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APG 03 – OSTEOMIELITE
Objetivos :
1. Estudar Osteomielites e seus principais agentes etiológicos ; 2. Revisar os mecanismos de infecção (fisiopatologia) e fatores de risco para osteomielite; 3. Compreender a formação de biofilmes nos casos crônicos ;
- Verificar a acurácia do método diagnóstico na verificação da disseminação da infecção para partes moles , para o osso ou a articulação. OSTEOMIELITE Definição A osteomielite representa uma infecção aguda ou crônica do osso. Osteo se refere a osso, e mielo se refere à cavidade medular, ambos os quais estão envolvidos nesta doença. Os ossos mais afetados são o fêmur , a tíbia e o úmero (ossos longos). Observação : Os ossos longos podem ser favorecidos porque as alças capilares metafisárias tortuosas são vulneráveis à trombose, configurando um sítio favorável para a semeadura de bactérias. A infecção pode ser causada pela : Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
1. Penetração direta ou contaminação de uma fratura exposta ou ferida ( origem exógena ); 2. Disseminada pela corrente sanguínea ( disseminação hematogênica ); 3. Extensão de um local contíguo; 4. Infecções de pele em pessoas com insuficiência vascular. Observação : Todos os tipos de organismos, incluindo vírus, parasitas, fungos e bactérias, podem produzir osteomielite, mas infecções causadas por bactérias piogênicas e micobactérias são as mais comuns. Saiba Mais! Infecções por extensão de um local contíguo representam uma via comum pela qual a osteomielite pode se desenvolver. Este mecanismo geralmente ocorre quando uma infecção em tecidos moles , articulações próximas , ou outros órgãos se espalha diretamente para o osso adjacente. Aqui estão alguns exemplos onde isso pode ocorrer: 1. Infecção Dentária ( Osteomielite dos Maxilares ): Uma infecção dentária, como um abscesso periapical ou periodontal , pode se estender para a mandíbula ou o maxilar. Isso é mais comum quando a infecção não é tratada adequadamente e se espalha através do tecido ósseo adjacente. 2. Úlceras de Pressão ( Úlceras Decubitus ): Úlceras de pressão, especialmente em pacientes acamados ou com mobilidade reduzida , podem infectar profundamente os tecidos, chegando até o osso. A pressão constante em determinadas áreas do corpo pode levar à necrose dos tecidos moles e subsequente infecção óssea. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
1. Staphylococcus aureus ( mais comum ; expressam proteínas da parede celular que se ligam a componentes da matriz óssea , tais como o colágeno , o que facilita a aderência das bactérias ao osso); 2. Escherichia coli ; 3. Estreptococos do grupo A; 4. Neisseria gonorrhoeae ; 5. Haemophilus influenzae ; 6. Espécies de Salmonella ( portadores de anemia falciforme ). Saiba Mais! O agente infeccioso mais comumente encontrado nas infecções ósseas é o Staphylococcus aureus. Para grupos específicos de pacientes, existem, contudo, outros agentes que devem ser levados em consideração. Usuários de drogas venosas são acometidos por Pseudomonas ; paciente crônicos com acesso venoso prolongado são acometidos por fungos ; Salmonella está associada a infecções em pacientes portadores de hemoglobinopatias, como a doença falciforme; recém-nascidos são acometidos por Streptococcus do grupo B ; e entre 6 meses e 4 anos, as infecções por Haemophilus influenzae podem ocorrer. Classificação A osteomielite pode ser classificada com base no mecanismo de infecção, em: 1. Hematogênica : A contaminação se dá por disseminação sanguínea da bactéria a partir de um foco de infecção à distância. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
2. Não hematogênica : Disseminação contígua da infecção (qual a invasão bacteriana se dá a partir de infecção presente em estruturas vizinhas) ou via inoculação direta da infecção no osso (como resultado de trauma ou cirurgia ). Quanto a duração da doença : A classificação da osteomielite em aguda , subaguda e crônica é fundamental para direcionar a abordagem diagnóstica e terapêutica apropriada. Essa classificação reflete não apenas a duração dos sintomas, mas também as características patológicas e radiológicas da doença. 1. Aguda : Apresenta com uma duração dos sintomas de alguns dias ou semanas. O sequestro ósseo , pedaços de osso necrótico que se separam do osso viável, estão ausentes. Apresenta-se com sintomas locais intensos, como dor, edema, e eritema, além de sintomas sistêmicos como febre. 2. Subaguda : Caracteriza-se por um curso clínico intermediário, com sintomas persistentes por semanas a alguns meses. Os sintomas podem ser menos intensos do que na forma aguda, com sinais inflamatórios locais e sistêmicos mais moderados. 3. Crônica : Caracterizada por infecção de longa data ao longo de meses ou anos. As manifestações podem incluir dor crônica e formação de fístula , além da presença de sequestro ósseo , que são fragmentos de osso necrosado isolados do osso saudável circundante. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
sequestro. Esse processo é mais comum em ossos longos, como o fêmur , a tíbia e o úmero , mas pode ocorrer em qualquer osso afetado pela infecção. Implicações Clínicas do Sequestro Ósseo Perpetuação da Infecção : O sequestro ósseo cria um ambiente propício para a persistência e proliferação de microrganismos. Os fragmentos necrosados de osso não têm suprimento sanguíneo, o que significa que os antibióticos, que são transportados pelo sangue, têm dificuldade em alcançar essas áreas, reduzindo a eficácia do tratamento antibiótico. Barreira Física para a Cura : Além de servir como reservatório para bactérias, o sequestro ósseo pode atuar como uma barreira física que impede a formação de novo osso saudável e a regeneração do tecido ósseo, complicando o processo de cicatrização. Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico : O sequestro ósseo pode ser identificado por meio de exames de imagem, como radiografias, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), que mostram áreas de osso necrosado separadas do osso viável. Tratamento : A gestão do sequestro ósseo geralmente requer intervenção cirúrgica para remover o tecido ósseo morto ( sequestrectomia ), permitindo a redução da carga bacteriana e promovendo a cicatrização. O tratamento é complementado por terapia antibiótica de longa duração , ajustada com base nos resultados de culturas e testes de sensibilidade, para erradicar a infecção subjacente. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
A remoção cirúrgica do sequestro ósseo é um componente crucial no manejo da osteomielite crônica, pois não apenas ajuda a eliminar o foco de infecção, mas também facilita a reconstrução e a reparação do tecido ósseo afetado. Este processo pode ser acompanhado por técnicas de reparo ósseo, como enxertos ou o uso de substitutos ósseos, para ajudar a restaurar a função e a integridade estrutural do osso. Classificação de Cierny e Mader Classificação de Cierny e Mader (leva em consideração o padrão de acometimento ósseo , de acordo com a etiologia e condições do hospedeiro): 1. Medular (Intramedular) : Infecção que ocorre principalmente no canal medular do osso. Frequentemente associada a procedimentos ortopédicos , como a pinagem intramedular. 2. Superficial : Infecção que afeta a superfície do osso. Úlceras de pressão que progridem para infecção óssea. 3. Focal ( Permeativa Estável ): A infecção penetra a camada cortical e atinge o canal medular , mas o osso mantém sua estabilidade biomecânica. Comumente vista em complicações pós-operatórias, como na osteossíntese com placa. 4. Difusa ( Permeativa Instável ): Infecção extensa que compromete tanto a cortical quanto a medula óssea , resultando em instabilidade biomecânica. Pode ser consequência de uma infecção agressiva ou de desbridamento cirúrgico extenso. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
procedimentos cirúrgicos ou às complicações do tratamento prolongado com antibióticos. Epidemiologia A osteomielite hematogênica ocorre mais comumente em crianças. Uma em cada 5.000 mil crianças menores que 13 anos apresenta um quadro de osteomielite na vida, sendo este quadro mais comum em meninos. Essa complicação afeta com maior frequência os ossos longos , especialmente nos membros inferiores, sendo o fêmur mais afetado, seguido pela tíbia e úmero. A osteomielite vertebral é a forma mais comum de osteomielite hematogênica em adultos. Estrutura do Osso Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Osteomielite Hematogênica A osteomielite hematogênica se origina de microrganismos infecciosos que alcançam o osso por meio da corrente sanguínea. Observação : A osteomielite hematogênica aguda ocorre predominantemente em crianças. Patogênese A primeira etapa decisiva na patogênese da infecção óssea é o acesso do organismo infeccioso ao osso. Depois de ganharem acesso ao Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Hiperemia reativa é um fenômeno fisiológico que ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma área específica do corpo é temporariamente interrompido ou reduzido , e então restaurado. Quando o fluxo sanguíneo é restaurado, há um aumento significativo no fluxo sanguíneo para a área afetada, além dos níveis normais, como resposta compensatória. Esse aumento no fluxo sanguíneo é conhecido como hiperemia reativa. Embora o osso morto potencialmente possa ser revascularizado e remodelado por meio de uma lenta substituição, as células reabsorvedoras de osso junto à zona inflamatória muitas vezes levam o osso morto a se separar do osso vivo. Estes segmentos de osso infartado e frequentemente infectado são denominados sequestros. Com o passar do tempo, os sequestros podem ser parcialmente extrudidos ( forçados a passar ) para dentro do tecido mole. Na maioria dos casos, a infecção evolui e envolve mais ossos e estruturas adjacentes. A perda suficiente de estrutura óssea pode acarretar uma fratura patológica, mas este risco pode ser minimizado pela formação concomitante de osso novo. Isto ocorre quando um periósteo elevado, porém viável, forma osso novo e este origina uma concha circunferencial de osso vivo ( um invólucro ) em torno de um segmento morto. O “ invólucro ” pode apresentar defeitos (“ cloacas ”) pelos quais os sequestros podem ser expelidos via seios para a superfície. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Saiba Mais! Complemento ... A patogênese da osteomielite envolve uma interação complexa entre o organismo infeccioso e o tecido ósseo hospedeiro, que resulta em uma série de eventos celulares e moleculares desencadeando a infecção óssea. Acesso ao Osso e Adesão Acesso ao Osso : Microrganismos podem acessar o tecido ósseo por várias vias, incluindo disseminação hematogênica (a mais comum em Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Medula Óssea e Osso Cortical : A infecção pode se espalhar pela medula óssea e atingir o osso cortical através dos canais de Havers. Formação de Abscessos : A secreção purulenta pode vazar para os tecidos moles circundantes, formando abscessos, ou seguir por tratos sinusais até a superfície da pele. Elevação do Periósteo : O acúmulo de secreção purulenta sob o periósteo pode levantar esta camada do osso, comprometendo ainda mais o suprimento sanguíneo e acelerando a necrose. Implicações Clínicas e Tratamento Este entendimento da patogênese da osteomielite é crucial para o desenvolvimento de estratégias eficazes de tratamento. O manejo da osteomielite deve ser direcionado não apenas para erradicar o organismo infeccioso com terapia antimicrobiana apropriada, mas também para restaurar a vascularização e a viabilidade do tecido ósseo. Isso pode exigir desbridamento cirúrgico do tecido necrosado, remoção de sequestros ósseos, e, em alguns casos, procedimentos para restaurar a integridade estrutural e funcional do osso afetado. A abordagem multidisciplinar é essencial, envolvendo especialistas em doenças infecciosas, ortopedistas, e cirurgiões plásticos, para garantir um tratamento abrangente e baseado em evidências. Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas da osteomielite aguda hematogênica são: a) Calafrios; b) Febre; Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
c) Mal estar; d) Dor ao movimento do membro afetado; Observação : Geralmente é a primeira queixa. Apresenta-se com instalação aguda e aumento de intensidade progressiva com o passar das horas. Não cede com analgésicos comuns, nem recrudesce em um curto período. O paciente torna-se inquieto, irritado, perde o apetite e diminui suas atividades habituais. Com a evolução, é possível verificar sonolência e prostração. A dor é gerada pela hiperemia tecidual^2 e pelo aumento da pressão intraóssea. e) Claudicação (quando acomete MI); f) Perda de movimento; g) Sensibilidade local; h) Vermelhidão e edema local. Observação : Os sinais de comprometimento geral são comuns aos processos infecciosos, como prostração, abatimento, apatia e anorexia. Além disso, são progressivos também com a evolução. Osteomielite Não Hematogênica Ocorre por penetração direta ou por disseminação contígua. A penetração direta ou extensão de bactérias provenientes de uma fonte externa (exógena) atualmente é a causa mais comum de osteomielite nos EUA. As bactérias podem ser introduzidas diretamente no osso por: a) Ferimento penetrante; b) Fratura exposta; c) Cirurgia. (^2) A hiperemia é um processo ativo, resultado do fluxo interno tecidual, pela dilatação arteriolar, como no músculo esquelético durante o exercício ou em locais de inflamação. O tecido é vermelho pelo congestionamento dos vasos com sangue oxigenado. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
As infecções de próteses articulares geralmente se manifestam com: a) Dor nas articulações; b) Febre; c) Drenagem cutânea. Osteomielite Crônica A principal característica da osteomielite crônica é o osso morto infectado , um sequestro , que se separou do osso vivo. Uma bainha de osso novo, chamada de invólucro , forma-se ao redor do osso morto. Observação : Dessa forma, uma lesão aguda existe a presença de edema, pus, congestão vascular e a presença de trombose dos pequenos vasos. Entretanto, quando se observa uma recorrência nesse quadro, acompanhado de aumento de áreas isquêmicas, necrose e sequestro ósseo, pode-se classificar como crônica. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Formação de Biofilmes nos Casos Crônicos A formação de biofilmes é um aspecto crítico e desafiador no manejo da osteomielite crônica. Biofilmes são comunidades complexas de microrganismos que estão firmemente aderidos a uma superfície e envoltos em uma matriz extracelular protetora produzida por eles mesmos. Esta matriz é composta por polissacarídeos , proteínas e DNA. A presença de biofilmes na osteomielite crônica é particularmente problemática por várias razões: Mecanismo de Formação de Biofilmes Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
