendo sido considerada por muitos, como um processo de maior caráter mobilizatório que o anterior, na medida em que contou com a participação de mais de 5 mil pessoas. Os temas discutidos foram: Sociedade, Governo e Saúde, Seguridade Social, Implementação do SUS e Controle Social. O seu relatório final reiterou as proposições da VIII Conferência e, na realidade, tornou evidente a palavra de ordem: "Cumpra-se a Lei", exigindo a operacionalização da VIII
Conferência, no que toca à implementação do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1992). Cabe enfatizar que a IX Conferência ocorreu impregnada pela comoção social que tomava conta do país frente às evidências de corrupção, nas quais Collor estava envolvido. Meses depois, a sociedade civil festejou o "impeachment" do presidente, fenômeno que trazia no seu bojo a possibilidade de volta à democracia e de resgate da cidadania.
Mesmo com a grande movimentação política por parte da sociedade, após esse processo a reação governamental, especialmente em nível federal foi muito "tímida e insuficiente diante das demandas crescentes. O patamar mínimo dos benefícios previdenciários, sobretudo das aposentadorias, é garantido por algum tempo, apesar das pressões (ainda vigentes) sobre o salário mínimo (...). Na área da saúde o caos se instala com uma brutal redução dos recursos de custeio e uma completa paralisação nos
investimentos em manutenção e ampliação da rede de serviços. A saúde é seguramente o setor onde o retrocesso se torna mais visível em todos os sentidos" (SOARES, 1995).
A título de ilustração veja-se que, ao final da década de 80, cerca de 65% das unidades de saúde que prestavam assistência, pertenciam ao setor público.
No que diz respeito às instituições hospitalares, esse montante era de 19,6%, sendo que 77,1% dessas instituições pertenciam à rede privada (IBGE/AMS, 1989). No que se refere ao gasto em saúde, em 1990, era de US$ 132/ habitante (incluindo-se o setor privado), sendo que, somente 2,8% do PIB, ou seja, US$ 88/ habitante relacionava-se ao gasto do setor público (WORLD BANK, 1990). Isto significa um gasto exíguo, quando comparado ao gasto de outros países e, o que é mais importante, de baixíssimo impacto no sentido da mudança dos perfis epidemiológicos.
Por outro lado, segundo CARVALHO (1993) o modelo assistencial que vimos seguindo, inspirado nos moldes americanos "tem gasto $ 3250 per capita só em saúde (quase o dobro de nosso PIB per capita) e ainda deixa sem assistência 40 milhões de americanos. Nem de longe, no cômputo mundial, figura ele como o melhor tipo de assistência".
Na realidade, o que se coloca para o pais no final dos anos 80 e anos 90 é o embate de duas correntes sobre o Estado: a concepção neoliberal que advoga o Estado mínimo e o mercado como principal agente regulador da ordem econômica e de outro, a concepção da necessidade da presença de um Estado democrático forte, demandado pelas políticas de ajuste estrutural e pelas desigualdades sociais (COHN, 1995).
Lamentavelmente, parece que o neoliberalismo vem assumindo maior força nesse embate. Na ótica do neoliberalismo não se admite o conceito de direitos sociais; a condição de mercadoria da força de trabalho é reforçada, assim como a mercantilização dos bens sociais.
Sem dúvida nenhuma, os anos 90 herdaram da década de 80, um aumento da dívida social da nação. O Estado tem cada vez menos respondido às demandas, "seja pela diminuição de sua capacidade de gastos seja pela
- http://www.fnepas.org.br/pdf/servico_social_saude/texto1-5.pdf Acesso em 01 de Abril de 2012.
- BERTOLOZZI. M.R.; GRECO. R.M.: As Políticas de Saúde no Brasil: Reconstrução Histórica e Perspectivas Atuais. São Paulo. 1996.
