PLANO
ESTRATÉGICO DO
PROGRAMA
NACIONAL DE
DST/AIDS – 2004 / 2007
Versão preliminar
Série F. Comunicação e Educação em Saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Programa Nacional de DST e Aids
Brasília – DF
2004
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Plano estratégico do programa nacional de dst/aids 2004/2007, Notas de estudo de Enfermagem
O Sistema Único de Saúde constitui-se em uma rede, um sistema onde todos têm autonomia relativa. Aos gestores públicos, cabe promover uma melhor articulação entre os vários níveis de governo e os diferentes segmentos sociais a fim de garantir respostas adequadas às demandas por saúde da sociedade. Devem se valer, ainda, de seu poder para agenciar e apoiar mudanças de interesse sanitário e que consolidem o próprio SUS. Para isso, é necessário reforçar o sistema de cogestão, favorecendo processos
Tipologia: Notas de estudo
Antes de 2010
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PLANO
ESTRATÉGICO DO
PROGRAMA
NACIONAL DE
DST/AIDS – 2004 / 2007
Versão preliminar Série F. Comunicação e Educação em Saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Brasília – DF 2004
2004. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série F. Comunicação e Educação em Saúde Tiragem: versão preliminar – 2004 – 75 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP: 70750-543, Brasília – DF E-mail : aids@aids.gov.br Home page : www.aids.gov.br Disque Saúde/Pergunte Aids: 0800 61 1997 Organização: Karen Bruck Marta Azenha Mauro Siqueira Sérgio D’Avila Consultoria: Sara Romera da Silva Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Plano estratégico do Programa Nacional de DST/Aids 2004 - 2007 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 54 p.: il. color. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde)
- Síndrome de imunodeficiência adquirida. 2. Saúde pública. 3. Plano estratégico. 4. Promoção da saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. II. Título. III. Série. NLM WC 503. Catalogação na fonte – Editora MS EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail : editora.ms@saude.gov.br Home page : http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalização: Leninha Silvério Revisão: Lílian Alves Capa e projeto gráfico: Sérgio Ferreira
Gráfico 9 - Proporção de profissionais do sexo que declararam uso consistente de preservativos com clientes por região de pesquisa, segundo o grupo de Brasil, 2002............... 31 Gráfico 10 - Proporção de profissionais do sexo que declararam ter feito o teste anti-HIV por região de pesquisa segundo o grupo de intervenção e controle - Brasil, 2002................. 32 Gráfico 11 - Proporção de UDI acessados que relata uso consistente de preservativo e compartilhamento de seringas - 1999 e 2001............................................ 33 Gráfico 12 - Percentual de conscritos que relatam uso de preservativo em todas as relações sexuais segundo a região de residência - Brasil, 2000................................ 35 Gráfico 13 - Médias dos índices de comportamento sexual de risco (ICSR) s egundo níveis de variáveis selecionadas - Brasil, 2000...................................... 37 Gráfico 14 - Graus médios de conhecimento sobre transmissão do HIV/aids segundo a região de residência - Brasil, 1997 e 2000............................................... 38
Sumário
- O SUS e o controle da epidemia de aids
- resposta à epidemia de HIV e aids Direitos humanos, universalidade e eqüidade. Caminhos para
- Os princípios
- Ponto de vista: o planejamento estratégico da esfera Federal
- O contexto da epidemia: o ponto de partida do planejamento
- Mulheres em idade fértil e gestantes
- Crianças
- Adultos
- Preservativo.
- Usuários de drogas injetáveis
- Contexto regional
- 1 - O comportamento da população brasileira relacionado às DST e aids
- 2 - Homens que fazem sexo com homens (HSH)
- 3 - Profissionais do sexo (PS)
- 4 - Usuários de drogas injetáveis (UDI)
- 5 - Conscritos
- O Plano Estratégico do Programa Nacional de DST/AIDS – 2004/2007
- DST/AIDS. Orçamento do plano estratégico 2004 a 2007 do Programa Nacional de
- Plano estratégico 2004 a 2007 - orçamento total pelas ações do PPA
- PPA 2004 – Resumo geral dos valores das ações do Programa Nacional DST/AIDS para o
Plano Estratégico do Programa (^7) DST/AIDS – 2004 / 2007^ Nacional de
O SUS e o controle da epidemia de aids
O Sistema Único de Saúde constitui-se em uma rede, um sistema onde todos têm autonomia relativa. Aos gestores públicos, cabe promover uma melhor articulação entre os vários níveis de governo e os diferentes segmentos sociais a fim de garantir respostas adequadas às demandas por saúde da sociedade. Devem se valer, ainda, de seu poder para agenciar e apoiar mudanças de interesse sanitário e que consolidem o próprio SUS. Para isso, é necessário reforçar o sistema de cogestão, favorecendo processos de discussão, negociação e pactuação, construindo respostas às demandas de saúde do modo mais interativo possível. O Plano Estratégico do Programa Nacional de DST e Aids é um esforço neste sentido. A elaboração deste plano tomou como base os critérios do SUS: universalidade, integralidade e eqüidade. Fundamentou-se, também, em critérios claros de eficácia, eficiência, responsabilização pela atenção, vínculo, direitos dos usuários e gestão participativa. Cada um destes critérios estão, de certa forma, expressos nas metas e ações deste plano. Como foram compreendidos estes princípios para a elaboração do plano? 1 - A busca da maior eficácia – entende-se como a capacidade de produzir saúde: de promover, prevenir, curar, reabilitar e aliviar o sofrimento. Refere-se a resultados concretos. Trabalhou-se aqui com a melhoria dos indicadores e com a diminuição do risco e da vulnerabilidade epidemiológica e clínica. Alguns destes dados são facilmente mensuráveis, e poderão ser encontrados neste plano em algumas metas traçadas, como, por exemplo, garantir o acesso ao diagnóstico do HIV a 100% das gestantes brasileiras e o acesso ao tratamento a 100% das gestantes soropositivas. Outras metas não são tão fáceis de mensurar, como, por exemplo, o acesso à prevenção do HIV, aids e outras DST. Mas mesmo assim estarão contemplados com questões bastante objetivas como dobrar o número de preservativos consumidos no País até o ano de 2007. Está claro para o Ministério da Saúde que a meta de garantir maior acesso à prevenção trará maiores ou menores resultados de acordo com a capacidade de percepção de áreas/pessoas mais vulneráveis e expostas a maior risco, o que representa um sinal de alerta para a compreensão das individualidades/particularidades da epidemia de HIV, aids e da ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis. 2 - Aumentar a capacidade dos gestores e das equipes para estabelecer compromissos e contratos com os valores de uso prevalentes em cada agrupamento da sociedade: como saúde e doença são uma mescla de valores de origem técnica (clínica e epidemiológica), subjetivos e sociais (cultura), coube inventar modos de atenção capazes de negociar com essa gama múltipla de objetivos, incorporando estes valores em sua gestão e planejamento. A
Plano Estratégico do Programa Nacional de DST/AIDS – 2004 / 2007 8 descentralização das ações do repasse de recursos, a transferência descentralizada de recursos para as ações da sociedade civil, entre outras, aparecem no plano como uma resposta a este princípio. 3 - A busca da maior eficiência: a melhor racionalidade gerencial e financeira é também um critério importante para a reordenação dos modos de organizar a rede. Neste caso, a expansão da atenção básica e sua qualificação justifica-se, entre outros motivos, porque assegura maior eficiência ao sistema. Capacitações dos diferentes profissionais envolvidos
- direta ou indiretamente – com a doença estão previstos no plano, desde a atenção básica até média e alta complexidade. 4 - Produzir-se o menor dano possível: esta diretriz tem sido freqüentemente subestimada pelos gestores do SUS, mas felizmente encontra eco nas ações desenvolvidas, até então em resposta à epidemia de aids. Note-se que o dano deveria ser tomado em uma acepção ampla: o dano pode ser físico (o usuário do coquetel anti-HIV, por exemplo, está exposto a uma série de efeitos colaterais graves. Uma ação efetiva precisa considerar essa dimensão e procurar dar resposta a este tipo de problema que resulta da própria atenção à saúde oferecida no Brasil) e social (o sistema precisa estar preparado para acolher a pessoa soropositiva reduzindo ao máximo os danos causados senão pelo preconceito, ao menos pela discriminação que envolve o viver com HIV). 5 - O Controle Social: cada pessoa ou grupo interfere de modo ativo na produção de saúde ou de doença. Assim, um elemento central é a sustentação de modelos de atenção voltados para reconhecer e para construir esse papel ativo dos usuários na produção de sua própria saúde ou doença. O trabalho das equipes e das organizações deve apoiar os usuários para que ampliem sua capacidade de pensar-se em um contexto social e cultural. Esperamos que isto esteja refletido neste plano estratégico, por meio do apoio continuado e necessariamente independente das atividades da sociedade civil. Neste ponto, o plano estratégico traz uma grande inovação, que pode ser encarada como um grande laboratório para o incentivo ao controle social em todo o SUS. Pela primeira vez, serão destinados recursos diretos do orçamento da União para o financiamento das ações da sociedade civil. Desta forma, garante-se o controle das ações executadas pela própria sociedade e ainda implementa-se o controle da sociedade frente aos recursos executados diretamente pelos gestores nos diferentes níveis de governo. Espera-se que se reflita a valorização da atenção básica como melhor alternativa para a prevenção de novas infecções e como instrumento capaz de antecipar problemas individuais e coletivos em relação à epidemia de HIV e aids e a ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis. A ampliação de ações de promoção e de prevenção, a articulação dos serviços
Plano Estratégico do Programa (^11) DST/AIDS – 2004 / 2007^ Nacional de
Direitos humanos, universalidade e equidade.
Caminhos para resposta à epidemia de HIV e aids
O surgimento da epidemia de aids na década de 80 tomou a sociedade de surpresa e, de todos os países atingidos, o Brasil foi um dos que responderam mais rapidamente. A resposta brasileira caracterizou-se não apenas pela sua rapidez, mas também pela ousadia de transformar a luta contra a aids em uma luta pela dignidade, pela cidadania e pela garantia de acesso à prevenção e ao tratamento. A primeira ação institucional contra a epidemia teve suas origens em São Paulo, em 1983, no Departamento de Dermatologia Sanitária, com a criação do CRT. Dois anos depois, em Brasília – e ainda no âmbito da dermatologia – começava a estruturar-se uma proposta para o que viria a ser o Programa Nacional de DST e Aids. Mas o que vai diferenciar o Programa Nacional de DST e Aids é a construção de uma profícua parceria entre Governo e Sociedade Civil. Com a consolidação do Programa, é possível constatar uma impressionante capacidade de colaboração entre os dois setores, ao mesmo tempo que mantém a autonomias e independência de ambos. Os resultados dessa união são evidentes:
- facilidade de acesso à saúde;
- garantia de acesso aos insumos de prevenção;
- eficiência na abordagem de populações específicas e minorias;
- agilidade na execução de projetos,
- criatividade temática e metodológica. É neste contexto que se consolidam os fundamentos do programa: respeito aos direitos humanos, que se expressa transversalmente em todas as ações do programa – desde a garantia de acesso ao tratamento até o apoio a projetos de defesa jurídica das pessoas vivendo com HIV e aids. A universalidade, que resulta num esforço constante de fazer valer o direito constitucional de que a saúde é um direito de todos. E na eqüidade, noção que pode ser percebida com as ações para populações vulneráveis e que refletem bem a idéia de que as pessoas são diferentes e precisam ser tratadas como tal para que tenham direitos iguais. Composto inicialmente por representantes do Governo Federal, estados e municípios, arregimentados por área de especialidade ou interesse pessoal, o programa cresceu e modificou- se ao longo desses 20 anos, adaptando-se aos obstáculos criados pelo avanço da aids.
Plano Estratégico do Programa (^13) DST/AIDS – 2004 / 2007^ Nacional de Estas marcas estão presentes também neste plano estratégico. Com os aprendizados do passado, lançamos um olhar para o futuro. Os princípios que nortearam o Plano Estratégico do Programa Nacional de DST e Aids:
- garantia da qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV/aids, portadores de DST e populações vulneráveis;
- a descentralização das ações e o fortalecimento da relação entre os três níveis de governo (Federal, estadual e municipal) e com a sociedade civil;
- garantia da universalidade e da integralidade das ações;
- promoção da eqüidade. Ponto de vista: o planejamento estratégico da esfera Federal Um dos cuidados tomados no planejamento ora apresentado foi a ciência de que o nível federal não é executor das ações. O papel que se pretende preservar é o de formulador de políticas e de instância responsável por garantir as condições de implementação das mesmas. Não tomar este cuidado, centrando a execução das ações no nível federal de governo, seria alijar parceiros fundamentais e caminhar contra a diretriz de descentralização das ações. A expectativa é de que os objetivos, metas e estratégias aqui traçados pautem as ações do nível federal e funcionem como uma bússola para as ações dos estados e municípios. A noção de bússola é fundamental. Ele orienta o caminho a ser feito, mas não é ele próprio o caminho. O plano estratégico não é hermético. Ele pode, e deve, ser adaptado às diferentes realidades e especificidades das regiões e populações do País. O planejamento, portanto, não está completo. Ele se completará ao traçarmos o caminho, e as mudanças no trajeto serão bem-vindas se forem para otimizar e assegurar uma melhor resposta para o controle da epidemia. Se por um lado este cuidado atende ao princípio de descentralização, por outro, sustenta o princípio de que uma resposta efetiva depende de ações que reduzam a iniqüidade de nossa rede social. É preciso ampliar o olhar para as diferenças e garantir que áreas ou populações com menor acesso ao sistema de saúde possam se inserir nessa rede que se pretende universalizar. Respeitar as diferenças significa, portanto, desenhar políticas diferenciadas para garantir direitos iguais. Por exemplo, a resposta alcançada no Sudeste do País é muito diversa da que é vista na Região Norte. Cabe à esfera Federal definir políticas para diminuir essas discrepâncias, tomando um outro cuidado, o de não nivelarmos por baixo. Não existem
Plano Estratégico do Programa Nacional de DST/AIDS – 2004 / 2007 14 cidadãos de segunda classe. Os direitos são iguais e o direito de acesso à saúde é universal. Cabe ao Estado garantir este princípio constitucional. Por fim, outro aspecto presente neste plano estratégico é a postura de indignação e prontidão. Estamos cara a cara com uma epidemia mundial, que pode estar mais ou menos controlada, mas que ainda faz milhões de vítimas em todo o mundo e alguns milhares no Brasil. Trata-se de uma urgência. Qualquer arrefecimento pode resultar em conseqüências drásticas. O País conseguiu ser reconhecido pela resposta que construiu até então em relação à aids, mas não estamos “sentados nos louros”. É preciso manter o caráter de prontidão, de urgência, de prioridade nacional. Esperamos que isto esteja contemplado neste documento.
Plano Estratégico do Programa Nacional de DST/AIDS – 2004 / 2007 16
- Tratamento com AZT e anti-retrovirais (início gravidez) reduzem a transmissão vertical para até 3%. Crianças
- 9.775 casos pediátricos de aids (9/2003).
- 12.800 casos de crianças HIV+ (2000).
- 86% dos casos de aids em menores de 13 anos no período 1980-2002 foram de transmissão vertical (os demais, 8% transmissão ignorada e 6% transmissão sangüínea). Adultos
- No Brasil, estima-se que 600.000 pessoas entre 15 e 49 anos, em 2000, estavam infectadas pelo HIV e 137.000 estão em tratamento com anti-retrovirais.
- Segundo parâmetros internacionais (Guidelines on Construction of Core Indicators), estima-se que, destes, 90.000 estariam em estágios avançados da infecção. Preservativo Ao que tudo indica, é bastante alto o nível de informação da população de 15 a 24 anos quanto aos meios de prevenir a transmissão do HIV por via sexual (Pesquisa Opinião Pública IBOPE 2003), pois 97% identificam o uso do preservativo como melhor forma de evitar a infecção. No entanto, neste grupo, ainda é baixo o uso do preservativo com parceiro eventual (64,3%), especialmente entre homens que fazem sexo com homens (IBOPE). Usuários de drogas injetáveis
- Em 2001, houve significativo aumento do uso do preservativo por usuários de drogas injetáveis (de 49%, em 1999, para 63%, em 2001).
- Em 2001, observou-se da mesma forma significativa redução do compartilhamento de seringas por usuários de drogas injetáveis (de 70% para 59%). Fonte: AJUDE I e II (UFMG e MS). Contexto regional
- Região Sudeste: única com epidemia estabilizada (em patamares ainda altos). É a única com inequívocos indicadores de controle da epidemia – incidência de aids, prevalência do HIV, mortalidade, morbidade, queda nas transmissões entre homens que fazem sexo com homens (HSH) e usuários de drogas injetáveis (UDI). Todos apontam para efetivo controle da epidemia (embora a desagregação dos dados
Plano Estratégico do Programa (^17) DST/AIDS – 2004 / 2007^ Nacional de para municípios de menor porte possa indicar em alguns casos crescimento da epidemia).
- Região Centro-Oeste: Padrão similar à Região Sudeste, indicando razoável controle da epidemia. A região Centro-Oeste segue, principalmente pela forte presença de Brasília na epidemia, o mesmo padrão da Região Sudeste. Os indicadores são estáveis e apontam para o controle da epidemia, embora preocupe o não uso de preservativo entre homens que fazem sexo com homens (26% de uso), sendo que 22% não fazem uso do preservativo com parceiro eventual. Nesta região ainda é deficiente a oferta do diagnóstico.
- Região Nordeste: epidemia mais recente e em expansão. Aqui, a epidemia ainda está centrada entre os HSH e, entre eles, aqueles com maior escolaridade, quando comparada com outras regiões. O número de indivíduos com mais de oito anos de estudo só agora vem sendo superado pelos de menor escolaridade. Há pouca importância da epidemia entre os UDI. O acesso ao diagnóstico é ainda insuficiente e tardio. Baixa cobertura da testagem em HSH (35% não tinham sido testados
- IBOPE – e 10% não ouviram falar do coquetel anti-aids). Em relação à qualidade e ao acesso à assistência, ainda são inferiores às das Regiões Sudeste e Sul.
- Região Norte: atualmente é a região que apresenta os indicadores mais preocupantes em relação à epidemia de aids no Brasil. As taxas de incidência e mortalidade ainda são baixas, se comparadas com as Regiões Sul e Sudeste, mas a tendência é de crescimento em todos os indicadores. Menor grau médio de conhecimento sobre transmissão do HIV entre conscritos. Um dado chama a atenção na Região Norte e reflete a qualidade da assistência que está sendo prestada na região. Em todo o País, a região registrou a entrada de um paciente com a menor primeira contagem de CD4 (314 células/ml), indicando diagnóstico tardio. Este dado é confirmado por outro, a região tem a menor cobertura de teste ELISA (exame de triagem usado no diagnóstico) pago por habitante e maior demora para entrega do resultado do exame que é de 17 dias. A região sofre também com o maior número de doentes de aids por leitos.
- Região Sul
Plano Estratégico do Programa (^19) DST/AIDS – 2004 / 2007^ Nacional de
1 - O Comportamento da população brasileira
relacionado às DST e Aids^1
Características da população sexualmente ativa com mais de 14 anos Em 2003, aproximadamente 69% dos brasileiros maiores de 14 anos declararam ter tido pelo menos uma relação sexual nos seis meses anteriores à pesquisa. Essa proporção correspondia a aproximadamente 90,9 milhões de pessoas. Em uma pesquisa realizada pelo CEBRAP, em 1998, com a população sexualmente ativa nos últimos 12 meses entre 16 e 65 anos e residente na área urbana, encontrou-se 78,9% de pessoas sexualmente ativas. Esta proporção foi semelhante à encontrada em 2003, onde 77% da população entre 16 e 65 anos residente na área urbana declararam ter tido relações sexuais nos últimos seis meses. Quase 77% das pessoas maiores de 14 anos residentes na Região Sul eram sexualmente ativas. A proporção de homens sexualmente ativos foi 22% maior do que a de mulheres (76,2% e 62,7%, respectivamente) e a maioria das pessoas sexualmente ativas tem entre 30 e 39 anos (91,3%). Em 2003, existiam 113 homens sexualmente ativos para cada 100 mulheres e grande parte das pessoas sexualmente ativas tinha entre 20 e 29 anos. Quanto maior o grau de instrução, menor a proporção de pessoas sexualmente ativas e, da mesma forma, quanto maior a classe econômica, menor a proporção de pessoas sexualmente ativas. As pessoas sexualmente ativas tinham em média 10,2 relações sexuais por mês. Pessoas residentes na Região Sul tinham em média quase duas relações sexuais a mais por mês do que as residentes na Região Nordeste. Os homens têm mais 2,4 relações sexuais em média por mês do que as mulheres, e pessoas entre 20 a 39 anos têm, em média, aproximadamente, 12 relações sexuais por mês. Conhecimento das formas de transmissão e de prevenção O conhecimento das pessoas sexualmente ativas sobre as formas de transmissão do HIV e prevenção da infecção pelo HIV foi mensurado por meio de duas perguntas as quais o entrevistado citava espontaneamente: três maneiras de uma pessoa se infectar com o vírus da aids; e três maneiras de uma pessoa se proteger do vírus da aids. A pesquisa mostra que, de uma maneira geral, os brasileiros sabem como se proteger e como ser infectados pelo HIV. (^1) Entre 26 e 29 de janeiro de 2003, o IBOPE, através de desenho feito pelo Programa Nacional de DST/Aids, realizou uma pesquisa de opinião pública, com amostra representativa da população brasileira sexualmente ativa nos últimos 6 meses, com 14 anos e mais. Foram realizadas 1.882 entrevistas das quais 1.298 foram com pessoas sexualmente ativas. A confiança estipulada é de 95% e a margem de erro máxima estimada é de 3,1 pontos percentuais para mais ou para menos.
Plano Estratégico do Programa Nacional de DST/AIDS – 2004 / 2007 20 Formas de transmissão O GRAF. 1 mostra que a maioria das pessoas sexualmente ativas, quase 86% citou a relação sexual como forma de ser infectado pelo HIV. Essa proporção foi quase 65% maior do que a observada de pessoas as quais citou a transfusão de sangue e o dobro das que lembraram que usar seringas não esterilizadas são meios de se infectar pelo HIV. Uma pesquisa divulgada em novembro de 2003, realizada pela BBC^2 , confirma o alto grau de conhecimento da população brasileira sobre aids. Ela mostra que 99% dos brasileiros entrevistados responderam que uma forma de ser infectado pelo HIV é através da relação sexual sem o uso de preservativos e pelo compartilhamento de seringas contaminadas. Um dos fatores que podem contribuir para a não transmissão do HIV da mãe para o bebê é o conhecimento sobre a transmissão vertical. Na pesquisa IBOPE, quase 1,0% das pessoas sexualmente ativas citaram espontaneamente a transmissão vertical como forma de infecção pelo HIV. Mas, ao ser citada a frase “ se uma mulher grávida estiver com o vírus da aids, mas receber um tratamento especial na gravidez e no parto, ela tem muita chance de não 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Relação sexual Transfusão de sangue Seringas usadas Não sabe/Não lembra Fonte: IBOPE, Pesquisa de Opinião Pública 2003. GRÁFICO 1 Proporção de pessoas sexualmente ativas nos últimos seis meses com mais de 14 anos que citaram espontaneamente formas de ser infectado pelo HIV – BRASIL, 2003