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Pneumonias:
O termo pneumonia significa inflamação das estruturas parenquimatosas do pulmão e das vias respiratórias inferiores, inclusive alvéolos e bronquíolos. De acordo com algumas estimativas, nos EUA sucedem cerca de 4 a 10 milhões de casos por ano. Pneumonia é a sexta causa principal de morte nesse país e a causa mais comum de morte por doença infecciosa. Os agentes etiológicos podem ser infecciosos ou não infecciosos. A inalação de fumaças irritantes ou a aspiração do conteúdo gástrico, embora sejam muito menos comuns que as causas infecciosas, podem causar pneumonia grave. Embora os antibióticos tenham reduzido expressivamente o coeficiente de mortalidade associado às pneumonias, esta doença ainda é uma das grandes causas de morte entre idosos e pacientes com doenças debilitantes. Nos últimos anos, têm sido observadas alterações sutis no espectro dos microrganismos que causam pneumonias infecciosas, inclusive redução das pneumonias causadas por S. pneumoniae e aumento das infecções pulmonares atribuídas a outros microrganismos (p. ex., Pseudomonas, Candida e outros fungos e vírus inespecíficos). Algumas dessas pneumonias acometem pacientes com distúrbios do sistema imune, como os que usam imunossupressores para evitar rejeição de transplantes de medula óssea, ou pacientes que usam frequentemente fármacos anti-inflamatórios. Em razão da superposição dos sinais e sintomas e do espectro variável de microrganismos infectantes envolvidos, as pneumonias têm sido classificadas com frequência crescente de acordo com o contexto em que ocorrem (ou seja, comunidade ou hospitais). Com base nessa classificação, as pneumonias podem ser adquiridas nos hospitais ou adquiridas na comunidade. Os pacientes com disfunção imune constituem um grupo especialmente preocupante nesses dois contextos. As pneumonias também podem ser classificadas de acordo com o tipo de agente (típico ou atípico) que causa infecção e com base na distribuição da infecção (pneumonia lobar ou broncopneumonia). As pneumonias típicas resultam da infecção por bactérias que se multiplicam fora das células alveolares e causam inflamação e exsudação de líquidos para os espaços aéreos dos alvéolos (Figura 36.2). As pneumonias atípicas são causadas por vírus e micoplasmas que afetam o septo alveolar e o interstício pulmonar. Esses microrganismos causam sinais e sintomas físicos menos marcantes que as pneumonias bacterianas. Por exemplo, não há infiltração dos alvéolos e escarro purulento, leucocitose e condensação lobar nas radiografias do tórax.
As pneumonias bacterianas agudas são classificadas como pneumonia lobar ou broncopneumonia com base em seu padrão anatômico de distribuição (Figura 36.3). Em geral, o termo pneumonia lobar refere-se à condensação de uma parte ou de um lobo pulmonar inteiro, enquanto broncopneumonia significa uma área de condensação variegada envolvendo mais de um lobo do pulmão (Figura 36.4).
Pneumonia adquirida na comunidade:
O termo pneumonia adquirida na comunidade é usado para descrever infecções causadas por microrganismos encontrados nas comunidades, em vez de nos hospitais ou nas instituições asilares. Essa condição é definida por infecção que começa fora do hospital, ou é diagnosticada dentro de 48 h depois da internação hospitalar de um paciente que não residia em instituição de cuidados de longa permanência há 14 dias ou mais desde a data da internação. 6 As pneumonias adquiridas na comunidade também podem ser classificadas de acordo com o risco de morte e a necessidade de internação hospitalar com base na idade, na coexistência de outras doenças e na gravidade da infecção, tendo como base os resultados do exame físico e dos testes laboratoriais e radiológicos. 9 A pneumonia adquirida na comunidade pode ser bacteriana ou viral. A causa mais comum de infecção em todos os grupos é S. pneumoniae. 6 Outros patógenos comuns são H. influenzae , S. aureus e bastonetes gramnegativos. Patógenos menos frequentes, ainda que se tornem cada vez mais comuns, são Mycoplasma pneumoniae , Legionella , 19 espécies de Chlamydia e vírus – descritos algumas vezes como agentes infecciosos atípicos. Entre os vírus que frequentemente ocasionam pneumonias adquiridas na comunidade estão influenza, VSR, adenovírus e parainfluenza. As abordagens usadas para diagnosticar pneumonias adquiridas na comunidade dependem da idade, dos problemas de saúde coexistentes e da gravidade da doença. Nas populações com menos de 65 anos e sem doença coexistente, o diagnóstico geralmente é baseado na história e no exame físico, nas radiografias do tórax e no conhecimento dos microrganismos que causam infecções em determinado momento nessa comunidade. Amostras de escarro podem ser recolhidas para exames de coloração e cultura. As hemoculturas podem ser realizadas quando os pacientes necessitam de internação hospitalar. O tratamento consiste em administrar antibióticos apropriados. 9 O tratamento antibiótico empírico – com base no onhecimento do espectro de ação dos antibióticos e de sua capacidade de penetrar nas secreções broncopulmonares – é usado frequentemente nos pacientes com pneumonias adquiridas nas comunidades, que não necessitam de internação hospitalar. Hospitalização e cuidados mais intensivos podem ser necessários, dependendo da idade do paciente, dos problemas de saúde coexistentes e da gravidade da infecção.
As pneumonias bacterianas ainda são uma das causas importantes de mortalidade entre os idosos e os pacientes com doenças debilitantes. Normalmente, as estruturas pulmonares situadas abaixo dos brônquios principais são estéreis, apesar da entrada frequente dos microrganismos nas vias respiratórias por inalação durante a ventilação ou a aspiração das secreções nasofaríngeas. A maioria dos indivíduos aspira imperceptivelmente pequenas quantidades de microrganismos, que colonizam suas vias respiratórias superiores, principalmente enquanto dormem. Em condições normais, esses microrganismos não causam infecção em razão das quantidades pequenas aspiradas, porque os mecanismos de defesa das vias respiratórias do hospedeiro impedem que eles cheguem às vias respiratórias distais 9 (Tabela 36.1). Supressão do reflexo da tosse, lesão do endotélio ciliado que reveste as vias respiratórias ou distúrbios das defesas imunes predispõem à colonização e à infecção do sistema respiratório inferior. A aderência bacteriana também desempenha um papel importante na colonização das vias respiratórias inferiores. As células epiteliais dos pacientes em estado crítico ou com doenças crônicas são mais receptivas à adesão dos microrganismos que causam pneumonias. Outros fatores clínicos que favorecem a colonização da árvore traqueobrônquica são tratamento com antibióticos que alteram a flora bacteriana normal, diabetes, tabagismo, bronquite crônica e infecção viral. As pneumonias bacterianas comumente são classificadas de acordo com o agente etiológico. Isso porque as manifestações clínicas e os aspectos morfológicos e, consequentemente, as implicações terapêuticas, em geral, variam com cada agente etiológico. A discussão seguinte nesta seção enfatiza dois tipos de pneumonia bacteriana: pneumonia pneumocócica e doença dos legionários.
Pneumonia pneumocócica.
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ainda é o agente etiológico mais comum das pneumonias bacterianas. 9 O S. pneumoniae é um diplococo gram-positivo que tem uma cápsula polissacarídica. A virulência do pneumococo depende de sua cápsula, que impede ou dificulta a digestão pelos fagócitos. O polissacarídio é um antígeno que ativa basicamente a reação das células B que desencadeiam a produção de anticorpos. Quando esses anticorpos não estão presentes, a erradicação dos pneumococos no corpo depende do sistema reticuloendotelial, com os macrófagos do baço desempenhando um papel importante na sua eliminação. 9 Somado ao papel do baço na formação dos anticorpos, isso aumenta o risco de bacteriemia pneumocócica entre pacientes com asplenismo anatômico ou funcional, inclusive crianças com doença falciforme. As primeiras etapas da patogênese da infecção pneumocócica são fixação e colonização do microrganismo ao muco e às células da nasofaringe. Colonização não significa que ocorram sinais de infecção. Indivíduos absolutamente saudáveis podem ser colonizados e portar o microrganismo sem indícios de infecção. Os indivíduos saudáveis colonizados são os principais responsáveis por disseminar determinadas
cepas de pneumococo, principalmente as que são resistentes aos antibióticos. O processo patogenético da pneumonia pneumocócica pode ser dividido em quatro estágios – edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e regressão20 (Figura 36.5). Durante o primeiro estágio da pneumonia pneumocócica, os alvéolos são preenchidos por líquido de edema rico em proteínas contendo grandes quantidades de microrganismos (Figura 36.6). Em seguida, há congestão capilar acentuada, que resulta no extravasamento de grandes quantidades de leucócitos e hemácias. Como a consistência inicial do pulmão assemelha-se à do fígado, essa fase é conhecida como estágio de hepatização vermelha. O próximo estágio, que ocorre depois de 2 dias ou mais, dependendo do sucesso do tratamento, consiste na chegada de macrófagos, que fagocitam as células polimorfonucleares fragmentadas, as hemácias e outros restos celulares. Durante esse estágio, conhecido como estágio de hepatização cinzenta, a congestão diminui, mas o pulmão ainda se encontra enrijecido. Em seguida, o exsudato alveolar é removido e o pulmão volta gradativamente ao normal. Os sinais e sintomas da pneumonia pneumocócica variam amplamente, dependendo da idade e das condições de saúde do paciente.21 Nos indivíduos previamente saudáveis, o início geralmente é súbito e evidenciado por mal-estar, calafrios com tremores intensos e febre. Durante o estágio congestivo ou inicial, a tosse elimina escarro aquoso e o murmúrio vesicular está reduzido com estertores finos. À medida que a doença avança, as características do escarro mudam, ou seja, pode adquirir coloração sanguinolenta, cor de ferrugem ou aspecto purulento. Dor pleurítica – dor aguda e mais intensa com os movimentos respiratórios
- é uma queixa comum. Com tratamento antibiótico, a febre geralmente regride em torno de 48 a 72 h e a recuperação se dá sem intercorrências. Os idosos têm menos tendência a apresentar elevações acentuadas da temperatura. Na verdade, os únicos sinais de pneumonia podem ser perda do apetite e deterioração do estado mental dos idosos. O tratamento inclui antibióticos eficazes contra S. pneumoniae. No passado, todas as cepas dessa bactéria eram sensíveis à penicilina. Entretanto, cepas resistentes às penicilinas e vários outros antibióticos têm surgido nos EUA e em outros países. A pneumonia pneumocócica pode ser evitada por imunização. Os polissacarídios capsulares induzem a formação de anticorpos, principalmente por mecanismos dependentes dos linfócitos T. A vacina é recomendada para indivíduos de 65 anos ou mais e para pacientes de 2 a 65 anos com doenças crônicas, especialmente distúrbios pulmonares e cardiovasculares, diabetes melito e alcoolismo, que aumentam a morbidade associada às infecções respiratórias. A imunização também está recomendada para pacientes imunossuprimidos de 2 anos ou mais, inclusive portadores de doença falciforme ou pacientes que fizeram esplenectomia ou têm doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, insuficiência renal, síndrome nefrótica, transplantes de órgãos e infecção pelo HIV.14 A vacinação também é recomendada para indivíduos que residem em ambientes especiais ou condições sociais nas quais o risco de desenvolver doença pneumocócica invasiva é maior (p. ex., nativos do
Pneumonia atípica primária:
As pneumonias atípicas primárias são causadas por vários microrganismos, dentre os quais o mais comum é Mycoplasma pneumoniae. As infecções por micoplasmas são especialmente comuns entre crianças pequenas e adultos jovens. Outros agentes etiológicos são vírus (p. ex., influenza, VSR, adenovírus, rinovírus e vírus do sarampo e da varicela) e Chlamydia trachomatis.6 Em alguns casos, a causa é desconhecida. As pneumonias atípicas caracterizam-se por acometimento difuso dos pulmões, confinado principalmente ao septo alveolar e ao interstício pulmonar. O termo atípica refere-se à inexistência de condensação pulmonar, produção de quantidades moderadas de escarro, elevação moderada da contagem de leucócitos e inexistência de exsudato alveolar.6 Os patógenos que provocam pneumonia atípica causam lesão do epitélio respiratório e deprimem as defesas das vias respiratórias, deste modo predispondo às infecções bacterianas secundárias. A forma esporádica de pneumonia atípica geralmente é branda e tem coeficiente de mortalidade baixo. Entretanto, esse tipo de pneumonia pode assumir proporções epidêmicas com gravidade acentuada e mortalidade mais alta, como ocorreu com as pandemias de influenza de 1915 e 1918. A evolução clínica dos pacientes com pneumonias causadas por vírus e micoplasmas varia amplamente de um quadro infeccioso brando (p. ex., influenza A e B, adenovírus) semelhante a um resfriado comum, até os casos mais graves possíveis de evoluir ao óbito. Os sintomas são basicamente febre, cefaleia e dor e desconforto musculares. Quando manifesta, a tosse geralmente é seca, irritativa e não produtiva. Em geral, o diagnóstico é firmado com base na história, nas alterações do exame físico e nas radiografias do tórax. Alguns recursos ajudam a selecionar o tratamento dos pacientes com pneumonia e também preveem mortes, inclusive o CURB 65.
Pneumonia é a inflamação aguda dos pulmões causada por infecção. Em geral, o diagnóstico inicial baseia-se em radiografia de tórax e achados clínicos. Causas, sintomas, tratamento, medidas preventivas e prognóstico diferem dependendo de a infecção ser bacteriana, micobacteriana, viral, fúngica ou parasitária; se é adquirida na comunidade ou hospital; se ocorre em um paciente tratado com ventilação mecânica; ou se desenvolve-se em um paciente imunocompetente ou imunocomprometido. Estima-se que 2 a 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos desenvolvam pneumonia a cada ano, das quais 60.000 morrem. Nos Estados Unidos, a pneumonia, junto com a influenza, é a 8ª principal causa de morte e é a principal causa infecciosa de morte. A pneumonia é a infecção fatal mais comum adquirida em hospital e a causa mais comum de morte nos países em desenvolvimento. A causa mais comum de pneumonia em adultos > 30 anos é Infecção bacteriana Sintomas: Febre alta; tosse; dor no tórax; alterações da pressão arterial; confusão mental; mal-estar generalizado; falta de ar; secreção de muco purulento de cor amarelada ou esverdeada; toxemia (danos provocados pelas toxinas carregadas pelo sangue); prostração (fraqueza). Fatores de risco:
- fumo: provoca reação inflamatória que facilita a penetração de agentes infecciosos;
- álcool: interfere no sistema imunológico e na capacidade de defesa do aparelho respiratório;
- ar-condicionado: deixa o ar muito seco, facilitando a infecção por vírus e bactérias;
- resfriados mal cuidados;
- mudanças bruscas de temperatura. Diagnóstico : exame clínico, auscultação dos pulmões e radiografias de tórax são recursos essenciais para o diagnóstico das pneumonias. Tratamento: O tratamento das pneumonias requer o uso de antibióticos e a melhora costuma ocorrer em três ou quatro dias. A internação hospitalar pode fazer-se necessária quando a pessoa é idosa, tem febre alta ou apresenta alterações clínicas decorrentes da própria pneumonia, tais como: comprometimento da função dos rins e da
O termo pneumonia intersticial refere-se a uma variedade de condições não relacionadas de causa desconhecida, caracterizadas por inflamação e fibrose do interstício pulmonar.
