Paciente com lesao isquemica, Notas de estudo de Enfermagem

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FACULDADE DE ENFERMAGEM LUIZA DE MARILLAC

ESTUDO DE CASO

Intervenções de Enfermagem para paciente portador de lesão isquêmica

em MID

Rio de Janeiro – RJ

Abril/

I. INTRODUÇÃO

Este estudo foi elaborado por quatro alunos do curso de enfermagem noite do 5º período e tem por obje�vo ampliar os conhecimentos em Enfermagem, servindo também como parte da avaliação do Estágio Supervisionado em Saúde do Adulto/Idoso realizado no Hospital Municipal Salgado Filho, sendo realizado através de um estudo de caso, com um paciente da clínica vascular masculina e tendo como finalidade o desenvolvimento da sistema�zação da assistência.

O estudo foi realizado através de entrevista com o paciente, exame �sico, classificação dos diagnós�cos e intervenções de Enfermagem. Os dados foram analisados através de pesquisas bibliográficas, internet e orientações fornecidas por estudantes de outra área atuante no processo de restabelecimento do paciente.

Neste estudo pretendemos:

Analisar complicações causadas pela diabetes mellitus acompanhado de doenças circulatórias (gangrena isquêmica)

O pé diabé�co e o conjunto de alterações ocorridas no paciente, decorridas de neuropa�a, micro e macrovasculopa�a;

Tratamento implementado, uso de an�bió�co terapia;

Desbridamento da ferida;

Revascularização de membro inferior (“by pass”)

Segundo Pinto (1900), “ o estudo de caso é um método de inves�gação que pretende descrever de um modo preciso os comportamentos de um individuo. O que o individuo é neste procedimento o principal foco de observação”.

Lúcido, orientado, responsivo com boa interação e par�cipação. Anictérico, normocorado com boa elas�cidade, fáceis �pica com expressão calmo, simetria facial, pupilas isocoricas e fotorreagentes, couro cabeludo sem descamação ou sujidade, acuidade audi�va normal sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, mucosa bucal integra, portador de prótese dentária superior, fala coerentemente em tom audível. Pescoço normal sem gânglios palpáveis. Torax simétrico com boa expansibilidade torácica, frêmito toraco vocal presente, ausculta pulmonar MVUA sem ruídos adven�cios. Ausculta cardíaca com BNF em 2t. Abdomen plano, flácido, com som �mpânico, indolor a palpação, presença de movimentos peristál�cos. Pele integra, boa perfusão periférica, descamação em MMSS e MMII, pulso pedioso, �bial e poplíteo em ritmo regular, lesão em pododác�lo direito e em dorso do pé com presença de tecido misto.

com boa elas�cidade e turgor, apresenta descamação em membros, mucosa bucal integra, portador de prótese dentária superior, fala coerentemente e tom audível , lesão estágio 3 em pododác�lo direito e dorso do pé direito com presença de tecido misto, incisão cirúrgica em MID. Pulso pedioso, �bial e poplíteo em ritmo regular.

c. DADOS CLÍNICOS DE INTERESSE PARA ENFERMAGEM

Diabetes mellitus, gangrena isquemica de halux direito, realizado by pass femoro �bial posterior, internação para an�bió�co terapia e desbridamento.

III. CONSIDERAÇÕES ANATOMOFISIOPATOLOGICAS

a. ANATOMIA DO PÉ

A Estrutura ósteo-ar�cular, ligamentar e muscular do pé humano são compostos de 26 ossos assim distribuídos: sete ossos do tarso (tálus, calcâneo, cubóide e os três cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 falanges (três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas). Os ossos são man�dos unidos através dos ligamentos, que são em se totalizam em um número de 107, formando as ar�culações. No pé, as ar�culações são em número de 33: ar�culação superior do tornozelo, ar�culação subtalar, ar�culação transversa do tarso, ar�culações tarso metatarsianas, ar�culações metatarso falangeanas, ar�culações interfalangeanas. Os movimentos do pé são realizados pelos músculos. Os músculos são classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexão, a plan�flexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos artelhos (dedos). Os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo da ar�culação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos realizam a movimentação dos artelhos.

O sangue que irriga os pés percorre uma longa rota arterial. Após suprir a região com oxigênio e nutrientes, ele volta por veias ao coração, levando produtos residuais. O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pela artéria �bial posterior e �bial anterior. A artéria �bial posterior dividi-se a nível inframaleolar em artéria plantar medial e lateral, que suprem a planta do pé e formam o arco plantar. Próximo a sua origem, a artéria �bial posterior fornece a artéria fibular, que irriga os músculos do compar�mento lateral da perna. A artéria �bial anterior irriga os músculos anteriores da perna, passa em frente ao tornozelo e termina no dorso do pé como artéria dorsal do pé ou pediosa. Ramos desta artéria irriga o dorso do pé e se anastomosam com o arco plantar, na planta do pé. Através do arco plantar há uma intercomunicação entre estas três artérias, formando as artérias metatársicas e posteriormente as digitais, que são responsáveis pela irrigação anterior do ante-pé e dos pododác�los (dedos). O retorno venoso é feito pelas veias digitais dorsais e plantares, posteriormente seguem como veias metatársicas que confluem para formar os arcos venosos. Na planta do pé formam as veias plantares mediais e laterais, posteriormente seguem como veias �bias posteriores. No dorso do pé formam as veias safena magna e parva e veias �biais anteriores.

b. FISIOLOGIA DO PÉ

O pé é a região do membro inferior responsável pela base do corpo. Essa região apresenta rica vascularização, sendo também importante no controle de alguns movimentos realizados pelo corpo. Há inúmeros ossos, músculos, veias e artérias que interferem na função dos membros inferiores como um todo, pois a própria irrigação dessa região representa a manutenção da postura básica do indivíduo - homo erectus - e do movimento iniciado por ele ou através de sua par�cipação. A anatomia do pé mostra que os diversos ossos, tendões, ligamentos e vasos podem interferir na saúde da pessoa, na medida em que ela apresenta algum �po de problema de má formação estrutural, como por exemplo, os desvios no arco e nas falanges. A planta do pé deve ter uma curvatura, por isso, desvios acentuados nessa curvatura influenciam a locomoção e a postura na manutenção das outras regiões do corpo, principalmente próximas à coluna vertebral. As falanges (os dedos) podem influenciar o movimento ideal do pé, pois o hábito de deixar os dedos flexionados - em garra - prejudica a elas�cidade e a irrigação desse tecido.

A fisiologia trata de movimento. Portanto, o ser humano não poderá desenvolver suas habilidades quando uma das principais regiões do seu sistema está com algum problema. A saúde do pé é tão abrangente que qualquer disfunção óssea, muscular, vascular e superficial (na pele) vai comprometer os demais órgãos ou estruturas. Por exemplo, nosso equilíbrio depende dessa base sadia para desempenhar outras tarefas com eficiência. As pessoas que pra�cam a�vidades �sicas devem sempre preservar o aspecto e funcionalidade dos pés. A pele, unhas, sola e peito precisam estar trabalhando perfeitamente, conjugados com a circulação e com os tecidos da ar�culação ligada às pernas. Os espor�stas têm obrigação de cul�var hábitos de higiene e preservar a par�cularidade anatômica dos pés, pois as faltas de cuidados podem promover desconforto e problemas de saúde mais graves. O alicerce é a parte mais importante numa obra de engenharia. Nosso organismo não é diferente e os pés são tão importantes que a terapia corporal faz uso dos diversos pontos de energia para diagnos�car e melhorar o trabalho em vários órgãos, como: olhos, pulmão, coração, estômago, rim, intes�no, �gado etc. A preparação para a execução de qualquer a�vidade �sica também deve beneficiar as estruturas formadoras do pé. As posturas de alongamento da musculatura e movimentos que envolvem flexibilidade e amplitude, para determinada tarefa, são procedimentos adequados para a obtenção de resultados melhores e para a preservação de saúde.

c. AVALIAÇÃO CLINICA DO PÉ

Deve ser feita em todas as consultas clínicas.

Solicitar ao paciente que remova os sapatos e meias em cada visita clínica. A orientação ao paciente deve ocorrer em todas as consultas.

1. Histórico de alterações e úlceras nos pés.
2. Mobilidade

1. Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar alterações na

marcha e distribuição de peso.

6. Formato dos pés
   1. Examine os pés e para verificar a presença de fraturas neuropá�cas, joanetes, arcos plantares planos ou altos, sinais de cirurgias anteriores e dedos em martelo.
   2. O paciente pode necessitar de sapatos com formato especial.
7. Unhas dos dedos dos pés

1. Verifique a existência de unhas grossas ou encravadas.

2. Cor das unhas – a cor arroxeada ou avermelhada pode indicar sangramento dentro ou sob as unhas; unhas esverdeadas ou amareladas podem indicar a presença de fungos.

Verifique como as unhas são cortadas. Devem ser cortadas de forma reta, sem aprofundar os cantos.

2. Pode ser necessário o encaminhamento para especialista no tratamento dos pés (médicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados).
3. Formação de calosidade

1. Indica a pressão de sapatos de tamanho inadequado ou a distribuição incorreta

de peso ao caminhar.

2. Calosidades aumentam a pressão localizada em até 30%. Úlceras podem se desenvolver sob a calosidade.
3. Fraqueza muscular

1. Com o paciente sentado, solicite que este levante e abaixe um pé de cada vez

enquanto você exerce uma força contrária no pé com a mão. Pacientes com a

musculatura fraca não conseguirão levantar ou abaixar o pé com essa pressão.

10. Avaliação vascular do pé – A Doença Vascular Periférica (DVP) apresenta a probabilidade de ocorrência cinco vezes maior em pessoas com diabetes, mas cons�tui uma causa para as úlceras dos pés em somente 30% dos casos.

1. Pulsos: devem ser palpados os pulsos nas artérias �biais posteriores e pediosas

dorsais, mas sua presença não elimina a possibilidade de DVP. Caso haja ausência

de pulsação, as pulsações das artérias poplíteas e femorais devem ser examinadas.

O índice de pressão tornozelo/braço (ITB=pressão arterial sistólica do tornozelo

dividida pela pressão arterial sistólica do braço, ambas medidas com o paciente na

posição supina) abaixo de 0,9 indica doença arterial oclusiva. A calcificação arterial

dos vasos dos pés ocasiona o endurecimento das artérias, que provoca um

resultado falso posi�vo na avaliação do índice isquêmico.

1. Perda de pêlos.
2. Claudicação no andar é o primeiro sintoma de DVP.

3. Verifique a presença de dor noturna e/ou do alívio durante o repouso com pendência das pernas.
4. Pés frios.
5. Rubor na posição pendente; empalidecimento à elevação.
6. Atrofia de tecido gorduroso subcutâneo.
7. Aparência brilhante da pele.
8. Verifique o tempo do enchimento capilar no leito ungueal.
9. Avalie os fatores de risco – tabagismo e nível de colesterol.

10. Pode ser necessária a realização de exames complementares, tais como

ultrassonografia �po “Doppler scan” e arteriografia dos vasos periféricos.

11. Sensação de Pressão

1. Medida com um monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g (5,07)

2. Devem ser testados nove pontos na região plantar e um na dorsal. Na região plantar: 1º, 3º e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarsianas; regiões lateriais do meio pé e na região dorsal entre 1º e 2º dedos
3. A incapacidade do paciente de sen�r o filamento de 10 g em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstra neuropa�a sensi�va, ou seja, ausência de proteção nos pés.
4. O monofilamento deve ser u�lizado cuidadosamente, da seguinte maneira:

Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que reconheça o �po de es�mulo.

Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.

Peça ao paciente para prestar atenção e simplesmente responder “sim” ao sen�r o filamento.

Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à super�cie testada, a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a pele e re�re-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos

Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde

Use uma seqüência ao acaso nos locais de teste

Havendo áreas ulceradas, necró�cas, cicatriciais ou hipercerató�cas, teste o perímetro da mesma

G. Nefropa�a.

H. Duração da diabetes (aumentada).

I. Controle glicêmico abaixo de condições ó�mas.

J. Idade avançada.

K. Insuficiência vascular.

L. Calçados inadequados/andar descalço.

M. Fatores psicossociais (negação da doença, baixo nível sócio-econômico, morar sozinho).

5. Caracterís�cas comuns das úlceras do pé diabé�co

A. Lesão perfurada com a borda elevada.

B. Hiperqueratose e anidrose circundantes.

C. Geralmente associada a uma saliência óssea ou ponto de pressão.

D. Drenagem baixa ou moderada, ao menos que esteja infeccionada.

E. Incomumente associada com escara ou tecido necrosado na base da ferida, exceto quando exista infecção. Associada a trauma con�nuo ou doença vascular.

Classificação do risco para lesões

Categoria Risco Freqüência da avaliação

Zero Neuropa�a ausente Uma vez por ano

Um Neuropa�a presente Uma vez a cada seis meses

Dois Neuropa�a presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés

Uma vez a cada três meses

Três Amputação/úlcera prévia Uma vez entre um a três meses

Classificação das úlceras do pé diabé�co

1. Sistema de Wagner

A. Grau 0 – Pé em risco de ulceração, mas com ausência de úlceras.

B. Grau 1 – Úlceras superficiais com perda total da pele; sem infecção e comumente de e�ologia neuropá�ca. Presentes em áreas de pressão, tais como as extremidades metatársicas, mas podem ocorrer nos dedos ou outros locais.

C. Grau 2 – Principalmente neuropá�cas e mais profundas, freqüentemente penetrando no tecido subcutâneo. Têm infecção, mas sem envolvimento ósseo. O diagnós�co de infecção é

geralmente feito com a evidência de secreção purulenta, inflamação e celulite. Febre geralmente ausente. Em mais de 70% dos pacientes, uma média de 3 a 5 microrganismos são observados em cultura.

d. Grau 3 – Celulite, formação ocasional de abcesso, osteomielite.

E. Grau 4 – Presença de gangrena no antepé.

F. Grau 5 – Presença de gangrena em todo o pé.

2. Sistema de Classificação da Universidade do Texas

Grau Zero I II III

Seção 1.

Est

ágio

Seção 2.

A

Lesõespré-ulcera�vas ou pós-úlcera�vas completamente epitelizadas

Lesões superficiais, não envolvendo estruturas mais profundas: tendão, cápsula ou osso

Lesão a�nge tendão ou cápsula

Lesão a�nge osso ou ar�culação

B Infectada Infectada Infectada Infectada

C Isquêmica Isquêmica Isquêmica Isquêmica

D Infectada e isquêmica Infectada e isquêmica Infectada e isquêmica

Infectada e isquêmica

d. PATOLOGIAS OPORTUNISTAS QUE POEM LEVAR A UM DIAGNOSTICO DE

GANGRENA

ANGIOPATIA

O paciente diabé�co pode apresentar a macro angiopa�a e a micro angiopa�a. A macro angiopa�a afeta vasos de maior calibre, é causada pela aterosclerose, que no paciente diabé�co tem um comportamento peculiar: É mais comum, mais precoce e mais difusa, quando comparada com aterosclerose nos pacientes não diabé�cos. Outra caracterís�ca em diabetes é a calcificação da camada média de artérias musculares, principalmente nas extremidades inferiores. A micro angiopa�a é caracterizada

Morfologicamente pelo espessamento difuso das membranas basais, mais evidentes nos

Capilares da pele, músculos esquelé�cos, re�na, glomérulos renais e medula renal. É

Considerada quase que exclusiva dos pacientes portadores de diabetes. A angiopa�a do “pé diabé�co“, representada principalmente pelas lesões estenosantes da aterosclerose, reduz o fluxo sangüíneo para as partes afetadas dos membros inferiores, causando inicialmente interrupção da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicação intermitente). A

É freqüente a prescrição de um an�bió�co de amplo espectro diante da possibilidade de uma gangrena, inclusive antes de receber os resultados dos testes laboratoriais. Desse modo, é possível ganhar tempo e evitar que a doença progrida. Geralmente é re�rado o tecido necrosado e nos casos de má circulação é necessário amputar um membro para evitar uma infecção generalizada. Uma terapia com oxigênio a alta pressão detém a invasão de clostridium e é também um recurso contra a gangrena cutânea. O tratamento da gangrena nem sempre é bem sucedido: 20% das pessoas acome�das por essa molés�a evoluem ao óbito.

Prognós�co:

•Idade

•Extensão da toxicidade da doença

•Extensão do tecido envolvido

•Mortalidade entre 4 e 54% com média de 20 a 30%

IV. DIAGNOTICO CLÍNICO

Trauma em dorso do pé direito causado por martelo + lesão por gangrena em 4° pododác�lo direito com hiperemia importante + edema.

Exames Laboratoriais: Realizado em 24/02 – Hemacias 4,8, Plaquetas 377.000, Hemoglobina 13,80, Hematocrito 42%, Linfócitos 80>%, Glicose 240, Crea�nina 1,54, Ureia 44, Sódio 141, Potássio 4,8.

V. TRATAMENTO IMPLEMENTADO

a. DESBRIDAMENTO

O desbridamento é a remoção do tecido necró�co, exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello, 2004).

Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello, 2004):

• Cirúrgico:

→Feridas muito extensas;

→Celulite progressiva/sépsis.

• Enzimá�co:

→Agentes enzimá�cos, através da cologenase (produto

químico), que é placas de gel, que vai re�rar o tecido

necrosado e actua durante 3 dias; facilita a fase destru�va.

• Autolí�co

→Hidratação, pois vai aumentar o ambiente húmido da

ferida;

→Fibrinólise, pois há uma degradação espontânea;

→Acção enzimá�ca.

• Químico:

→Provoca destruição do tecido viável;

→Em contacto com tecidos orgânicos fica inac�vo;

→Citotóxico.

• Mecânico:

→Hidratação com jactos de água, que é doloroso e

traumá�co.

• Biológico:

→Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido

desvitalizado.

b. FARMACOLOGIA APLICADA

An�bio�coterapia com ciprofloxacino e clavulin, analgesia com tramadol e dipirona, plasil, rani�dina, AAS e captopril.

c. ANTIBIOTICO TERAPIA

É um tratamento médico terapêu�co que tem por base o uso de an�bió�cos baseados na sintomatologia do paciente. Neste �po de tratamento o médico não espera pela iden�ficação da bactéria causadora da infecção, aplica, desde logo, os an�bió�cos mais eficientes para os sintomas apresentados pelo paciente.

CIPROFLOXACINO

O ciprofloxacino oral é um an�bacteriano que também pode ser encontrado com

os nomes de Quinoflox, Ciprocilin, Proflox ou Ciflox.

A Pode ser administrado em formato de comprimido ou em solução injetável.

Sua absorção da forma oral é melhor quando com o estômago vazio. Produz poucos

metabólitos no �gado e é eliminada através da urina e fezes.

O ciprofloxacino inibe a síntese do DNA bacteriano.

INDICAÇÃO: Bronquite bacteriana; gastrenterite; gonorréia endocervical; gonorréia

uretral; infecção ar�cular; infecção da pele e dos tecidos moles; infecção urinária;

periodon�te; pneumonia.

CONTRA INDICAÇÃO: Menores de 18 anos, devido ao risco de desenvolver doença

ar�cular;história de fotosensibilidade; tendinite ou ruptura do tendão; alergia à

fluorquinolona ou à quinolona; durante a gravidez (C)e lactação.

EFEITOS COLATERAIS: Dor de cabeça; dor ou desconforto gástrico; diarréia; náusea;

vômito; erupção na pele; fraqueza.

ENFERMAGEM

DENTIÇÃO

PREJUDICADA

Manutenção/ Restauração da saúde oral

Avaliar se as próteses dentárias estão bem adaptadas;

Pesar semanalmente

Realizar higiene oral com an� sép�co 3x no dia.

Avaliar os fatores causdores/ contribuintes e o grau de disfunção;

Verificar a presença e vigor da tosse e do reflexo de engasgo;

Promovem o bem estar;

Fornecer alimentos em consistência que possa ser deglu�da;

DISPOSIÇÃO

PARA

NUTRIÇÃO

MELHORADA

Seguir o padrão apropriado de ingestão.

Verificar glicemia antes das refeições;

Registrar aceitação da dieta;

Avaliar o conhecimento do cliente quanto às necessidades nutricionais atuais;

Determinar os padrões de fome e saciedade;

Avaliar a capacidade do cliente de armazenar e preparar os alimentos sem risco;

Es�mular a variedade e a moderação no plano dieté�co;

PERFUSÃO

TISSULAR

INEFICAZ

Controle de hipovolemia,

Fluxo sanguineo unidirecional, livre de obstruções e com pressão adequada nos grandes vasos da circulação sistêmica e pulmonar

Verificar sinais vitais de 6/6h;

Avaliar nível de consciência;

Avaliar dor;

Verificar perfusão periférica;

Iden�ficar as alterações relacionadas com as alterações da circulação sistêmica/periférica;

Verificar sinais de choque;

Avaliar estado mental;

Determinar ritmo cardíaco;

Verificar presença de cianose ou hemop�se;

Auscultar ruídos adven�cios;

DOR AGUDA Assistência à analgesia controlada pelo paciente,

Avaliar nível da dor;

Administrar

Avaliar e�ologia contribuinte;

Avaliar as percepções do

Controle da dor e de medicamentos

analgésico se necessário;

Aplicar medidas de conforto;

Monitorizar sinais vitais;

cliente e também suas respostas comportamentais e fisiológicas;

Observar a�tude do cliente frente a dor e a u�lização de fármacos analgésicos;

Observar os indícios não verbais;

Determinar o nível aceitável de dor pelo cliente por uma escala de 0 a 10, ou por expressões faciais;

INTEGRIDADE

DA PELE

PREJUDICADA

Epiderme e/ou derme alteradas. Manutenção e funcionalidade do local para acesso

Avaliar odor da área afetada;

Realizar cura�vo diariamente;

Registrar aspecto da ferida;

Verificar presença pulso pedioso de 6/6h;

Avaliar a irrigação sanguínea e a sensibilidade da área afetada;

Examinar pele adjacente para detectar eritema, enduração;

Determinar extensão da ferida;

Verificar coloração, textura e turgor da pele;

Fotografar quando conveniente;

RECUPERAÇÃO

CIRURGICA

RETARTADA

Evidencia de cicatrização interrompida na área operada

Administrar medicação conforme prescrição;

Registrar aceitação da dieta;

Realizar cura�vo com dermazine diariamente;

Verificar sinais de infecção;

Determinar a extensão da lesão;

Iden�ficar condição subjacente envolvida;

Determinar estado nutricional e ingestão atual;

Avaliar a�tude do cliente frente condição;

Verificar se há complicações;

Implementar cuidados com a ferida na medida da necessidade;

O caso apresentado nos leva a pensar sobre a gangrena de Halux associada à necrose traumática (mal perfurante plantar). A evolução desfavorável do paciente, com choque sép�co e grande quan�dade de secreção, levou ao diagnós�co de infecção necro�zante dos tecidos associada ao trauma, que em conseqüência futura amputação. O Tratamento com an�bió�coterapia, desbridamento químico e cirúrgico, associado a nutrição tem levado a melhora grada�va do quadro. Com tudo a Profilaxia e a orientação seriam as formas mais adequadas de se evitar todo esse transtorno psicológico, metabólico e �sico. Portanto todos nós enfermeiros temos a obrigação de buscar e possuir o conhecimento absoluto para, em primeiro lugar orientar, e se necessário tratar e reabilitar todos os �pos de patologias.