Pilates em aparelhos - apostila, Slides de Fisioterapia

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SOBRE A AUTORA Érika Barroso Batista é Mestre em Ciências da Reabilitação e especialista em Fisioterapia traumato-ortopédica Professora dos cursos do VOLL Pilates e proprietária do FisioStudio Pilates & Treinamento Funcional. Uma vértebra típica é composta pelo corpo vertebral, forame vertebral, dois pedículos, dois processos transversos, duas articulações zigapofisárias superiores e duas inferiores, duas lâminas e processo espinhoso posteriormente. (Figura 7). Figuras 2: Vista superior e lateral de uma vértebra típica A articulação mais superior da coluna cervical é a atlanto occipital (CO-C1), seu principal movimento é a flexo- extensão de 15º a 20º. A vértebra C1 (Atlas) e G2 (Áxis) não possuem corpos vertebrais e são as articulações da cervical com maior movimento de rotação (aproximadamente 50º), o processo odontóide de C2 atua como pivô da rotação e a estabilidade é dada pelo ligamento transverso do atlas (1). À maior amplitude de flexão e extensão das articulações facetárias ocorre entre C5-C6, C4-C5 e C6-C7, nestes níveis é mais comum a ocorrência de patologias degenerativas em função do aumento da mobilidade. É na coluna cervical e lombar que ocorrem com frequência as doenças degenerativas. Apesar de existirem 7 vértebras cervicais, há 8 raízes nervosas, isto porque uma raiz emerge entre CO-C1 A coluna torácica apresenta uma discreta cifose fisiológica. As vértebras torácicas se distinguem por possuírem facetas no corpo vertebral e processos transversos que se articulam com as costelas. A mobilidade da torácica é limitada pelas costelas, estas protegem órgãos como coração e pulmão. Durante a inspiração as costelas são tracionadas para cima e para frente, aumentando o diâmetro ântero-posterior do tórax e durante a expiração ocorre a depressão das costelas, mecanismo conhecido como alça de balde. Um distúrbio respiratório pode alterar a configuração anatômica do gradil costal pela tênue relação das costelas com as vértebras torácicas e provocar desalinhamento postural na região. Cabe ressaltar, que durante a infância as costelas são mais elásticas e, à medida que envelhecemos, elas se tornam calcificadas e osteoporóticas, por isso o instrutor de Pilates que realiza o feedback tátil na caixa torácica dos idosos deve ter cuidado para evitar o risco de fratura(s) de costela(s) durante as aulas. Acoluna lombar provê suporte para a porção superior do corpo e transmite o peso desta área para a pelve e para os membros inferiores. Existe um importante ligamento na coluna lombar, o ligamento fliolombar, este conecta o processo transverso de L5 ao Ílio posteriormente. Este ligamento estabiliza L5 com o Ílio, limitando a deslocamento anterior de 5, caso o deslizamento aconteça, ocorre aespondilolistese, uma patologia descrita no último tópico. O segmento da lombar 02 com maior incidência de lesões ocorre entre L5-S1, neste nível vertebral ocorre maior descarga de peso do que em qualquer outro nível, também ocorre a transição do segmento móvel (L5) para o segmento fixo (S1), o que aumenta o estresse/compressão nessa região. Nas patologias da coluna lombar, deve-se atentar também para a articulação sacroilíaca, pois se tornam rígida com a idade, ocorrendo em alguns casos até a anquilose. Embora os músculos pélvicos forneçam a estabilidade articulação sacroilíaca, esta não possui músculos que controlam diretamente seus movimentos. Em 2002, Richardson concluiu que a contração do transverso do abdome em co-contração com os multífidos diminui a frouxidão da articulação sacroilíaca, diminuindo a dor lombar. Quando há presença de dor nesta articulação, também ocorre a fraqueza do glúteo médio e mínimo, acarretando na marcha de Trendelenburg. Deve-se dar ênfase para o fortalecimento dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril. A inclinação anterior do sacro desloca a coluna lombar para trás, o que causa a hiperlordose lombar, os conteúdos abdominais e pélvicos pressionam com seu peso parede abdominal e o assoalho pélvico, podendo ocasionar incontinência urinária e prolapso genital (Souza, 2002). O contrário também ocorre quando o sacro se inclina posteriormente, causando a retificação lombar. A pelve posicionada adequadamente propicia o equilíbrio dos órgãos pélvicos dentro da cavidade abdominal, favorecendo suas funções (Matheus et al., 2006). Uma medida simples de avaliar a inclinação sacral, é através do ângulo sacral, sendo formado pela interseção de uma linha traçada superiormente à primeira vértebra sacra com umalinha horizontal. Seu valor normal é de aproximadamente 30º. Valores maiores que 30º indicam um sacro horizontalizado e inferiores a 30º, verticalizado (Figura 3). Figura 3: Ângulo sacral Entre os corpos vertebrais estão presentes os discos intervertebrais, exceto entre CO-C1 (atlanto occipital) e C1- C2 (atlanto axial). Os discos são constituídos de fibrocartilagem, não inervados (a sensibilidade é dada pelo ligamento longitudinal anterior e posterior, pelo corpo vertebral, pela raiz nervosa e pela cartilagem articular facetária) e avasculares, exceto na sua porção mais periférica. À porção mais interna dos discos é nutrida por difusão. À porção externa apresenta o anel fibroso composto por aproximadamente 20 camadas concêntricas chamadas de lamelas (similar a fatia de cebola), constituído de colágeno tipo le II, o colágeno tipo | é resistente às forças de tensão e, a porção mais interna composta pelo núcleo pulposo, que consiste de 70-88% de água, esta capacidade hidrofílica depende da idade do indivíduo, o núcleo é composto de colágeno tipo Il e resiste às forças compressivas da coluna vertebral (Figura 4). Estima-se que durante um dia, podemos perder até 11% da altura dos discos intervertebrais lombares devido à desidratação e, a remoção da carga propicia o retorno ao seu tamanho original (Cox, 2002). Além da função de amortecer o impacto, o disco confere mobilidade às unidades funcionais da coluna. Figura 4: Disco intervertebral e unidade funcional da coluna O ligamento longitudinal anterior e o posterior se inserem nos discos intervertebrais. O ligamento longitudinal posterior e interespinhoso limitam a flexão excessiva da coluna. Já a extensão é limitada pelo ligamento longitudinal anteriore a flexão lateral ou inclinação é limitada pelo ligamento intertransversos do lado oposto (Oliver, 1999). Duas vértebras criam um forame intervertebral, dos quais saem nervos espinais para inervar músculos e dar a sensação cutânea, chamados respectivamente de miótomos e dermátomos, na espondilólise pode ocorrer a compressão do forame e interferir na função muscular e/ou cutânea e causar a dor. Bergmark (1989) afirma que há dois sistemas musculares atuando sobre a estabilidade da coluna: o sistema global, que inclui os músculos: reto do abdome, oblíquo externo e a parte torácica lombar do íliocostal, proporcionando a estabilidade geral do tronco, e o sistema local, composto pelos músculos: multífidos, transverso do abdome, diafragma, fibras posteriores dos oblíquos internos e quadrado lombar, este grupo muscular é responsável pela estabilidade segmentar dacoluna. Pouca atividade muscular é necessária para manter a coluna ereta, mas o relaxamento muscular acentuado, tornam as curvaturas da coluna exageradas, ocorrendo os desvios posturais, tendo como característica o desequilíbrio de forças e alteração na elasticidade muscular. Músculos mantidos em uma posição alongada além da posição fisiológica de repouso, tendem a ser enfraquecidos, fenômeno chamado de fraqueza de alongamento. Assim também músculos encurtados tornam se fracos a medida que são alongados, fenômeno chamado de fraqueza de encurtamento. Maus hábitos posturais são vícios que alteram a função estática e a dinâmica do corpo (Tribastone, 2001), produzindo estresse mecânico sobre determinados pontos e diminuindo a capacidade de estabilização mecânica. Um exemplo crescente nos últimos anos é a postura de cabeça anteriorizada com as atividades diárias e de entretenimento, o que causa dores na coluna cervical e região de ombros e escápulas. A seguir serão apresentadas as patologias mais prevalentes da coluna vertebral no dia a dia do instrutor de Pilates e os exercícios indicados para este público. CERVICALGIA CRÔNICA Acervicalgia crônica é um dos problemas mais comum da vida moderna, sua incidência aumenta com a idade e tem prevalência de aproximadamente 23% da população (Bovim etal., 1994). O uso crescente de celular, computador, mochila comexcesso de peso e postura prolongada com a anteriorização da cabeça favorecem o desenvolvimento de cervicalgia. Acoluna cervical é uma área cuja avaliação deve despender tempo, garantindo que seja examinada a causa e/ou a disfunção associada à queixa do aluno, isto porque muitas das condições que afetam a coluna cervical podem ter origem em outras partes do corpo como a articulação temporomandibular (ATM), a cefaléia tensional é um dos sintomas frequentemente referido por quem apresenta queixa de dor relacionada à coluna cervical. A cervicalgia crônica é definida como dor ou desconforto intenso na região lateral ou posterior do pescoço persistente por um período maior ou igual a 12 semanas, quando a etiologia é desconhecida, classifica-se como cervicalgia inespecífica (Monticone et al., 2013). Embora 50% das vítimas de cervicalgia se recuperem entre três a seis meses, 30% a 40 % dos pacientes têm persistência moderada da dor e 10% a 20 % referem dor mais severa (Carroll etal., 2009). pacientes com cervicalgia crônica com idades entre 18 e 60 anos. Os 13 participantes realizaram os exercícios durante 6 semanas com ênfase nos princípios do método: respiração e ativação do powerhouse. Alguns exercícios realizados no estudo foram a shoulder bridge e o double leg stretch. O estudo avaliou o efeito do Pilates na dor e função dos pacientes e o resultado sugeriu que os exercícios de Pilates diminuíram a dor e melhoraram a função da coluna cervical mesmo após 12 semanas de intervenção. Segundo Falla etal., (2004) a redução na ativação dos músculos flexores cervicais profundos é comum nos pacientes com desordem cervical, por isso os instrutores devem incentivar à prática de exercícios que utilizem a flexão crânio cervical com controle, através da coluna neutra e do alongamento axial, como veremos nos exercícios a seguir indicados para cervicalgia. DOR LOMBAR CRÔNICA INESPECÍFICA A dor lombar crônica inespecífica é caracterizada pela dor com duração maior que 12 semanas e sem atribuição à uma etiologia/causa específica, representa 90% dos casos e muitas vezes está associada às lesões musculoesqueléticas, aos desequilíbrios na coluna lombar e à falta de estabilização dos músculos pélvicos. Estima-se que 80% a 90% das pessoas apresentam algum tipo de problema relacionado à coluna vertebral (Deyo e Phillips, 1996). Segundo Pereira (2001), a dor lombar é uma das 20 queixas mais frequentes no Brasil e é responsável por cerca de 15 em cada 100 consultas realizadas no nosso país. À prevalência aumenta significativamente com a idade e são fatores de risco para a lombalgia: a obesidade, o tabagismo e a inatividade física. Com o estilo de vida atual, as doenças não transmissíveis tendema aumentar, isto porque induz o ciclo vicioso de inatividade física e dor (Hanson, Gluckman e Nutbeam, 2011). Nas pessoas sem relato de dor lombar a contração do músculo transverso do abdome ocorre antes de qualquer movimento - mecanismo conhecido como feedfoward ou pré ativação, esta contração ocorre aproximadamente 30 milissegundos antes de qualquer movimento (Hodges e Richardson, 1999), porém nos indivíduos com dor lombar, a contração do transverso do abdome está significativamente retardada, sendo necessária maior perturbação para iniciar sua ativação, resultando em um déficit de controle motor e estabilização muscular ineficiente da coluna vertebral (Hodges, 1999). Hides etal., (1994) demonstrou, por meio da ressonância magnética, que a contração do transverso do abdome melhora a estabilização da região lombopélvica. Como um dos principais fatores para dor lombar é a instabilidade lombopélvica, para manter a sua estabilidade é necessária a interação dos três subsistemas: >Passivo (vértebras, articulações, ligamentos e discos intervertebrais); > Ativo (músculos e tendões); e > Controle neural (receptores). PILATES NA DOR LOMBAR CRÔNICA À dor é um dos principais sintomas relacionados com os distúrbios músculoesquelético com difícil manejo clínico, pois é sentida individualmente (Bernaards etal., 2011), os exercícios físicos de flexibilidade e força são estratégias eficientes para o controle da dor lombar. Os exercícios que promovem a contração de músculos profundos, também conhecidos como estabilizadores primários do tronco, ou músculos locais —transverso do abdome e multífidos — têm demonstrado efeitos benéficos em indivíduos que sofrem de dor lombar inespecífica (Pereira et al., 2010). Por isso o método Pilates é comumente indicado para pessoas com dor lombar, onde o foco é a reativação de músculos estabilizadores do tronco de modo a aumentar a estabilidade da coluna, reduzindo a dor e a incapacidade desta população. Segundo Alice Becker, para melhorar a estabilidade lombosacral é preciso aumentar a mobilidade da coluna torácica emtodos os planos (sagital, frontal e transversal) e também a mobilidade articulação do quadril (coxofemoral). Redmond etal., (2015) relataram que a dor na coluna lombar está intimamente conectada com as articulações sacroilíacas e dos quadris, tanto na função e anatomia, quanto na cinemática, por exemplo, uma inclinação lateral da coluna lombar, gera a abdução do quadril ipsilateral e adução do contralateral, estando estas articulações intimamente relacionadas. Afrouxidão articular da sacroilíaca é uma causa de lombalgia e os exercícios de estabilização segmentar através da co-contração dos músculos transverso do abdome e multífidos, comumente ativos durante os exercícios de Pilates têm mostrado um aumento da estabilidade lombopélvica desta articulação nos indivíduos com dor lombar crônica (Richardson etal., 2002). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS NA DOR LOMBAR CRÔNICA O estudo de Rodrigues et al. publicado em 2014 avaliou os parâmetros do exercício físico na melhora das desordens musculoesqueléticas e concluiu que os exercícios de força com intensidade entre 70-85 % da resistência máxima (RM) realizados três vezes por semana, durante 20 minutos foram capazes de reduzir a dor musculoesquelética nos ombros, punhos, coluna cervical, torácica e lombar nos indivíduos com disfunção musculoesquelética, todavia, não houve consenso em relação a duração total do programa paramelhorar os sintomas dolorosos. Patti et al., (2015) em sua revisão sistemática avaliaram os efeitos do método Pilates na dor lombar crônica inespecífica. Foram elegíveis 29 estudos e, estes concluíram que o Pilates reduziu a dor lombar, sendo mais efetivo quando comparado com os grupos controles. Natour et al., (2015) avaliaram o efeito dos exercícios de Pilates em 60 pacientes com dor lombar crônica inespecífica, após 45, 90 e 180 dias e concluíram que o Pilates melhorou a dor, a função e aumentou a qualidade de vida destes pacientes, além disso, este método não teve nenhum efeito prejudicial. O estudo de Lee et al., (2014), compararam o efeito do mat pilates e equipamentos na dor lombar crônica e no equilíbrio estático de 40 mulheres. Os exercícios foram realizados nos aparelhos de pilates (n=20) e no mat (n=20), 3x/semana, durante 50 minutos, pelo tempo total de 8 semanas. Os autores concluíram que o mat pilates foi mais efetivo namelhora da dor e no equilíbrio estático em comparação com os exercícios realizados com os equipamentos. A revisão sistemática com metanálise de Miyamoto et al., (2013) teve como objetivo avaliar a eficácia do método Pilates em indivíduos com dor lombar crônica não específica. Foram incluídos 8 artigos na revisão. Os autores sugeriram que o método Pilates foi mais eficaz do que a mínima intervenção para melhorar a dor e incapacidade a curto prazo. Na comparação dos exercícios do método Pilates com outros tipos de exercícios (Mckenzie, bicicleta ergométrica, alongamentos e exercícios resitidos) os resultados mostraram que são igualmente eficazes na melhora da dor. Outros estudos atuais listados abaixo também encontraram evidências de que Pilates foi efetivo na redução da dor lombar crônica e melhora da funcionalidade (Sullivan etal., 2012; La Touche, Escalante e Linares, 2008; Posadzki, Lizis e Hagner-Derengowska, 2011; Lim et al., 2011; Pereira, Obara e Dias, 2011; Aladro-Gonzalvo et al., 2013 e Wells et al., 2013). ESPONDILOLISTESE À espondilolistese é caracterizada pelo escorregamento anterior de um corpo vertebral sobre a vértebra subjacente, ocorre com maior frequência nos níveis vertebrais de L4-L5 e L5-S1, também pode ocorrer na coluna cervical com menor frequência. Suas causas podem ser má formação vertebral, traumática (mais rara) e a forma mais comum é a degenerativa, acometendo principalmente mulheres (6:1) acima de 40-50 anos. O grau de escorregamento é medido pela escala de Meyerding (Figura 6). Figura 6: Classificação da espondilolistese segundo de Meyerding >Grau |: 0-25% (acomete 75% dos pacientes) >Grau |l:25-50% (acomete 20% dos pacientes) >Grau ll: 50-75% >Grau |V: 75-100% (Tratamento cirúrgico) Na espondilólise ocorre a fratura vertebral no istmo, esta lesão é comum durante os esportes que exigem a hiperextensão dotronco e rotação da coluna, causando o estresse por cisalhamento. Ambas patologias levam ao aumento da lordose lombar. À espondilólise pode ser evidenciada pelo RX oblíquo, conhecida também como fratura do cachorro Scottish Terrier (Figura 7). Anatomia Figura 7: Fratura do istmo (espondilólise) O diagnóstico é realizado através do RX de perfil (plano sagital). Para evidenciar a fratura nos casos de espondilólise, é necessário o RX de perfil, ou exames mais complexos como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética (RM). A RM também avalia a compressão nervosa, onde a queixa comum do paciente é de dor lombar irradiada para os membros inferiores, similar ao padrão de discopatia irradiada. Nos casos mais graves de compressão da cauda equina, os sinais são de incontinência urinária e fecal e o sintoma de hipoestesia na região interna À medida que envelhecemos a cartilagem fica menos espessa e mais quebradiça, produzindo a degeneração da superfície articular. As alterações metabólicas são causadas pela síntese e secreção de enzimas que degradam a matriz e as células da cartilagem articular. À elevação das taxas enzimáticas leva à perda de proteoglicanos e colágeno tipo Il, os proteoglicanos ativação de outras enzimas como a colagenase, que destrói o colágeno, sendo o principal fator de progressão da patologia (Figura 10). À cartilagem articular não apresenta inervação, mas o osso e ligamentos ao redor da articulação sim, por isso a dor aumenta conforme a progressão da doença. Figura 10: Etapas da degeneração da cartilagem articular Acicatrização da cartilagem articular depende da: >Profundidade da lesão > Maturidade da cartilagem e >Localização da lesão A OA éclassificada de acordo com sua etiologia em primária ou secundária: > Primária ou ldiopática: em que a causa é inespecífica. Ela é a mais comum, têm forte relação com a obesidade e com o aumento da idade. > Secundária: é a artrose que ocorre após um trauma, lesão ligamentar ou meniscal do joelho, sequela de infecções ou outras doenças locais ou sistêmicas, como o lúpus, artrite reumatóide, hemofilia e gota. Os sinais e sintomas da OA incluem dor articular profunda, limitação da amplitude de movimento, fraqueza e contratura muscular adjacente e perda da qualidade de vida, levando até a incapacidade física principalmente quando atinge articulações de descarga de peso. À crepitação pode ser palpável ou audivel a mobilização e pode acometer mais de uma articulação. Aumento de volume e de temperatura articular e hipotrofia muscular adjacente. No exame imaginológico é possível observar alteração da arquitetura articular, diminuição do espaço articular, formação de osteófitos, esclerose do osso subcondral (sensível ao desenvolvimento de microfraturas) e OA das articulações zigoapofisárias/facetas, nos exames de ressonância ou artroscopia evidencia a degradação da cartilagem e desgastes dos discos intervertebrais. A OA acomete as articulações vertebrais como o corpo vertebral e as zigoapofisárias ou facetas superiores e inferiores (Figura 11 e 12), geralmente incide em outras articulações como quadril e joelho. A Zigoaporisárias Figura 12: Articulação zigoapofisária com incidência de OA Durante os estágios iniciais da OA há maior mobilidade articular e instabilidade, à medida que surgem os osteófitos nas margens articulares dos corpos vertebrais e facetas ocorre a hipomobilidade. Quando o osteófito atinge o canal vertebral pode produzir sintomas neurológicos principalmente na extensão e inclinação de tronco. Os outros segmentos da coluna próximos a OA compensam com a hipermobilidade, a dor após longos períodos de repouso é o principal motivo de busca pelo movimento. Todavia em alguns pacientes o movimento em excesso também pode aumentar o sintoma doloroso. PILATES NA OA DA COLUNA A prática de exercícios físicos deve ser estimulada nos pacientes com OA, porém sob a orientação de um profissional habilitado. A avaliação pode ser feita através do questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Os exercícios do Pilates é uma ferramenta essencial na gestão da dor e da rigidez articular da OA, o método atua no fortalecimento e alongamento muscular em torno da articulação da coluna diminuindo a compressão e o impacto nas vértebras. Na OA severa são contra-indicados exercícios de impacto como os saltos no reformer. Quando a doença estiver exacerbada, deve-se limitar os exercícios físicos a isometria e realizar 0 tratamento conservador com medidas analgésicas. Alunos iniciantes podem realizar exercícios isométricos em vários ângulos focado nos músculos estabilizadores e progredir para os exercícios isotônicos (concêntricos e excêntricos), realizados na amplitude livre de dor e atentar para moderada progressão tanto em carga quanto repetições, o feedback do aluno deve ser contínuo, para não exacerbar os sinais e sintomas. Alguns alunos sentirão dor se a velocidade for baixa, nestes casos, aumentar a velocidade e/ou diminuir aresistência. Exercícios de decoaptação articular devem ser realizados quando apropriados para o aluno. O instrutor de Pilates também pode realizar o aquecimento articular no mesmo exercício proposto diminuindo a carga nas primeiras repetições e em seguida aumentando-a. Na presença de dor articular e de edema ocorre inibição reflexa dos músculos estabilizadores e fraqueza por desuso levando ao suporte inadequado das articulações da coluna, aumentando a suscetibilidade aos traumas. Na OA o equilíbrio também fica comprometido em função dos impulsos sensoriais alterados ou diminuição dos fusos musculares. Treino de propriocepção deve ser realizado na amplitude livre de dor. Os pacientes devem ter consciência que a dor pode variar a cada dia, e costuma ser mais frequentes pela manhã. Caso os exercícios executados sejam inadequados para o aluno, este irá sentir aumento da dor entre 1-2h após o Pilates. O instrutor de Pilates pode orientar o aluno a fazer concomitante com o Pilates, ahidroterapia, isto porque a propriedade daágua (empuxo) favorece a decoaptação articular e melhora a dor. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS NA OA O estudo de Burr et al., (2012) ressaltou que a OA está relacionada às doenças cardiovasculares e que não há contraindicação absoluta para a prática de atividade física, contudo, há de se observar o estágio da doença, quando exacerbada evitar atividade intensa e saltos, nos diagnósticos recentes evitar atividades que exacebe o quadro e pacientes coma OA controlada e estável podem participar de uma variedade de atividade física. A revisão sistemática de Duarte et al., (2013) sobre OA e exercício físico selecionou 101 artigos no qual concluiu que o exercício é eficaz na melhora dos sintomas decorrentes da osteoartrose, porém, não há um consenso quanto aos parâmetros de aplicação, intensidade e duração de cada tipo de exercício. Todos os artigos selecionados relataram em seus resultados a melhora dos sintomas clínicos referentes à dor, à função e à mobilidade, isso possivelmente reflete na qualidade de vida dos indivíduos com OA. Goode, Carey & Jordan (2013) descreveram a fisiopatologia da OA da coluna, os autores encontraram correlação na diminuição do disco articular na OA associado com a dor lombar crônica e concluíram o estudo afirmando que os exercícios são indicados no tratamento na dor lombar causada por OA incluindo o alongamento e o yoga. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA OSTEDARTROSE Os suplementos condroprotetores orais como condroitina e glicosamina apresentam resultados na diminuição da dor, melhora da mobilidade e com poucos efeitos colaterais, mas não há consenso na literatura científica sobre a sua eficácia. Estas substâncias presentes na cartilagem articular saudável ajudam a manter a quantidade de água na matriz extracelular, à medida que a doença evolui, o paciente recorre a outros métodos para a analgesia. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OA DE COLUNA Acirurgia na osteoartrose da coluna só é indicada em último caso, quando as dores são incapacitantes, quando há comprometimento da parte neurológica e quando já foram tentados todos os tratamentos existentes sem sucesso. Cabe ressaltar que como qualquer outro procedimento cirúrgico os riscos de complicações como lesão nervosa ou medula, infecções e maior desgaste das vértebras adjacentes podem ocorrer. Artrodese: é feita uma fixação das vértebras que causam as dores através do uso de enxerto ósseo, hastes ou parafusos metálicos. Os movimentos no local serão limitados (Figura 13). Figura 16: RX OP coluna O osso é um tecido em constante remodelamento, as células osteoclásticas são responsáveis pela reabsorção óssea e os osteoblastos pela síntese/formação óssea. Estas células normalmente estão em equilíbrio entre reabsorção e deposição, a partir da terceira década de vida há aumento da reabsorção óssea, principalmente nas mulheres após a menopausa causada pela diminuição do estrógeno. O estrogênio tem várias funções no tecido ósseo, como: aumentar a atividade dos osteoblastos, diminuir a ação dos osteoclastos e inibir a retirada de cálcio do organismo. Assim a terapia hormonal utilizando estrogênios tem sido utilizada para inibir a reabsorção óssea e prevenir a perda óssea em mulheres na pós-menopausa. Outros tratamentos medicamentosos serão abordados no tópico abaixo. As fraturas por osteoporose ocorrem com maior frequência no nível toracolombar no corpo vertebral anterior e ocorrem geralmente nas atividades de inclinação do tronco à frente. Ocorre o aumento da cifose torácica e lordose lombar em função do acunhamento das vértebras e fraqueza muscular (Figura 17). Os exercícios são baseados no limiar de dor do paciente ao movimento. Figura 17: Cifose torácica do idoso 11 Indivíduos com OP apresentam redução da força e potência muscular, do equilíbrio estático, dinâmico e da coordenação, o que contribui para o aumento de quedas. O exercício físico é uma excelente estratégia de proteção à OP mantendo ou aumentando a densidade mineral óssea e, nos pacientes acometidos com a doença o exercício físico resitido reduz o efeito da perda da massa óssea. O treinamento muscular de resistência e de força induz a mudanças no metabolismo ósseo através da ativação dos osteoblastos, conhecido como efeito piezoelétrico”. Exercícios que visem aumentar a força muscular, melhorar a propriocepção e o equilíbrio corporal devem ser encorajados para a prevenção de quedas e fraturas nesta população. “Efeito piezoelétrico: propriedade de muitos materiais transformarem energia mecânica em corrente elétrica. Piezo no grego significa comprimir. À hidroxipatita é a porção inorgânica, sendo responsável pela piezeletricidade nos ossos. Essa atividade aumenta a deposição de cálcio local. As moléculas de colágeno, na porção orgânica, possuem condutores de carga que quando sofrem algum tipo de pressão acabam por se deslocar até a superfície, produzindo o efeito piezoelétrico no osso. Esse efeito atrai a ação osteoblástica, e aumenta a densidade mineral óssea, por ocorrer deposição de minerais na porção que está sofrendo pressão (Figura 18) Figura 18: Efeito piezoelétrico no tecido ósseo O estímulo mecânico do remodelamento ósseo pode ser adquirido mais frequentementes a partir de contrações da musculatura esquelética dos tipos concêntrica, excêntrica e isométrica, gerando tração no tecido ósseo ou compressão pelo impacto nas atividades como a caminhada. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OP A combinação de cálcio e vitamina D é o tratamento básico para osteoporose. Estudos comprovam que a suplementação de vitamina D pode trazer benefícios adicionais, como o aumenta a força muscular, podendo assim, reduzir achance de fraturas. Os bifosfonatos são os medicamentos mais comumente prescritos para o tratamento da osteoporose, fazem parte deste grupo o alendronato e risedronato, ambos ingeridos uma vez ao dia. Mais recentemente foi fabricado o bifosfanato injetável, o ácido zoledrônico. Foi comprovado que após 3 anos de uso destes medicamentos aumentam a DMO da coluna vertebral em 5%-8% e também reduzem as fraturas não vertebrais em 25% a 40%. Outro medicamento utilizado como spray nasal é a calcitonina, que atua como hormônio endógeno no receptor de calcitonina nos osteoclastos para diminuir sua atividade, a calcitonina tem pouco efeito na DMO da coluna vertebral (aumento de 1%-2%) e uma taxa de redução de 36% na incidência de fraturas vertebrais em mulheres com fraturas vertebrais pré-existentes. O uso do estrogênio no tratamento da osteoporose ainda é controverso, apesar da comprovação da diminuição de risco de fraturas, a longo prazo apresenta efeitos colaterais como o aumento do risco vascular e de câncer de mama. TRATAMENTO CIRÚRGICO NA OP DA COLUNA Avertebroplastia percutânea é um procedimento relativamente novo e minimamente invasivo para tratar as fraturas na coluna vertebral, cujo resultado melhora a dor e a capacidade funcional dos pacientes. É realizado a injeção do cimento acrílico (polimetilmetacrilato ou PMMA) no interior da vértebra, a cirurgia dura em torno de 2 a 3 horas, e o cimento ortopédico endurece em 30 minutos, o paciente recebe alta após algumas horas de repouso. A cirurgia não recupera a perda óssea decorrente da osteoporose, ela é realizada somente para estabilizar fraturas recentes e evitar o risco de fraturas adjacentes Figura 19: Vertebroplastia PILATES NA OP Os idosos são frequentemente acometidos coma osteoporose, esta população procura o método Pilates por não se sentem inclusos na academias. O papel da atividade física nesta população, não é apenas de aumentar a massa óssea e muscular, mas também de melhorar fatores psicossociais, aumentar o bem-estar, a qualidade de vida e permitir a independência. Apesar do método ser extremamente indicado para indivíduos com osteoporose, é muito importante que o instrutor evite exercícios que aumentem o risco de fraturas vertebrais e, dependendo do grau de osteoporose não realizar porexemplo, saltos no reformer. O repertório de exercícios deve ser adaptado para cada paciente e livre da amplitude de dor. A National Osteoporosis Foundation (NOF) recomenda exercícios com apoio de peso para prevenir a OP, porém não cita quais. Kisner & Colby recomendam que os exercícios devem ser de fortalecimento de 2a 3x por semana com 8a 10 repetições. Precauções devem ser tomadas com exercícios de flexão e rotação de tronco pois aumentam o risco de fraturas por compressão vertebral. Aumentar a intensidade dos exercícios resistidos progressivamente e na tolerância de dor do paciente. Exercícios de extensão e de estabilização da coluna podem ser feitos com segurança. Os pacientes com osteoporose podem executar com segurança uma variedade de atividades físicas aeróbicas e treinamento de resistência. Recomenda-se exercícios de apoio de peso, equilíbrio e fortalecimento para reduzir o risco de fraturas e quedas. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS NA OP À revisão sistemática de Bonaiuti et al., 2002 com 18 ensaios clínicos randomizados com os descritores exercício físico e osteoporose em mulheres e concluíram que os exercícios resistidos e com apoio de peso, assim como a caminhada foram efetivos na melhora da densidade mineral óssea da coluna. Moura et al., (2012) compararam o efeito dos exercícios de força e mobilidade funcional (G1), alongamento, mobilidade articular e orientações (G2) em 36 participantes com baixa densidade mineral ássea e concluíram que ambas intervenções foram efetivas nos testes de sentar e levantar, caminhada de 6 minutos e teste do alcance funcional após 30 sessões de 50 minutos realizadas 2x por semana. Os autores também afirmam que programas de fortalecimento e estímulos proprioceptivos, bem como os alongamentos, são tidos como métodos comuns de intervenção, entretanto mais estudos necessitam comprovar os benefícios de formas de intervenção diversificadas. A revisão sistemática de Silva et al., (2014) sobre exercícios e aumento da DMO, concluíram com 15 artigos selecionados que há maior eficiência do protocolo de exercício com atividades de alto impacto e curto período de execução, com mais sessões durante a semana, para aumento da DMO do fêmur proximal (colo femoral e região intertrocantérica), sendo esses locais de grande incidência de fraturas por osteoporose. Em menor frequência, foi observado aumento da DMO na coluna lombar quando exercícios resistidos são incluídos ou cargas de impacto com maior intensidade são aplicadas. Portanto, para ganho generalizado da densidade mineral óssea parece que o ideal é associar 0 exercício de impacto aos exercícios resistidos, inclusive para maior proteção do tecido ósseo da coluna contra fraturas em idades mais avançadas. É importante que os exercícios sejam frequentes, variados, com direções diversificadas para maior exigência muscular e maior exposição de áreas de tecido ósseo às sobrecargas decorrentes de tensão muscular ou das forças de reação do solo. Exercícios no ol 14 EXERCÍCIOS NO MAT 1. Mobilidade cervical Objetivos: Mobilizar e relaxar a colunacervical. Instruções: Em sedestação com uma toalha enrolada ao redor da cervical, realizar rotações da cervicaltocando uma maior área possível da toalha. Indicações: Cervicalgia. Dicas e cuidados especiais: À toalha deve ser grossa e dobrada na altura da coluna cervical. O aluno pode ser orientado a fazer em domicílio. f AN 3. Respiração sobre o rolo Objetivos: Aumentar a capacidade respiratória, melhorar a troca gasosa e ativar os músculos inspiratórios e expiratórios. Instruções: Em decúbito dorsal (DD) sobre o rolo com coluna neutra, com membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) apoiados no chão, flexão de joelhos a 90º, inspirar e expirar em diferentes tempos respiratórios e aumentar a progressão dos tempos, dando ênfase para a região costovertebral (bases pulmonares). Indicações: Alunos ansiosos, respiração superficial e alterações posturais. Contra-indicações: Alunos com disfunção de equilíbrio como labirintite. Dicas e cuitlados especiais: Peça para o aluno sentar na borda mais próxima do rolo e deitar com apoios dos MMSS no chão. Progressões: Realizar alongamento de peitorais associado com a respiração; Círculos com os ombros e acrescentar acessório como a tonning ball; Mobilidade da coluna fragmentada: cervical, torácicae lombar. Erros mais comuns dos alunos: Hiperestender a cervical; Realizar a retroversão pélvica. Comentário do professor: Alunos que sentem desconforto ao deitar sobre o rolo, podem executar 0 exercício sobre o mat. 17 Exercícios na Step Chai