pneumonia adquirida na comunidade PAC, Esquemas de Medicina

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PNEUMONIA

ADQUIRIDA

NA

COMUNIDADE

MATHEUS BORTOLUZZI

Infecção do

parênquima pulmonar

CONCEITO Harrison

EPIDEMIOLOGIA

5 milhões de casos por ano nos EUA PAC + Influenza = 8ª causa de morte nos EUA Principal causa de morte por infecção em pacientes >65 anos Taxa de incidência: 12/1.000. <4 anos: 12-18/1.000. >60 anos: 20/1. 80% dos pacientes são tratados ambulatorialmente e 20% internados. Taxa de mortalidade em pacientes ambulatoriais < 6% e em hospitalizados 12 a 40% 18% dos pacientes hospitalizados são reinternados dentro de 1 mês. 1,2 milhão de hospitalizações, > 55 mil mortes anualmente, custo global próximo de $17bi G U I A D E P R I M E I R O S S O C O R R O S | 2 0 2 0

FISIOPATOLOGIA

Aspiração das secreções orofaríngeas (Principal) Hematogênica → Ex: endocardite tricúspide Contiguidade: espaços pleural ou mediastinal Pelos e conchas nasais Árvore traqueobrônquica Atividade mucociliar Fatores antibacterianos locais Macrófagos alveolares Defesa

ETIOLOGIA

Bactérias Fungos Vírus Respiratórios Protozoários Influenza A e B Metapneumovírus Adenovirus VSR Parainfluenza Mais comum: Streptococcus pneumoniae

Típicos

Respondem a Betalactâmico São corados pelo GRAM

Atípicos

Não Respondem a Betalactâmico Dificilmente corados pelo GRAM Não são isolados em culturas por técnicas convencionais Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphilococcus aureus Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella Chlamydia pneumoniae

MRSA: colonização ou infecção cutânea Enterobactérias: pacientes hospitalizados recentemente, uso de ATB recente ou comorbidades (alcoolismo, IC, DRC) P. aeruginosa: doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, fibrose cística, DPOC grave) Legionella: DM, neoplasias malignas hematológicas, câncer, doença renal grave, infecção pelo HIV, tabagismo, sexo masculino e estada recente em hotéis e cruzeiros Associações:

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Indolente ou Fulminante. Leve a Casos Fatais Febre Taquicardia Dispneia Calafrios e sudorese Dor torácica pleurítica se acometimento de pleura Tosse seca ou produtiva com escarro mucoide, purulento ou sanguinolento 20% → queixas gastrointestinais (náusea, vômitos, diarreia) Outros: Fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias.

Risco de complicações cardíacas secundárias ao aumento da inflamação e da atividade pró-coagulante é maior → Especialmente em idosos. IAM, ICC, Arritmias Até 90% das SCA ocorrem na 1ª semana após inicio da PAC O risco de ICC de inicio recente em idosos hospitalizados com PAC pode se estender até 1 ano. PAC pneumocócica: risco aumentado devido a pneumólise que aumenta a tivação plaquetária. Observações:

DIAGNÓSTICO Clínico Sensibilidade e especificidade do exame físico: 58 - 67% Parâmetro para avaliações futuras Radiografias geralmente necessárias: Testes rápidos → Influenza: pode indicar uso de fármacos específicos e profilaxia secundária Clínica + Radiografia

Etiológico Não existem dados demonstrando que o tratamento dirigido a um patógeno seja estatisticamente superior ao tratamento empírico. Coloração de GRAM Hemoculturas Teste de Antígenos Urinários Reação em Cadeia de Polimerase Sorologia Biomarcadores: Proteína C-Reativa- piora da doença ou falha do tratamento Pró-calcitonina - diferenciar entre bacteriana e viral, determinar o uso de ATB, suspender o tratamento.

Escore 0: AMBULATÓRIO Taxa de mortalidade em 30 dias - 1,5% Escore 1 ou 2: HOSPITAL A menos que o escore seja totalmente ou em parte atribuível a uma idade >= 65 anos. Escore > 3: UTI Taxa de mortalidade - 22% TRATAMENTO Onde Tratar? CURB - 65 (C) Confusão Mental (U) Ureia > 7mmol/L (R) FR ≥ 30/min (B) Baixa Pressão PA: ≤ 90 S ou ≤ 60 D (65) Idade ≥ 65 anos

Como tratar? Ambulatório Previamente saudáveis sem história de ATB em 3 meses: Macrolídeo: Claritromicina 500mg VO 2x/dia Azitromicina 500mg VO dose única → 250mg/dia ou Doxicilina 100mg VO 2x/dia Comorbidades ou ATB em 3 meses: (1) Fluoroquinolona Respiratória: Moxifloxacino 400mg/dia VO Gemifloxacino 320mg/dia VO Levofloxacino 750mg/dia VO ou (1) Betalactâmico: Amoxicilina 1g 3x/dia Amox/Clavulanato 2g 2x/dia Alternativas: Ceftriaxona 1-2g/dia Cefpodoxima 200mg VO 2x/dia Cefuroxima 500mg VO 2x/dia

(2) Macrolídeo Pneumococo (T) Mycoplasma (A) H.Influenzae (T)

Enfermaria (1) Fluoroquinolona Respiratória: Moxifloxacino 400mg/dia VO ou EV Levofloxacino 750mg/dia VO ou EV (1) Betalactâmico: Ceftriaxona 1-2g/dia Ampicilina 1-2g EV 4-6h Cefotaxima 1-2g EV 8/8h Ertapenem 1g/dia EV

(2) Macrolídeo: Claritromicina 500mg VO 2x/dia Azitromicina 500mg VO ou EV VO dose única → 250mg/dia

Pneumococo (T)

Mycoplasma (A)

Gram Neg.