Baixe Neurofisiologia e Síndrome Piramidal: Novas Descobertas e outras Notas de aula em PDF para Neurologia, somente na Docsity!
O F E I X E P I R A M I D A L ( T H E P Y R A M I D A L T R A C T ). S i m p ó s i o e m q u e t o m a r a m p a r t e A. M. L A S S E K , C L I N T O N Ν. W O O L S E Y , A. E A R L W A L K E R , B E N J A M I N B O S H E S , a t u a n d o A U G U S T U S S. R O S E c o m o m o d e r a d o r. N e u r o l o g y , 7:496-509, j u l h o , 1957.
Este simpósio, de g r a n d e i m p o r t â n c i a p a r a a a t u a l i z a ç ã o de c o n h e c i m e n t o s sobre o f e i x e p i r a m i d a l , foi p r o m o v i d o p e l a A m e r i c a n A c a d e m y of N e u r o l o g y , sendo rea- l i z a d o na 8» r e u n i ã o a n u a l desta S o c i e d a d e , e m St. L o u i s , e m 26 de a b r i l d e 1956. A. M. L a s s e k , professor de A n a t o m i a na B o s t o n U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , depois de l i g e i r a s c o n s i d e r a ç õ e s s o b r e os t r a b a l h o s d e T ü r k , d e B e t z e de o u t r o s p i o n e i r o s q u e e s t u d a r a m o f e i x e p i r a m i d a l sob o p o n t o de v i s t a a n a t ô m i c o , passa a r e l a t a r pesquisas h i s t o l ó g i c a s , pessoais e d e o u t r o s estudiosos, q u e l e v a r a m a a b a - l a r c e r t o s c o n c e i t o s a t é a g o r a c o n s i d e r a d o s c o m o i n d i s c u t í v e i s. A s s i m , a clássica r e - f e r ê n c i a às p i r â m i d e s b u l b a r e s c o m o sendo c o n s t i t u í d a s p e l a m a s s a d e fibras c o r t i c o s - pinals o r i u n d a s das c é l u l a s de B e t z , n ã o t e m m a i s r a z ã o d e ser, pois a c o n t a g e m destas ú l t i m a s , no h o m e m , f o r n e c e c i f r a s ( c e r c a de 30.000) m u i t o i n f e r i o r e s à con- t a g e m das f i b r a s e x i s t e n t e s nas p i r â m i d e s b u l b a r e s ( a p r o x i m a d a m e n t e u m m i l h ã o ) ; a l é m disso, das f i b r a s e n c o n t r a d a s nas p i r â m i d e s bulbares a p e n a s p e q u e n a p e r c e n t a - g e m ( m e n o s de 2 % ) t e m g r a n d e c a l i b r e ( 1 1 a 22 μ), c o m p a t í v e l c o m a e x t e n s ã o do f e i x e c o r t i c o s p i n a l. P o r o u t r o l a d o , estudos f e i t o s e m m a c a c o s a n t r o p ó i d e s m e - d i a n t e e x c i s ã o d e á r e a s c o r t i c a i s m o s t r a r a m q u e a d e g e n e r a ç ã o s e c u n d á r i a se d á e m p e q u e n a q u a n t i d a d e de fibras nas p i r â m i d e s b u l b a r e s q u a n d o é e x c i s a d a a á r e a das c é l u l a s d e B e t z , sendo q u e a e x c i s ã o de o u t r a s á r e a s — p r é - m o t o r a s e p a r i e t a i s , t e m p o r a i s e o c c i p i t a i s — p r o v o c a t a m b é m d e g e n e r a ç õ e s de " f i b r a s p i r a m i d a i s " , t u d o d e m o n s t r a n d o q u e as p i r â m i d e s b u l b a r e s são constituídas, na r e a l i d a d e , p o r fibras o r i g i n a d a s e m m ú l t i p l a s á r e a s c o r t i c a i s e q u e a p e n a s p e q u e n o n ú m e r o d e l a s p r o v é m das c é l u l a s de B e t z. A s s i m , a o f e i x e c o r t i c o s p i n a l o r i g i n a d o nas c é l u l a s d e B e t z n ã o c a b e m a i s o n o m e o r i g i n a l que l h e f o i d a d o — f e i x e p i r a m i d a l — pois ê l e é a p e n a s u m dos m u i t o s f e i x e s q u e c o n s t i t u e m as p i r â m i d e s b u l b a r e s. C l i n t o n Ν. W o o l s e y , professor d e N e u r o f i s i o l o g i a na U n i v e r s i t y of W i s c o n s i n M e d i c a l S c h o o l , depois de r e l e m b r a r os estudos de F e r r i e r , F r i t s c h e H i t z i g , d e L e y t o n e S h e r r i n g t o n , de F o e r s t e r , de P e n f i e l d e dos V o g t s , m o s t r o u q u e os r e s u l t a d o s das e x p e r i m e n t a ç õ e s f e i t a s e m é p o c a s m a i s recentes, m e d i a n t e m a i o r a p u r o t é c n i c o , su- g e r e m q u e as á r e a s m o t o r a s d o c ó r t e x c e r e b r a l são m a i s e x t e n s a s do q u e as cons- t a n t e s nos m a p a s clássicos e q u e a m o t r i c i d a d e v o l u n t á r i a é r e g i d a n ã o a p e n a s p e l o c ó r t e x r o l â n d i c o , m a s t a m b é m p o r á r e a s f r o n t a i s p r é - r o l â n d i c a s e p a r i e t a i s.
A. E a r l W a l k e r , p r o f e s s o r de N e u r o c i r u r g i a na Johns H o p k i n s S c h o o l o f M e d i - cine, f ê z l o n g a r e v i s ã o dos r e s u l t a d o s da secção, no h o m e m , d o f e i x o c o r t i c o s p i n a l , c h a m a d o p i r a m i d a l , desde suas o r i g e n s no c ó r t e x p r é - c e n t r a l a t é a m e d u l a c e r v i c a l , d e t e n d o - s e e s p e c i a l m e n t e nas secções c i r ú r g i c a s da p a r t e a n t e r i o r dos p e d ú n c u l o s c e - rebrais, c h a m a n d o a a t e n ç ã o p a r a as d e f i c i ê n c i a s m í n i m a s q u e estas secções — f e i t a s e m g e r a l p a r a o t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d o s t r e m o r e s p a r k i n s o n i a n o s , dos b a l i s m o s e de o u t r a s discinesias — d e t e r m i n a m q u a n t o à m o t r i c i d a d e v o l u n t á r i a. Esses r e s u l - t a d o s da n e u r o c i r u r g i a p a r e c e m d e m o n s t r a r q u e d e v e ser f e i t a c o m p l e t a r e v i s ã o n o c o n c e i t o a n á t o m o - f i s i o l ó g i c o clássico q u e a d m i t e a e x i s t ê n c i a de u m f e i x e c o r t i c o s - pinal m o n o n e u r o n a l b e m i n d i v i d u a l i z a d o e e n c a r r e g a d o da m o t r i c i d a d e v o l u n t á r i a , i n i c i a d o no c ó r t e x p r é - c e n t r a l e t e r m i n a n d o - s e nas c é l u l a s d a s p o n t a s a n t e r i o r e s da m e d u l a.
B e n j a m i n L. Boshes, professor d e N e u r o l o g i a C l í n i c a na N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , se e n c a r r e g o u d a p a r t e m a i s d i f í c i l deste s i m p ó s i o , isto é, d o es- t u d o da s i n t o m a t o l o g i a c l í n i c a das lesões d o f e i x e c o r t i c o s p i n a l , f e i x e cujos funda-
m e n t o s a n a t ô m i c o s e f i s i o l ó g i c o s t i n h a m sido r e v o l u c i o n a d o s p e l o s simposiastas p r e - cedentes. A s s i m sendo, o r e l a t ó r i o de Boshes f o i quase t o t a l m e n t e d e s t r u t i v o , c r i t i - c a n d o os v á r i o s e l e m e n t o s q u e c o n s t i t u e m a " s í n d r o m e p i r a m i d a l " e m o s t r a n d o que todos eles t ê m sido postos e m d ú v i d a q u a n t o à s i g n i f i c a ç ã o q u e lhes e r a d a d a ; c o m este e s p í r i t o f o r a m a n a l i s a d a s a perda de f o r ç a , a espasticidade, a h i p e r r e f l e x i a p r o - funda, a a b o l i ç ã o dos r e f l e x o s c u t â n e o - a b d o m i n a i s , a o c o r r ê n c i a de r e f l e x o s p a t o l ó - g i c o s ( s i n a l de B a b i n s k i ). O r e l a t ó r i o é c h e i o de d ú v i d a s , de r e t i c ê n c i a s e i n t e r r o - g a ç õ e s , m o s t r a n d o q u e seu a u t o r n ã o t e m a i n d a bases seguras, c i t a n d o dados espar- sos, a l g u n s de g r a n d e r e l e v â n c i a , p o r é m sem c o n c a t e n a ç ã o e c o m c o n c l u s õ e s a p e n a s h i p o t é t i c a s. T o d o s os n e u r o l o g i s t a s d e v e m ler este s i m p ó s i o de a t u a l i z a ç ã o. Os f a t o s n e l e assinalados m o s t r a m q u e a f i s i o n o m i a c l í n i c a das lesões d o sistema " p i r a m i d a l " , q u e c o n s t i t u í a u m a das linhas m e s t r a s m e l h o r a s s e n t a d a s da N e u r o l o g i a , sofreu v i o l e n t o i m p a c t o c o m r e c e n t e s a q u i s i ç õ e s da h i s t o l o g i a , da f i s i o l o g i a e da n e u r o c i r u r g i a ; o d o g m a da " u n i d a d e a n a t ô m i c a " desse f e i x e que, p a r t i n d o das c é l u l a s de B e t z d o c ó r t e x p r é - r o l â n d i c o , se e x t e r i o r i z a v a nas p i r â m i d e s b u l b a r e s e t e r m i n a v a nas c é l u - las das p o n t a s a n t e r i o r e s da m e d u l a , foi a b a l a d o , sendo substituído, e m c o n c e i t u a ç ã o m a i s a m p l a e m e n o s precisa, p e l a i d é i a d e u m s i s t e m a m o t o r v o l u n t á r i o o r i g i n a d o em v á r i a s r e g i õ e s d o c ó r t e x c e r e b r a l , t a l v e z p o l i s s i n á p t i c o , cujos c o n d u t o r e s p a s s a m pelas p i r â m i d e s bulbares, nas quais c o n s t i t u e m a p e n a s p e q u e n o c o n t i n g e n t e , e q u e se v a i t e r m i n a r nas c é l u l a s m o t o r a s da m e d u l a. M o d i f i c a d a s as bases a n a t ô m i c a s , é n a t u r a l a d m i t i r q u e t a m b é m o c o n c e i t o f i s i o p a t o l ó g i c o c o m p o r t a m o d i f i c a ç õ e s. A q u i se t o r n a necessário o m a i o r c u i d a d o na i n t e r p r e t a ç ã o dos dados f o r n e c i d o s pela f i s i o l o g i a que, e m g e r a l , t r a b a l h a c o m a n i m a i s , e pelos n e u r o c i r u r g i õ e s , cuja a n á l i s e s e m i o l ó g i c a peca p e l a f a l t a de m i n ú c i a s. T u d o c o n t r i b u i p a r a q u e o n e u r o l o g i s t a se sinta e m t e r r e n o p o u c o f i r m e , q u e a i n d a n ã o a u t o r i z a m o d i f i c a ç õ e s d o g m á t i c a s ; t a n t o isto é e x a t o q u e B e n j a m i n Boshes, o s i m p o s i a s t a n e u r o l o g i s t a , f ê z p r e c e d e r sua e x p o s i ç ã o d e u m a frase na q u a l d á a e n t e n d e r que, apesar de t o d a s as c r í t i c a s sur- g i d a s c o n t r a a c o n c e i t u a ç ã o clássica d o sistema p i r a m i d a l , é esta c o n c e i t u a ç ã o q u e é ensinada aos e s t u d a n t e s e q u e é e x i g i d a dos m é d i c o s c a n d i d a t o s a o t i t u l o de es- p e c i a l i s t a s e m N e u r o l o g i a. O. L A N G E
R E L A Ç Ã O E N T R E O " F E I X E P I R A M I D A L " Ε M O V I M E N T O S I N V O L U N T Á R I O S
A N O R M A I S ( R E L A T I O N S H I P O F T H E " P Y R A M I D A L T R A C T " A N D A B N O R M A L
I N V O L U N T A R Y M O V E M E N T S ). P A U L C. B U C Y. A c t a N e u r o l ó g i c a L a t i n o a m e r i - cana, 3:157-171, 1957.
J a m e s P a r k i n s o n j á o b s e r v a r a q u e as lesões d o " f e i x e p i r a m i d a l " d e t e r m i n a v a m d e s a p a r e c i m e n t o d e t r e m o r e s de t i p o p a r k i n s o n i a n o , o q u e f o i c o n f i r m a d o p o r o u t r o s a u t o r e s , e os n e u r o c i r u r g i õ e s , a p a r t i r de H o r s l e y , c o n s e g u i r a m a b o l i r m o v i m e n t o s a n o r m a i s pela e x t i r p a ç ã o do g i r o p r é - c e n t r a l. E n t r e t a n t o , f o i K i n n i e r W i l s o n o p r i - m e i r o a a v e n t a r q u e as h i p e r c i n e s i a s e x t r a p i r a m i d a i s n ã o s e r i a m d e v i d a s p r i m a r i a - m e n t e à lesão d o e s t r i a d o , m a s sim ã a ç ã o d e s o r d e n a d a dos sistemas descendentes c o r t i c o s p i n a l s q u e p e r m a n e c i a m i n t a c t o s. D a í , o i n c r e m e n t o das t e n t a t i v a s da inter- rupção destes sistemas p a r a o t r a t a m e n t o das h i p e r c i n e s i a s. B u c y c o m e n t a os resul- t a d o s o b t i d o s no t r a t a m e n t o dos t r e m o r e s do p a r k i n s o n i s m o , das c ó r e o - a t e t o s e s e dos b a l i s m o s c o m as v á r i a s i n t e r v e n ç õ e s p r o p o s t a s : e x c i s ã o do c ó r t e x da r e g i ã o p r é - r o - l â n d i c a ( B u c y e B u c h a n a n ) , e x c i s ã o do c ó r t e x da á r e a 6 ( K l e m m e ) , s e c ç ã o e s t e r e o - t á x i c a d o c o n t i n g e n t e c o r t i c o s p i n a l na cápsula i n t e r n a ( B r o w d e r ) , secção da a l ç a l e n t i c u l a r ( S p i e g e l e W y c i s ) , p a l i d e c t o m i a q u í m i c a ou i s q u ê m i c a ( C o o p e r ) , s e c ç ã o dos 3/5 m é d i o s da p a r t e a n t e r i o r dos p e d ú n c u l o s c e r e b r a i s ( W a l k e r ) , s e c ç ã o do f e i x e cor- t i c o s p i n a l a n t e r i o r ( P u t n a m ) ou l a t e r a l ( P u t n a m ) na m e d u l a c e r v i c a l , s e c ç ã o do c o r d ã o â n t e r o - l a t e r a l da m e d u l a c e r v i c a l ( O l i v e r ). Os resultados destas d i v e r s a s in- t e r v e n ç õ e s v a r i a m g r a n d e m e n t e de a c o r d o c e m os n e u r o c i r u r g i õ e s q u e as p r o p u s e - r a m , v a r i a n d o t a m b é m p a r a cada h i p e r c i n e s i a e m p a r t i c u l a r , p a r e c e n d o , e n t r e t a n t o ,
n o r m a l i d a d e p a r a o R. N. ; p e n s a m o s q u e a s i s t e m a t i z a ç ã o a p r e s e n t a d a , m e s m o q u e s i m p l i f i c a d a p a r a f a c i l i t a r o e x a m e de rotina, seria s u f i c i e n t e p a r a o b t e r - s e tal c o n c e i t o. A p a r t i r desse p r i m e i r o q u a d r o o a u t o r d i v i d e os r e f l e x o s e m 3 g r u p o s , s e g u n d o a f r e q ü ê n c i a das respostas, n o t a n d o - s e q u e c o l o c a a m a i o r i a dos r e f l e x o s no g r u p o 2, c o m respostas p o s i t i v a s v a r i a n d o de 10 a 9 0 % , o q u e t o r n a desnecessária sua pes- quisa e m todos os casos. N o p r i m e i r o g r u p o desta c l a s s i f i c a ç ã o ( r e f l e x o s c o m res- posta s e m p r e f r e q ü e n t e ) a g r u p a 24 r e f l e x o s ou m a n o b r a s , a l g u n s dos quais j u l g a m o s desnecessários por t o r n a r e m o e x a m e e x t e n s o e n a d a a c r e s c e n t a r e m aos e l e m e n t o s f o r n e c i d o s por o u t r o s r e f l e x o s ; a nosso v e r são dispensáveis, p o r e x e m p l o , os r e f l e x o s c o n j u n t i v a l e s u p e r c i l i a r na f a c e , os r e f l e x o s e p i c o n d i l e u e p e r i ó s t e o - t i b i a l nos m e m - bros e a m a n o b r a da a c e l e r a ç ã o v e r t i c a l. O a u t o r o b t e v e o r e f l e x o d o e s p i r r o e m 39 das 50 c r i a n ç a s ( 7 8 % ) e n q u a n t o que o u t r o s p e s q u i s a d o r e s o a c h a r a m e m p o u c a s o p o r t u n i d a d e s ; e n t r e t a n t o , B e t t i n s o l i o b - t e v e este r e f l e x o , quase sempre, a c o m p a n h a d o de r e a ç õ e s i n t e n s a s d e d e s a g r a d o , o que l e v a a c o n c l u i r q u e foi p r o v o c a d o t a m b é m u m r e f l e x o d e defesa do R. N. a n t e u m e s t í m u l o d e s a g r a d á v e l. I n t e r e s s a n t e c o m o o a u t o r se e s t e n d e e m c o m e n t á r i o s sobre u m r e f l e x o q u e p o u c a i m p o r t â n c i a t e m p a r a a p a t o l o g i a do R. N. , c o n s i d e r a n - do, por o u t r o l a d o , c o m o de m e n o r s i g n i f i c a d o p a r a o p e d i a t r a os r e f l e x o s t ô n i c o - c e r - v i c a i s de M a g n u s e K l e i j n , e n c o n t r a d o s p e l o a u t o r na m e s m a p e r c e n t a g e m a s s i n a l a d a pelos d e m a i s pesquisadores; B e t t i n s o l i p a r e c e e s q u e c e r a i m p o r t â n c i a deste r e f l e x o t ô n i c o e m lesões c e r v i c a i s a l t a s ( C , , C 2 e C 3 ) e, ainda, c o m o índice de e v o l u ç ã o da m o t r i c i d a d e , sabido q u e d e v e d e s a p a r e c e r no f i m do p r i m e i r o m ê s de v i d a e x t r a - u t e r i n e. Os r e f l e x o s p l a n t a r e s são s u b d i v i d i d o s e m : sinal de Babinski, t r í p l i c e f l e x ã o , p l a n - t a r p r o p r i a m e n t e d i t o ( f l e x ã o p l a n t a r ) e sinal d o l e q u e ; estes r e f l e x o s f o r a m estu- dados e m 100 o u t r a s c r i a n ç a s. E n t r e t a n t o , o a u t o r p a r e c e f a z e r c o n f u s ã o e n t r e f l e x ã o p l a n t a r e f l e x ã o d o r s a l dos dedos, n ã o i n d i c a n d o q u a l a t é c n i c a e m p r e g a d a p a r a sua e x p l o r a ç ã o. I s t o é i m p o r t a n t e , pois é s a b i d o q u e o simples a t o de p e g a r p e l o c a l c a n h a r e, às v e z e s , a p e g a na r e g i ã o i n f e r i o r da perna d o R. N. , j á d e f l a g r a respostas, q u e r e m f l e x ã o dorsal q u e r e m f l e x ã o p l a n t a r , sendo esta m a i s c o m u m , m a i s t ô n i c a e d e m o r a d a , c o n f u n d i n d o - s e c o m a p r e e n s ã o p l a n t a r , a q u e o a u t o r pa- r e c e n ã o d a r i m p o r t â n c i a. V e r i f i c o u B e t t i n s o l i q u e a resposta m a i s h a b i t u a l f o i a d e t r í p l i c e f l e x ã o , t e n d o - a o b t i d o t a m b é m e m c o m b i n a ç ã o c o m as respostas de t i p o p l a n t a r p r o p r i a m e n t e d i t o e sinal d o l e q u e , d a n d o a i m p r e s s ã o d e ter p r o v o c a d o , quase s e m p r e , u m a resposta de defesa d o R. N. , pois n ã o t e v e os cuidados de t é c n i c a necessários p a r a o b t e n ç ã o d o sinal de B a b i n s k i ; c o n c l u i , e m seguida, q u e este sinal s e m p r e seria p a t o l ó g i c o q u a n d o e n c o n t r a d o no R. N. E n t r e t a n t o , esta é a p e n a s u m a h i p ó t e s e q u e d e m a n d a p r o v a s m a i s o b j e t i v a s. T e m o s a i m p r e s s ã o q u e o a u t o r , q u a n - t o à t é c n i c a de pesquisa d o r e f l e x o c u t ã n e o - p l a n t a r , n ã o l e v o u e m c o n t a a g r a n d e h i p e r e s t e s i a p l a n t a r do R. N. , q u e p r o v o c a n ã o só a t r í p l i c e f l e x ã o ( d e f e s a ) c o m o t a m b é m a i n c o n s t â n c i a e v a r i a ç ã o de respostas, c o m o o p r ó p r i o a u t o r r e f e r e t e r c o n s e g u i d o. I n t e r e s s a n t e que B e t t i n s o l i r e f e r e - s e a o r e f l e x o p l a n t a r t i p o C o l l i n ( r e - f l e x o dos 6 meses dos p e d i a t r a s ) s e p a r a n d o - o d o r e f l e x o c u t â n e o - p l a n t a r , q u a n d o s a b e m o s ser t a l r e f l e x o o p r ó p r i o sinal de B a b i n s k i o b t i d o p e l a t é c n i c a de C h a d d o c k , q u e L e f è v r e j u l g a a m e l h o r p a r a a o b t e n ç ã o de t a l resposta, e v i t a n d o a h i p e r e s t e s i a e suas c o n s e q ü ê n c i a s. A s e g u i r B e t t i n s o l i o r d e n a ou classifica os r e f l e x o s sob três p o n t o s de v i s t a : 1 ) s e g u n d o a f a c i l i d a d e da t é c n i c a d e e x a m e , d a n d o u m a l i s t a de 59 r e f l e x o s ou m a - n o b r a s p a r a s e r e m pesquisados nas q u a t r o posições r e f e r i d a s , c a i n d o no d e f e i t o a c i m a a s s i n a l a d o d o p r o l o n g a m e n t o d o e x a m e e e x a u s t ã o d o R. N. , c o m r e f l e x o s ou m a n o - bras às v e z e s desnecessários; 2 ) c o n f o r m e a f r e q ü ê n c i a da resposta c o m o f o r a j á a n a l i s a d o no q u a d r o 2; 3 ) p a r a e f e i t o d e e x a m e de r o t i n a p a r a o p e d i a t r a e neu- r o l o g i s t a. C o n c e i t u a n d o c o m o a n ó x i c o " t o d o R. N. q u e m a n i f e s t a sinais c l í n i c o s e h u m o - rais c a r a c t e r í s t i c o s d e t e r m i n a d o s p o r u m a c h e g a d a i n s u f i c i e n t e d e o x i g ê n i o a seus t e c i d o s ( s e g u n d o V a n L i è v r e , G e l h o r n e L a m b e r t ) e s e m a d o t a r a d i v i s ã o clássica das a n o x i a s e m b r a n c a e a z u l , c o m o t a m b é m s e m se r e f e r i r a o t e m p o d e c o r r i d o e n t r e
o n a s c i m e n t o e o c o m e ç o d o c h o r o — o q u e se a d m i t e e m v i s t a de u m a p o s s í v e l r e l a ç ã o c o m seqüelas m a i s ou m e n o s g r a v e s , e m b o r a sem m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s i m e - d i a t a s — o a u t o r considerou c o m o a n ó x i c a s as c r i a n ç a s j á cianosadas, d i v i d i n d o - a s e m duas c a t e g o r i a s : R. N. c o m a n ó x i a p r o l o n g a d a ( c i a n o s e l e v e ou intensa ou e m crises, a l é m de t r a n s t o r n o s da r e s p i r a ç ã o ) e R. N. c o m a n ó x i a c e r e b r a l ( i g u a l à an- t e r i o r a c r e s c e n t a n d o - s e lesões f u n c i o n a i s ou o r g â n i c a s do sistema n e r v o s o ). V ê - s e q u e o a u t o r t r a b a l h o u c o m m a t e r i a l f r a n c a m e n t e p a t o l ó g i c o , n ã o c o n s i d e r a n d o as a n ó x i a s p a s s a g e i r a s ; t a l v e z o estudo dessas c r i a n ç a s sob o p o n t o de v i s t a da e v o - l u ç ã o n e u r o p s i c o m o t o r a v i e s s e c o n t r i b u i r p a r a a c o n c e i t u a ç ã o de n o r m a l i d a d e ou p a r a o d i a g n ó s t i c o p r e c o c e de a l g u m a m a n i f e s t a ç ã o t a r d i a de l e s ã o funcional ou o r g â n i c a do sistema n e r v o s o. F o r a m e x a m i n a d a s 75 c r i a n ç a s a n ó x i c a s ( c o m c i a n o s e ) , 55 das quais j á c o m lesões f r a n c a m e n t e n e u r o l ó g i c a s ( f o r m a c e r e b r a l ) e 17 c o m a f o r m a p r o l o n g a d a. N e s t a s ú l t i m a s , as respostas aos r e f l e x o s o r a l ( o u dos pontos c a r d i a l s de A. T h o m a s ) e de sucção, as m a n o b r a s de a p o i o p l a n t a r e de m a r c h a a u t o m á t i c a , f o r a m e n c o n - t r a d a s e m m e n o r p e r c e n t a g e m , o q u e l e v o u o a u t o r a c o n s i d e r a r tais c r i a n ç a s c o m o " m e i o t e r m o " e n t r e os R. N. n o r m a i s e p a t o l ó g i c o s francos. N a s 55 c r i a n ç a s c o m a n ó x i a c e r e b r a l f o r a m os s e g u i n t e s os r e s u l t a d o s : r e f l e x o dos p o n t o s c a r d i a l s n e g a - t i v o e m 75% dos casos; r e f l e x o de sucção n e g a t i v o e m 6 0 % ; p r e e n s ã o p a l m a r a i n d a c o m p o s i t i v i d a d e a l t a ( 8 7 % ) ; r e f l e x o d e a l o n g a m e n t o c r u z a d o s o m e n t e c o m 10% d e p o s i t i v i d a d e. F a l t a r a m , quase q u e t o t a l m e n t e , o r e f l e x o de a p o i o p l a n t a r e de m a r - cha a u t o m á t i c a , q u e e s t a r i a m v i n c u l a d o s a a l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s ou funcionais dos n ú c l e o s c i n z e n t o s s u b c o r t i c a i s ( c e n t r o s r e f l e x o s dos a u t o m a t i s m o s ). O b t e v e o a u t o r resposta m a i s v i v a e f á c i l do r e f l e x o f a c i a l , e x p l i c a n d o t a l f a t o p e l a s í n d r o m e i ô n i c a do R. N. a n ó x i c o ( h i p o c a l c e m i a , h i p e r f o s f a t e m i a e h i p e r p o t a s s e m i a ) s e m e l h a n t e à da e s p a s m o f i l i a ; esta h i p ó t e s e d e m a n d a r i a c o m p r o v a ç ã o l a b o r a t o r i a l m a i s d e t a l h a d a. Os r e s u l t a d o s o b t i d o s p o r B e t t i n s o l i são insuficientes, pois o n ú m e r o de casos é p e q u e n o e c a r e n t e d e u n i f o r m i d a d e. P o r o u t r o l a d o , é e x í g u a a casuística de e x a m e n e u r o l ó g i c o e m R. N. c l i n i c a - m e n t e n o r m a i s , nascidos de p a r t o s c i r ú r g i c o s ( f ó r c e p s ou c e s á r e a ) , resultados que o p r ó p r i o a u t o r a i n d a j u l g a insuficientes. N a q u i n t a p a r t e do t r a b a l h o a b o r d a o a u t o r o t e m a da p r e m a t u r i d a d e e da i m a t u r i d a d e , d e f i n i n d o e s t a ú l t i m a c o m o d e b i l i d a d e c o n g ê n i t a , seja q u e se t r a t e de c r i a n ç a s p r e m a t u r a s ou n ã o. B e t t i n s o l i discute l o n g a m e n t e o assunto, f a z e n d o u m a d i v i s ã o dos g r a u s d e p r e m a t u r i d a d e s e g u n d o o peso dos R. N. E n t r e t a n t o , t r a b a l h o u s o m e n t e c o m dois g r a u s de p r e m a t u r i d a d e ( 3 * e 4<> g r a u s ) , isto é, a b r a n g e n d o c r i a n - ças e n t r e 1.510 e 2.500 g d e peso a o nascer. Sua e x p e r i ê n c i a é pequena, c o n s t a n d o s o m e n t e de 40 casos, os q u a i s a i n d a são s u b d i v i d i d o s e m n o r m a i s e a n ó x i c o s , o q u e f a z c o m q u e os dados n u m é r i c o s s e j a m insuficientes d o p o n t o de v i s t a e s t a t í s t i c o. R e f e r e o a u t o r q u e estuda o assunto c o m interesse e que v o l t a r á a a p r e s e n t a r t r a - b a l h o n e s t e sentido. O t r a b a l h o a t u a l t e r m i n a c o m u m a p ê n d i c e c o n s t a n d o de ficha n e u r o l ó g i c a m u i - to interessante e p r á t i c a p a r a o estudo da e v o l u ç ã o do R. N.
A R O N J. D I A M E N T
P E R M U T A E N T R E O C O B R E C E R U L O P L A S M Í N I C O Ε O C O B R E 6 ' I ò N I C O C O M R E - F E R Ê N C I A À M O L É S T I A D E W I L S O N ( E X C H A N G E O F C E R U L O P L A S M I N C O P P E R W I T H I O N I C C u " W I T H R E F E R E N C E T O W I L S O N ' S D I S E A S E ). I. H. S C H E I N B E R G Ε A. G. M O R E L L. J. Clin. I n v e s t i g a t i o n , 36:1193-1201 ( a g o s t o ) 1957.
A c e r u l o p l a s m i n a é u m a g l o b u l i n a a a z u l e n c o n t r a d a n o r m a l m e n t e no p l a s m a h u m a n o na c o n c e n t r a ç ã o de 15 a 30 m g / m l ; este t e o r e l e v a - s e e m v á r i a s m o l é s t i a s e reduz-se na s í n d r o m e n e f r ó t i c a , na d e g e n e r a ç ã o h e p a t o l e n t i c u l a r e no r e c é m - n a s c i - d o. N a m o l é s t i a d e W i l s o n , a d e f i c i ê n c i a c o n s t i t u i p r o v á v e l c o n s e q ü ê n c i a d e u m a i n c a p a c i d a d e e s p e c í f i c a e h e r e d i t á r i a na síntese dessa g l o b u l i n a e m r i t m o n o r m a l.
p e n h a r papel t ã o i m p o r t a n t e q u a n t o a p o l i c i t e m i a , e n q u a n t o esta ú l t i m a , e m p a c i e n - tes m a i s v e l h o s , t a l v e z c o n s t i t u a o f a t o r d e s e n c a d e a n t e p r i m o r d i a l. C o m e f e i t o , e m 17 p a c i e n t e s ( 5 a c i m a e 12 a b a i x o da i d a d e de 2 a n o s ) foi f e i t a a c o n t a g e m dos e r i t r ó c i t o s no m o m e n t o e m que o c o r r e u a h e m i p l e g i a ; e m todos os p a c i e n t e s m a i s v e l h o s h a v i a m a i s de 8 m i l h õ e s de g l ó b u l o s v e r m e l h o s por m m l ; e m 11 dos 12 in- d i v í d u o s a b a i x o de 2 anos, h a v i a m e n o s de 8 m i l h õ e s de h e m á c i a s p o r m m l. P o r o u t r o lado, foi m e d i d o o t e o r d e o x i g ê n i o de 15 p a c i e n t e s t a m b é m por o c a s i ã o d o a c i d e n t e c e r e b r a l : no g r u p o de p a c i e n t e s c o m i d a d e i n f e r i o r a 2 anos ( 1 0 c a s o s ) o t e o r d e o x i g ê n i o s e m p r e se m o s t r o u i n f e r i o r a 1 0 % , e n q u a n t o que nos p a c i e n t e s m a i s v e l h o s os n í v e i s e r a m p r a t i c a m e n t e n o r m a i s. I n t e r e s s a n t e a s s i n a l a r q u e 19 dos p a c i e n t e s que s o b r e v i v e r a m e r a m r e t a r d a d o s m e n t a i s e q u e 1 1 % dos casos apresen- t a r a m c o n v u l s õ e s a c o m p a n h a d a s de h e m i p l e g i a. E m 14 casos foi f e i t o e x a m e necros- c ó p i c o ; e m todos h a v i a e n f a r t e no t e r r i t ó r i o d e d i s t r i b u i ç ã o da a r t é r i a c e r e b r a l m é d i a.
R. M E L A R A G N O F I L H O
S 1 N D R O M E S O B S T R U T I V A S D A A R T É R I A C E R E B R A L A N T E R I O R ( L E S I N D R O M I
O B S T R U T I V E D E L L ' A R T E R I A C E R E B R A L E A N T E R I O R E ). E. M A N G H I Ε Μ. SA-
G I N A R I O. Sist. N e r v. , 2:102-123 ( m a r ç o - a b r i l ) 1957.
Os a u t o r e s e s t u d a m a s í n d r o m e da o b s t r u ç ã o da a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r e m 11 casos e c h a m a m a a t e n ç ã o p a r a a p a r a l i s i a do m e m b r o i n f e r i o r , q u e pode ser a c o m p a n h a d a d e c o m p r o m e t i m e n t o da p o r ç ã o p r o x i m a l do m e m b r o superior e d o h e m i t ó r a x c o r r e s p o n d e n t e. N a o b s t r u ç ã o b i l a t e r a l desta a r t é r i a os sinais m o t o r e s o c o r r e r ã o dos dois l a d o s d o c o r p o. Se a o b s t r u ç ã o a t i n g i r a a r t é r i a de H e u b n e r ha- v e r á p a r a l i s i a f á c i o - g l o s s o - b r a q u i a l. E m c e r t o s casos p o d e h a v e r h e m i p l e g i a c o m - p l e t a f á c i o - g l o s s o - b r á q u i o - c r u r a l. N a g r a n d e m a i o r i a dos casos as p a r a l i s i a s são e s p á s t i c a s ; e m a p e n a s 3 casos os a u t o r e s e n c o n t r a r a m h i p o t o n i a m u s c u l a r. A l é m destas p a r a l i s i a s , f o r a m e n c o n t r a d a s o u t r a s desordens m o t o r a s , r e p r e s e n t a d a s pela a t a x i a d o t r o n c o c o m r e t r o p u l s ã o , a p r a x i a da boca q u e os a u t o r e s r e l a c i o n a m à o c l u s ã o da a r t é r i a p e r i c a l o s a , o f e n ô m e n o da p r e e n s ã o f o r ç a d a , a l t e r a ç õ e s da l i n g u a - g e m e x t e r i o r e t r e m o r d e t i p o p a r k i n s o n i a n o ; estes três ú l t i m o s tipos de desordens m o t o r a s f o r a m o b s e r v a d o s e m m e n o r n ú m e r o de casos e c o i n c i d i r a m c o m a obstru- ção da a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r dos dois l a d o s ; t r e m o r p a r k i n s o n i a n o t a m b é m f o i o b s e r v a d o e m u m caso c o m o c l u s ã o na o r i g e m da a r t é r i a f r o n t o - p o l a r. A l é m d a s p e r t u r b a ç õ e s m o t o r a s , os a u t o r e s e n c o n t r a r a m , na s í n d r o m e o b s t r u t i v a da a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r , distúrbios da s e n s i b i l i d a d e , desordens m e n t a i s , i n c o n t i n ê n c i a esfinc- t e r i a n a , a l t e r a ç õ e s t r ó f i c a s e l i b e r t a ç ã o do c h o r o e do riso. E m todos os casos f o i f e i t a a c a r ó t i d o - a n g i o g r a f i a c e r e b r a l e e m q u a s e todos a e l e t r e n c e f a l o g r a f i a.
Os a u t o r e s c h a m a m a a t e n ç ã o p a r a as f r e q ü e n t e s a n o m a l i a s a n a t ô m i c a s da por- ção a n t e r i o r d o p o l í g o n o de W i l l i s q u e a l t e r a m os aspectos a n g i o g r á f i c o s , assim c l a s - s i f i c a d a s : a ) s í n d r o m e o b s t r u t i v a q u e c o r r e s p o n d e , c l i n i c a m e n t e , a g r a v e s e persis- t e n t e s distúrbios m o t o r e s ; b ) o b s t r u ç ã o do t r o n c o p r i n c i p a l da a r t é r i a c e r e b r a l a n - t e r i o r q u e d e t e r m i n a h e m i p l e g i a f á c i o - g l o s s o - b r á q u i o - c r u r a l ; c ) o b s t r u ç ã o da a r t é - ria c e r e b r a l a n t e r i o r c o m o c l u s ã o dos r a m o s f r o n t a i s i n t e r n o s e p a r i e t a i s ou da a r - t é r i a f r o n t o - p o l a r q u e d e t e r m i n a h e m i p l e g i a e s c á p u l o - c r u r a l ou de p r e d o m í n i o c r u r a l. A s i n d r o m e m a i s f r e q ü e n t e , s e g u n d o os a u t o r e s , é a h e m i p l e g i a e s c á p u l o - c r u r a l por o b l i t e r a ç ã o d o t r o n c o da a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r na o r i g e m da f r o n t o - p o l a r. A causa m a i s f r e q ü e n t e desta o c l u s ã o é a a r t e r i o s c l e r o s e c o m h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l.
J. L A M A R T I N E DE A S S I S
T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O D A H I P E R T E N S Ã O I N T R A C R A N I A N A N A M E N I N G I T E
T U B E R C U L O S A ( T R A T A M I E N T O Q U I R Ú R G I C O D E L A H I P E R T E N S I Õ N E N D O -
C R A N E A N A E N L A M E N I N G I T I S T U B E R C U L O S A ). R. C A R K E A , E S T H E R A U D I Ε Μ. G I R A D O. A c t a N e u r o l. L a t i n o - A m e r. , 3:216-235, 1957.
T r a t a - s e de t r a b a l h o de g r a n d e e n v e r g a d u r a , n o t a n d o - s e q u e os a u t o r e s v i v e r a m l o n g a m e n t e o t e m a e m estudo, a p r e s e n t a n d o - o d e m a n e i r a m u i t o c o r r e t a e o b j e t i v a ; p r o c u r a r a m , u t i l i z a n d o p r i n c i p a l m e n t e a o p e r a ç ã o de d e r i v a ç ã o p a r a a m a s t ó i d e ( v e n - t r í c u l o - m a s t o i d o s t o m i a ) , u m a f o r m a de r e s o l v e r a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a que constitui u m a das m a i s sérias c o m p l i c a ç õ e s da m e n i n g i t e t u b e r c u l o s a. Os a u t o r e s m o s t r a m q u e a v e n t r í c u l o - m a s t o i d o s t o m i a é u m a i n t e r v e n ç ã o t e c n i c a m e n t e simples, q u e pode ser a c o n s e l h a d a e m n u m e r o s a s c o n t i n g ê n c i a s da n e u r o c i r u r g i a , s e m p r e q u e e x i s t a b l o q u e i o v e n t r i c u l a r e que n ã o seja p o s s í v e l a e x c i s ã o d e sua causa. A e x - p e r i ê n c i a a c u m u l a d a p e l o s a u t o r e s e m 5 a n o s é m u i t o g r a n d e , t e n d o sido o b s e r v a - dos 78 casos de m e n i n g i t e t u b e r c u l o s a ; f o r a m e f e t u a d a s 119 i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s , sendo q u e 78 delas c o n s i s t i r a m e m v e n t r í c u l o - m a s t o i d o s t o m i a s. Os casos n ã o f o r a m s e l e c i o n a d o s q u a n t o à g r a v i d a d e , sendo q u e n u m e r o s o s dos p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s e m péssimas c o n d i ç õ e s , o q u e e x p l i c a o f a t o d e q u e v á r i o s deles m o r r e r a m c o m o c o n s e q ü ê n c i a da e v o l u ç ã o da m e n i n g i t e t u b e r c u l o s a , a despeito d e ter sido c o r r i g i d o o s i n t o m a h i p e r t e n s ã o. E m todos os casos t r a t a v a - s e de c r i a n ç a s. F a t o c u r i o s o foi a v e r i f i c a ç ã o de q u e a h i d r o c e f a l i a t u b e r c u l o s a se m a n i f e s t a c o m m a i o r f r e q ü ê n c i a aos 2 a n o s de idade, n ã o t e n d o sido v e r i f i c a d o n e n h u m caso e m c r i a n ç a c o m m e n o s de 7 meses. A v e n t r í c u l o - m a s t o i d o s t o m i a é a o p e r a ç ã o de e l e i ç ã o , de a c o r d o c o m a e x p e r i ê n c i a dos a u t o r e s , e m b o r a n ã o d e v a ser c o n s i d e r a d a c o m o a ú n i c a ; e m v á - rios p a c i e n t e s f o r a m t e n t a d o s o u t r o s tipos de d e r i v a ç ã o do l i q ü i d o v e n t r i c u l a r ( v e n - t r í c u l o - c i s t e r n o s t o m i a , p l e u r o s t o m i a , sonda subcutânea, f o n t a n e l a a r t i f i c i a l e, m e s m o , secção da t e n d a d o c e r e b e l o ). Q u a n t o à t é c n i c a e m p r e g a d a , os a u t o r e s c h a m a m a a t e n ç ã o p a r a um d e t a l h e q u e j u l g a m de i m p o r t â n c i a : o c a t e t e r de p o l i e t i l e n o d e v e ser bem l o n g o , p e r m a n e c e n d o u m a p o r ç ã o de 15 a 20 c m d e n t r o do v e n t r í c u l o ; c o m este e x p e d i e n t e ( p r o l o n g a n d o o t r a j e t o d o l i q u o r no i n t e r i o r do c a t e t e r ) s e r i a m di- m i n u í d o s os riscos d e i n f e c ç ã o por r e f l u x o.
Os resultados são e x p o s t o s e m t a b e l a s e x p l i c i t a s e b a s t a n t e c l a r a s. A h i p e r t e n - são i n t r a c r a n i a n a f o i c o n t r o l a d a e m 90% dos casos. O c o n t r o l e da h i p e r t e n s ã o na- t u r a l m e n t e n ã o s i g n i f i c a a cura do processo m ó r b i d o ( m e n i n g i t e t u b e r c u l o s a ). A c u r a c l í n i c a foi o b t i d a e m 30 a 40% dos casos, cifra b a s t a n t e a l t a se r e c o r d a r m o s que m u i t o s dos casos e s t a v a m e m péssimas c o n d i ç õ e s e q u e esta p e r c e n t a g e m t r a d u z a cura d e casos c o m p l i c a d o s d e m e n i n g i t e t u b e r c u l o s a. A m a i s t e m i d a das conse- q ü ê n c i a s das v á r i a s o p e r a ç õ e s de d e r i v a ç ã o , q u e é a i n f e c ç ã o ascendente, o c o r r e u e m 13 casos, sendo que 6 f a l e c e r a m. R e c o n h e c e m os a u t o r e s que a l g u m a s d e s t a s c o m p l i c a ç õ e s p o d e r i a m t e r sido e v i t a d a s. V e r i f i c a r a m um f a t o c u r i o s o e de i m p o r - t â n c i a p r á t i c a : a d e s p e i t o da i n f e c ç ã o ( m e n i n g i t e ) , a d e r i v a ç ã o c o n t i n u o u f u n c i o n a n - do, i m p e d i n d o q u e se m a n i f e s t a s s e m s i n t o m a s da h i p e r t e n s ã o. E m v i r t u d e disto, a s i n t o m a t o l o g i a da m e n i n g i t e e r a m u i t a s v e z e s discretíssima, d e v i d o à f a l t a dos sinto- m a s h i p e r t e n s i v o s q u e c o s t u m a m a c o m p a n h a r as m e n i n g i t e s.
A N T O N I O 3. L E F È V R E
P S E U D O - T U M O R C E R E B R A L ( P S E U D O T U M O R C E R E B R I ). R. B. M O O R E. P e d i a - trics, 19:266-271 ( f e v e r e i r o ) 1957.
E x p o s i ç ã o e discussão d e 3 casos de p s e u d o - t u m o r c e r e b r a l o b s e r v a d o s d u r a n t e o c o r r e r de u m a n o. N o t a - s e a f a l t a de u m c r i t é r i o s e g u r o p a r a d e f i n i r esta sín- d r o m e , o q u e n ã o d e i x a de ser b a s t a n t e p e r i g o s o , pois b o a p a r t e d o r a c i o c í n i o se baseia na f a l t a de e n c o n t r o d o t u m o r , d i a g n o s t i c a d o c o m o p o s s i v e l m e n t e p r e s e n t e na fossa p o s t e r i o r. O q u e l e v o u o a u t o r a o d i a g n ó s t i c o de p s e u d o - t u m o r , e m ú l t i m a instância, foi a e v o l u ç ã o p a r a a m e l h o r a depois da t e n t a t i v a c i r ú r g i c a f r u s t r a d a.
d e t e r m i n o u o d e s a p a r e c i m e n t o das r e a ç õ e s m i a s t ê n i c a s ; é de n o t a r q u e e s t a s ú l t i m a s n ã o t i n h a m c e d i d o c o m a a d m i n i s t r a ç ã o de p r o s t i g m i n a ou de T e n s i l o n. N a discussão deste p r o b l e m a , os a u t o r e s a d m i t e m q u e as a l t e r a ç õ e s d o m e t a b o - t i s m o do p o t á s s i o s e j a m d e p e n d e n t e s d o m e t a b o l i s m o dos h i d r a t o s d e c a r b ô n i o , por sua v e z m o d i f i c a d o p e l a d i s f u n ç ã o t i r e o i d i a n a. T a l v e z a d e s o r d e m do m e t a b o l i s m o dos h i d r a t o s de c a r b ô n i o o b s e r v a d a n o h i p e r t i r e o i d i s m o d i m i n u a o potássio indispen- s á v e l à síntese da f o s f o c r e a t i n a e do t r i f o s f a t o de a d e n o s i n a , o que a c a r r e t a r i a f r a - q u e z a m u s c u l a r. N ã o h a v e r i a a q u i u m d i s t ú r b i o p r i m á r i o d o m e t a b o l i s m o da c r e a - t i n a - c r e a t i n i n a , c o m o e r a a d m i t i d o. J. L A M A R T I N E DE A S S I S
P O R F I R I A A G U D A I N T E R M I T E N T E F A M I L I A L C O M D I S T Ú R B I O S N E R V O S O S Ε
M E N T A I S , C R I S E S E P I L E P T I F O R M E S Ε O P I S T Ó T O N O ( P O R P H Y R I E A I G Ü E
I N T E R M I T T E N T E F A M I L I A L E A V E C T R O U B L E S N E R V E U X E T M E N T A U X ,
C R I S E S E P I L E P T I F O R M E S E T O P I S T H O T O N I Q U E S ). G. DE MoRSIER Ε R. L A S - SERRE. E n c é p h a l e , 46:233-244, 1957.
Os a u t o r e s r e a f i r m a m o d e s c o n h e c i m e n t o da e t i o p a t o g e n i a da doença, r e s s a l t a m o v a l o r da h e r e d i t a r i e d a d e e, na t e r a p ê u t i c a , as possibilidades do A C T H. A s e g u i r d o c u m e n t a m o t r a b a l h o c o m dois casos, t e n d o sido f e i t o o estudo a n á t o m o - p a t o l ó g i c o e m u m deles. N o p r i m e i r o o q u a d r o c l í n i c o e r a o h a b i t u a l m e n t e e n c o n t r a d o nas p o r f i r i a s a g u d a s i n t e r m i t e n t e s : d o r e s abdominais- s e g u i d a s do a p a r e c i m e n t o de urinas v e r m e l h a s escuras e t e t r a p a r e s i a f l á c i d a c o m h i p o r r e f l e x i a p r o f u n d a g e n e r a l i z a d a ; c l i n i c a m e n t e o f a t o de m a i o r interesse n e s t e caso f o i u m a c r i s e de a g i t a ç ã o psico- m o t o r a c o m e s t a d o c o n f u s i o n a l c o m o p r i m e i r a s m a n i f e s t a ç õ e s 5 anos a n t e s do a p a - r e c i m e n t o dos sinais n e u r o l ó g i c o s e das e ó l i c a s a b d o m i n a i s ; o d e s e n c a d e a m e n t o da p r i m e i r a crise c o i n c i d i u c o m u m processo p n e u m ô n i c o , e n q u a n t o o da s e g u n d a crise ( d o r e s a b d o m i n a i s e e m i s s ã o de urinas e s c u r a s ) d e p e n d e u de u m stress e m o c i o n a l ; o u t r o f a t o q u e c h a m o u a a t e n ç ã o neste caso f o i a presença de surtos de o p i s t ó t o n o c o m c o n v u l s õ e s c l ô n i c a s a r r í t m i c a s. N o s e g u n d o caso, na m e s m a f a m í l i a , a m o l é s t i a iniciou-se c o m m a n i f e s t a ç õ e s psíquicas q u e t e r i a m sido d e s e n c a d e a d a s p o r p a r t o n o r m a l ; u m a s e g u n d a fase de e x a c e r b a ç ã o d a d o e n ç a , c o m o m e s m o a s p e c t o c l í n i c o da p r i m e i r a , o c o r r e u u m a n o depois, e t e r i a sido d e s e n c a d e a d a p o r u m a o p e r a ç ã o c i r ú r g i c a ; u l t e r i o r m e n t e s u r g i - r a m a t a q u e s e p i l é p t i c o s. N e s t e s e g u n d o caso foi f e i t o estudo a n á t o m o - p a t o l ó g i c o ; o e x a m e a n á t o m o - p a t o l ó g i c o e s t á i n c o m p l e t o , p o i s n ã o há r e f e r ê n c i a aos a c h a d o s h i s - t o p a t o l ó g i c o s q u e s ã o d e m a i o r i n t e r e s s e nas p o r f i r i a s. E m n e n h u m dos 2 casos foi f e i t o e s t u d o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , o q u e t e r i a sido i n t e r e s s a n t e e m f a c e das m a - n i f e s t a ç õ e s e p i l é p t i c a s. J. L A M A R T I N E DE A S S I S
O U S O D A H I D R O C O R T I S O N A I N T R A - R A Q U I D I A N A N A S A F E C Ç Õ E S N E U R O L Ó -
G I C A S ( E L U S O D E L A H I D R O C O R T I S O N A I N T R A R R A Q U I D E A E N A F E C -
C I O N E S N E U R O L Ó G I C A S ). C. C A S T E L L S , C. A V E L L A N A L Ε S. CODAS. A r c h. U r u g. de M e d. , C i r. y E s p e c i a l. , 5:25 ( j a n e i r o - f e v e r e i r o ) 1957.
Os a u t o r e s u t i l i z a r a m a h l d r o c o r t i s o n a p e l a v i a l o m b a r e m 26 p a c i e n t e s p o r t a dores d e a f e c c õ e s n e u r o l ó g i c a s : e s c l e r o s e m ú l t i p l a ( 1 5 ) , m e n i n g i t e t u b e r c u l o s a ( 1 ) , crises g á s t r i c a s d a t a b e s ( 3 ) , a r a c n o i d i t e espinal ( 1 ) , n e u r a l g i a do t r i g ê m i o ( 2 ) , c i a t a l g i a ( 4 ). O e s q u e m a t e r a p ê u t i c o a d o t a d o foi o d e i n j e ç õ e s de 50 m g de a c e t a t o de h i d r o c o r t i s o n a p o r v i a l o m b a r , r e p e t i d a s c a d a 48 ou 72 horas, e m séries de 10 a 25 a p l i c a ç õ e s d e a c o r d o c o m c a d a caso. D e m o d o g e r a l os r e s u l t a d o s o b t i d o s f o - r a m m u i t o bons, e s p e c i a l m e n t e e m 6 casos de e s c l e r o s e m ú l t i p l a , no caso de m e n i n - g i t e tuberculosa, nos casos de crises g á s t r i c a s t a b é t i c a s , e e m todos os casos de n e u r a l g i a s , o q u e c o r r e s p o n d e u a m a i s d e 60% d e r e s u l t a d o s f a v o r á v e i s e m u m
g r u p o h e t e r o g ê n e o d e p a c i e n t e s. N ã o h o u v e q u a l q u e r a c i d e n t e g r a v e. C o m o o c o r - r ê n c i a m a i s f r e q ü e n t e f o i a s s i n a l a d a c e f a l é i a , f a c i l m e n t e c o n t r o l á v e l c o m os a n t i - n e u r á l g i c o s h a b i t u a i s associados o u n ã o a o G i n e r g e n o , desordens u r i n á r i a s ( d i s ú r i a e t e n e s m o ) , r e a ç ã o m e n í n g e a e h i p o t e n s ã o l i q u ó r i c a. Os a u t o r e s a d m i t e m q u e a d r o g a t e n h a a ç ã o a n t i - i n f l a m a t ó r i a , a n t i - e d e m a t o s a , a n t i - f i b r o b l á s t i c a e, t a l v e z , a n a l - g é s i c a ; a d r o g a p r o v o c a , t a m b é m , o d e s a p a r e c i m e n t o d a s g l o b u l i n a s y n o l i q u o r. A c o r t i c o t e r a p i a i n t r a - r a q u i d i a n a é c o n s i d e r a d a p e l o s a u t o r e s c o m o v a l i o s o m é t o d o d e t r a t a m e n t o d a s d o e n ç a s n e u r o l ó g i c a s , d e v e n d o - s e precisar, e n t r e t a n t o , as suas i n d i - c a ç õ e s. J. L A M A R T I N E DE A S S I S
M I A S T E N I A G R A V E O C O R R E N D O A P Ó S R E M O Ç Ã O D E T I M O M A ( M Y A S T H E N I A
G R A V I S A P P E A R I N G A F T E R T H E R E M O V A L O F T H Y M O M A ). L E W I S P. ROW-
L A N D , H E N R Y A R A N O W J R. E P A U L F. A. H O E F E R. N e u r o l o g y , 7:584-588 ( a g o s t o )
Os a u t o r e s r e l a t a m 3 casos d e m i a s t e n i a g r a v e q u e se t o r n a r a m c l i n i c a m e n t e d i a g n o s t i c á v e i s a p ó s a r e m o ç ã o d e t i m o m a , c i t a n d o m a i s 7 casos i d ê n t i c o s r e f e r i d o s na l i t e r a t u r a. A p ó s r e f e r i r o p i n i õ e s s e g u n d o a s q u a i s a m i a s t e n i a seria d e c o r r e n t e de a l t e r a ç ã o d o t i m o ( d a í a i n d i c a ç ã o d e t i m e c t o m i a e m m i a s t ê n i c o s ) , os a u t o r e s d i s c u t e m esta h i p ó t e s e j u l g a n d o - a i m p r o v á v e l ; no e n t a n t o , n ã o a f a s t a m a possibili- d a d e d e a l g u m a i n f l u ê n c i a t í m i c a s o b r e a m i a s t e n i a. C o n c l u e m a d m i t i n d o q u e os dois processos s ã o d e c o r r e n t e s d e u m a m e s m a causa; isto, n o e n t a n t o , n ã o e x p l i c a a m e l h o r a da m i a s t e n i a q u e m u i t o s d o e n t e s a p r e s e n t a m a p ó s a ressecção d o t i m o. Se a h i p ó t e s e dos a u t o r e s f ô r v e r d a d e i r a , o s p a c i e n t e s m e l h o r a r i a m a p e n a s e m c o n - s e q ü ê n c i a d o stress c i r ú r g i c o e, a f a v o r disto, r e l e m b r a m q u e a l g u n s m i a s t ê n i c o s m e - l h o r a m após s o f r e r e m g r a n d e s i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s.
G I L L E S H E N R I D U C H Ê N E
R E F L E X Õ E S S O B R E A C O E X I S T Ê N C I A D E N E U R I N O M A S M Ü L T I P L O S , D E M E -
N I N G E O M A S Ε D E G L I O M A S E N C E F A L I C O S N A D O E N Ç A D E R E C K L I N G
H A U S E N ( R E F L E X I O N S S U R L A C O E X I S T E N C E D E N E U R I N O M E S M U L T I
P L E S , D E M É N I N G I O M E S E T D E G L I O M E S E N C É P H A L I Q U E S D A N S L A M A -
L A D 1 E N E R V E U S E D E R E C K L I N G H A U S E N ). P. W E R T H E I M E R , J. D E C H A U M E , J.
L E C U I R E Ε J. M O U L I N. N e u r o - C h i r u r g i e , 3:145-154 ( a b r i l - j u n h o ) 1957.
R e l a t o d e 6 casos nos q u a i s t u m o r e s d o sistema n e r v o s o c e n t r a l se a s s o c i a v a m à m o l é s t i a d e R e c k l i n g h a u s e n. U m a só d a s o b s e r v a ç õ e s a p r e s e n t a a f o r m a c o m p l e t a da m o l é s t i a , sendo t a m b é m a ú n i c a n i t i d a m e n t e c o m c a r á t e r f a m i l i a l ; e m 4 casos se t r a t a v a d e f o r m a s i n c o m p l e t a s ; o caso r e s t a n t e r e p r e s e n t a v a u m a f o r m a pura- m e n t e c e n t r a l da m o l é s t i a d e R e c k l i n g h a u s e n. Os t u m o r e s i n t r a c r a n i a n o s , e m sua m a i o r i a , e r a m l o c a l i z a d o s n a fossa p o s t e r i o r. A f i m d e e v i t a r a discussão q u a n t o à o r i g e m dos t u m o r e s , se m e s o d é r m i c a o u e c t o d é r m i c a , e m 1929 u m dos a u t o r e s ( J. D e c h a u m e ) , e m c o l a b o r a ç ã o c o m J. F. M a r t i n , p r o p u s e r a n o m e d e " c h i t o n e u r o - m a s " p a r a d e s i g n a r todos os t u m o r e s l o c a l i z a d o s n a s m e n i n g e s , n o s t r o n c o s n e r v o s o s e e m suas t e r m i n a ç õ e s v i s c e r a i s. A p e s a r d o p o l i m o r f i s m o a p a r e n t e , eles a p r e s e n t a m c a r a c t e r e s c o m u n s. S ã o t u m o r e s n e u r e c t o d é r m i c o s s u s c e t í v e i s d e m o d a l i d a d e s e v o - l u t i v a s d i v e r s a s , c o m p r e d o m i n â n c i a e p i t e l i a l , g l i o m a t o s a o u c o n j u n t i v a. A i n c l u s ã o da m o l é s t i a d e R e c k l i n g h a u s e n e n t r e a s f a c o m a t o s e s , c o m o se f a z a t u a l m e n t e , t e m o m e s m o s e n t i d o q u e a c o n c e p ç ã o a v e n t a d a p o r D e c h a u m e e M a r t i n. D o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o c o n c l u e m os a u t o r e s q u e e m p r e s e n ç a d e u m p a c i e n t e c o m a m o l é s t i a de R e c k l i n g h a u s e n d e v a ser l e m b r a d a a p o s s i b i l i d a d e de lesões n e r v o s a s associadas, p r i n c i p a l m e n t e n e u r i n o m a s d o a c ú s t i c o. G. MACHADO DE A L M E I D A
a c r e d i t a m q u e as n e u r a l g i a s e s t e j a m r e l a c i o n a d a s c o m o e s t i r a m e n t o e a n g u l a ç ã o da r a i z d o t r i g ê m e o c a u s a d a por d e s l o c a m e n t o , p a r a c i m a , d o á p i c e da p i r â m i d e , o que a c o n t e c e na i m p r e s s ã o basilar. A p r e s e n t a m v á r i a s e s t a t í s t i c a s p r ó p r i a s e de o u t r o s a u t o r e s. E s t u d a n d o os dados a p r e s e n t a d o s , c o n c l u e m h a v e r c o r r e l a ç ã o e n t r e i m p r e s - são basilar, i d a d e , s e x o e n e u r a l g i a do t r i g ê m e o e q u e a o s t e o p o r o s e p ó s - m e n o p a u s a c o m a c o n s e q ü e n t e i m p r e s s ã o b a s i l a r e x p l i c a p o r q u e a n e u r a l g i a é m a i s f r e q ü e n t e ã d i r e i t a e e m m u l h e r e s idosas. G. M A C H A D O DE A L M E I D A
V I S I B I L I Z A Ç Â O R A D I O L Ó G I C A D O D I S C O I N T E R V E R T E B R A L ( X - R A Y V I S U A L I Z A -
T I O N O F T H E I N T E R V E R T E B R A L D I S K ). R. E. W I S E , W. J. G A R D N E R Ε R. B.
H O S I E R. N e w E n g l a n d J. M e d. ( B o s t o n ) 257:6-10 ( j u l h o , 4 ) 1957.
Os a u t o r e s r e a l i z a r a m 508 d i s c o g r a f i a s e m 254 p a c i e n t e s. A p ó s d e s c r e v e r e m a t é c n i c a d o e x a m e , a p r e s e n t a m e d i s c u t e m os c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s : g r a u de pressão e x e r c i d a d u r a n t e a i n j e ç ã o d o c o n t r a s t e , i n t e n s i d a d e e d i s t r i b u i ç ã o da d o r no m o - m e n t o d o e x a m e , aspectos do c o n t r a s t e a o e x a m e r a d i o l ó g i c o e c o r r e l a ç ã o destes d a d o s c o m o q u a d r o c l í n i c o. Sessenta e o i t o p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s , t e n d o sido e x p l o r a d o s 107 discos. C o n c o r d â n c i a e n t r e os d i a g n ó s t i c o s r a d i o l ó g i c o e c i r ú r g i c o f o i o b t i d a e m 98 casos ( 9 1 , 6 ¾ ). A a n á l i s e dos e r r o s m o s t r o u q u e a m a i o r i a deles é r e p r e s e n t a d a por d e f i c i ê n c i a s i n e r e n t e s a o processo, a l g u m a s das q u a i s p e r s i s t i r ã o m e s m o c o m a m a i o r e x p e r i ê n c i a. Este e x a m e a p r e s e n t a sobre a m i e l o g r a f i a as se- g u i n t e s v a n t a g e n s : m a i o r precisão, uso de c o n t r a s t e a t ó x i c o r a p i d a m e n t e a b s o r v í v e l e ausência d e c o m p l i c a ç õ e s , c o m o a r a c n o i d i t e ou r a d i c u l i t e. V á r i a s das d e s v a n t a - gens são a p e n a s a p a r e n t e s : t e m p o r e q u e r i d o p a r a a r e a l i z a ç ã o do e x a m e e possibi- l i d a d e de i n f e c ç ã o do disco. A m i e l o g r a f i a p e r m i t e i n v e s t i g a r , a l é m da h é r n i a discai, a e x i s t ê n c i a de um t u m o r m e d u l a r ou de c a u d a e q ü i n a. A d i s c o g r a f i a é i n d i c a d a nos casos d e m i e l o g r a f i a n o r m a l e m q u e os s i n t o m a s persistem s u g e r i n d o a e x i s t ê n - cia de discopatia, sendo p r e f e r í v e l a u m a e x p l o r a ç ã o c i r ú r g i c a.
G. M A C H A D O DE A L M E I D A
C L O R P R O M A Z I N A N O T R A T A M E N T O D E P A C I E N T E S E P I L É P T I C O S C O M D I S -
T Ú R B I O S D A C O N D U T A ( C H L O R P R O M A Z I N E T R E A T M E N T O F D I S T U R B E D
E P I L E P T I C P A T I E N T S ). V I N C E N T I. B O N A P E D E. A r c h. N e u r o l , a. P s y c h i a t. , 77: 243-246 ( m a r ç o ) 1957.
O a u t o r t r a t o u 165 p a c i e n t e s e p i l é p t i c o s , de 3 a 69 a n o s de i d a d e , c o m c l o r p r o - m a z i n a n u m p e r í o d o de 2 a 12 meses. A s p r i n c i p a i s m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s apresen- t a d a s por este g r u p o d e p a c i e n t e s f o r a m desordens de c o m p o r t a m e n t o , e x c i t a ç ã o , i r r i t a b i l i d a d e , t e n d ê n c i a a a g r e s s i v i d a d e , d e s t r u i ç ã o e a u t o - m u t i l a ç ã o. M u i t o s destes p a c i e n t e s e s t a v a m e m r e g i m e de r e c l u s ã o , u s a n d o g r a n d e s doses de s e d a t i v o s. A c l o r p r o m a z i n a foi a d m i n i s t r a d a d i a r i a m e n t e e m doses v a r i á v e i s de 50 a 300 m g pela v i a o r a l , e x c e t o nos casos de a g i t a ç ã o a g u d a , e m q u e a d r o g a e r a usada p o r v i a p a r e n t e r a l nas doses de 100 a 150 m g p o r d i a. A s p e q u e n a s doses e m g e r a l se m o s - t r a v a m i n e f i c a z e s , sendo q u e os m e l h o r e s r e s u l t a d o s f o r a m e x t r e m a m e n t e v a r i á v e i s , m a s quase s e m p r e a c i m a de 100 m g d i a r i a m e n t e. C o m o m e d i c a m e n t o s a d j u v a n t e s f o r a m usados o f e n o b a r b i t a l , só ou e m c o m b i n a ç ã o c o m o u t r o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s. E m m a i s de 60% dos casos h o u v e m e l h o r a das a l t e r a ç õ e s d o c o m p o r t a m e n t o , m u i t a s das quais d e m o d o a c e n t u a d o. N a g r a n d e m a i o r i a dos p a c i e n t e s n ã o h o u v e a g r a v a ç ã o das c o n v u l s õ e s , e q u a n d o i s t o o c o r r e u , o b a r b i t ú r i c o h a v i a sido r e d u z i d o ou suspenso. A s únicas c o m p l i c a ç õ e s o b s e r v a d a s f o r a m o a p a r e c i m e n t o de s i n t o m a s p a r k i n s o n i a n o s e m 6 casos, de m i o c l o n i a s m í n i m a s e m 3, d e e d e m a f a c i a l e m 2 e d e i c t e r i c i a e m u m caso. E m c o n c l u s ã o , a m a i o r i a dos distúrbios psíquicos o b s e r v a d o s
e m p a c i e n t e s e p i l é p t i c o s , m o s t r a e x c e l e n t e resposta à c l o r p r o m a z i n a associada aos b a r b i t ú r i c o s e o u t r a s d r o g a s a n t i c o n v u l s i v a n t e s , cujas doses n ã o d e v e r ã o ser r e d u - zidas. A t o l e r â n c i a é m u i t o b o a e n ã o h á i n f l u ê n c i a da d r o g a na f r e q ü ê n c i a das crises c o n v u l s i v a s , na g r a n d e m a i o r i a dos casos. J. L A M A R T I N E DE A S S I S
M A N I F E S T A Ç Õ E S N E U R O L Ó G I C A S D A I N S U F I C I Ê N C I A P U L M O N A R C R Ô N I C A
( N E U R O L O G I C M A N I F E S T A T I O N S O F C H R O N I C P U L M O N A R Y I N S U F F I C I E N -
C Y ). F R A N K K. A U S T E N , M I R I A M M. C A R M I C H A E L Ε R A Y M O N D D. A D A M S. N e w E n g l a n d J. M e d. , 257:579-590, 1957.
Os a u t o r e s a p r e s e n t a m 4 casos de p n e u m o p a t i a crônica, e m 3 dos q u a i s e x i s t i a m t a m b é m sinais d e i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a , t o d o s a c o m p a n h a d o s de s i n t o m a t o l o g i a n e u - r o l ó g i c a c a r a c t e r i z a d a p o r c e f a l é i a , p a p i l e d e m a , p e r t u r b a ç õ e s da c o n s c i ê n c i a e m o v i - m e n t o s i n v o l u n t á r i o s. O e d e m a de p a p i l a p o d e r i a ser a t r i b u í d o a o a u m e n t o da pressão v e n o s a , à h i p ó x i a , à h i p e r c a p n i a e / o u à p o l i c i t e m i a. O a u m e n t o da pressão v e n o s a é a c o m p a n h a d o p o r a u m e n t o da p r e s s ã o c e f a l o r r a q u í d e a ; e n t r e t a n t o , e m g e r a l n ã o d e t e r m i n a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a ( F r i e d f e l d e F i s h b e r g , L o m a n e D a m e s h e k , M e a d o w s ). P o r o u t r o l a d o , h á e v i d ê n c i a s , t a n t o d o p o n t o de v i s t a a n á t o m o - p a t o l ó - g i c o ( S i m p s o n ) c o m o e x p e r i m e n t a l ( W o l f f e L e n n o x , C o b b e F r e m o n t - S m i t h , L e n n o x e Gibbs, W h i t e e c o l. ) , d e q u e a h i p ó x i a e a h i p e r c a p n i a p r o d u z e m e d e m a e c o m - g e s t ã o c e r e b r a l ; K e t y e S c h m i d t , u s a n d o a t é c n i c a d o á c i d o nitroso, d e m o n s t r a r a m q u e a h i p e r c a p n i a e, e m m e n o r g r a u , a h i p ó x i a d i m i n u e m a resistência c e r e b r o v a s - c u l a r e a u m e n t a m o f l u x o s a n g ü í n e o c e r e b r a l. É p o s s í v e l q u e a i n s u f i c i ê n c i a car- d í a c a p a r t i c i p e na f o r m a ç ã o d o p a p i l e d e m a ; a c o n g e s t ã o p u l m o n a r d e t e r m i n a u m a u m e n t o nas a n o r m a l i d a d e s g a s o s a s p r é - e x i s t e n t e s , a g r a v a n d o a h i p ó x i a e a hiper- c a p n i a. A s a l t e r a ç õ e s de c o n s c i ê n c i a se c a r a c t e r i z a v a m p o r t o r p o r e s o n o l ê n c i a , d e v e n d o ter, c o m o causas p r o v á v e i s , a h i p ó x i a e a h i p e r c a p n i a. A c e f a l é i a e r a g e - n e r a l i z a d a e i n t e n s a ; d i g n a d e n o t a e r a sua o c o r r ê n c i a à n o i t e ou d e m a n h ã , o q u e p o d e ser a t r i b u í d o a u m a d i m i n u i ç ã o d a v e n t i l a ç ã o d u r a n t e o sono. Os m o v i - m e n t o s i n v o l u n t á r i o s e r a m o b s e r v a d o s q u a n d o os m ú s c u l o s e r a m a t i v a d o s ou m a n - tidos e m e s t a d o d e c o n t r a ç ã o , sendo s e m e l h a n t e s aos e n c o n t r a d o s no c o m a h e p á t i c o. O estudo e l e t r o m i o g r á f i c o d e m o n s t r o u i n t e r r u p ç ã o m o m e n t â n e a dos p o t e n c i a i s d e a ç ã o *anto dos m ú s c u l o s e x t e n s o r e s c o m o d o s f l e x o r e s , d u r a n t e a v i g ê n c i a destes m o - v i m e n t o s , c o n t r a r i a m e n t e a o q u e o c o r r e nas m i o c l o n i a s d u r a n t e as quais h á e x c i t a ç ã o m u s c u l a r ; a l é m disso, as m i o c l o n i a s p o d e m d e s e n c a d e a r - s e n o repouso. A h i p e r c a p n i a , a i n t o x i c a ç ã o p o r a m ô n i a e a a c i d o s e p o d e m ser r e s p o n s a b i l i z a d a s p o r esses m o v i - m e n t o s i n v o l u n t á r i o s , e m b o r a n ã o t e n h a sido p o s s í v e l e s t a b e l e c e r u m a e x p l i c a ç ã o sa- t i s f a t ó r i a. E l e t r e n c e f a l o g r à f i c a m e n t e , a p r i n c i p a l a n o r m a l i d a d e e n c o n t r a d a f o i a p r e s e n ç a d e o n d a s l e n t a s nas v á r i a s d e r i v a ç õ e s , à s e m e l h a n ç a d o q u e o c o r r e e m d i f e r e n t e s c o m a s , c o m o d e c o r r ê n c i a de a l t e r a ç õ e s m e t a b ó l i c a s. A t e r a p ê u t i c a d i r i g i d a no s e n t i d o d o t r a t a m e n t o das c o n d i ç õ e s c a r d í a c a s e p u l m o n a r e s r e s u l t o u na m e l h o r a d o q u a d r o n e u r o l ó g i c o.
S Y L V I O S A R A I V A
