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O REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR EM EXTENSÃO
(BABINSKI, 1 8 9 6 / 1 8 9 8 )
R. OLIVEIRA-SOUZA, W. MARTIGNONI DE FIGUEIREDO*
RESUMO - A dois anos do centenário da identificação do reflexo cutâneo-plantar em extensão como sinal de afecção do sistema nervoso central, pareceu-nos oportuno traduzir passagens relevantes de Babinski sobre o fenômeno que descreveu. Há indícios de que um dos motos mais influentes na criação do espírito de época que facilitou a valorização clínica do "fenômeno dos artelhos", deveu-se à exigência pragmática de se distinguir paralisias "histéricas" de "orgânicas" para aplicação médico-legal imediata.
PALAVRAS-CHAVE: Babinski, hemiplegia, reflexos, sistema piramidal.
The extensor plantar reflex (Babinski, 1896/1898)
SUMMARY - The extensor plantar reflex was described by Babinski in 1896. Given the obvious relevance of the sign for internal medicine as well as the paucity of translations of the original sources into Portuguese, we thought it timely to recall the ingenious arguments Babinski used to demonstrate his views on the "toe phenomenon", as he would call it. A careful analysis of Babinski's writings suggests, further, that he was driven by keen intuition as well as by medico-legal interests.
KEY WORDS: Babinski, hemiplegia, reflexes, pyramidal system.
A produção abundante e cada vez mais especializada do conhecimento médico freqüentemente dificulta o acesso dos mais jovens às nascentes da revolução diagnostica e terapêutica que ora vivemos. A lucidez da descrição original de Babinski, a dois anos de seu centenário, incentivou-nos a traduzi- la na íntegra. Ao abordar um dos sinais mais conhecidos da semiologia médica, esperamos reanimar o cultivo de clássicos, que, diariamente, reencenamos à beira do leito.
0 TEXTO^1
Sur le réflexe cutané plantaire dans certaines affections organiques du système nerveux central
J'ai observe dans un certain nombre de cas d'hémiplégie ou de monoplégie crurale liée à une affection organique du système nerveux central une perturbation dans le réflexe cutané plantaire done voici en quelques mots la description. Du cote sain la piqüre de la plante du pied provoque,
Sobre o reflexo cutâneo-plantar em determinadas afecções orgânicas do sistema nervoso central T e n h o o b s e r v a d o , e m a l g u n s c a s o s d e hemiplegia ou de monoplegia crural ligadas a uma afecção orgânica do sistema nervoso central, uma perturbação do reflexo cutâneo- plantar, cuja descrição aqui está, em poucas palavras. Do lado são, a picada da planta do
*Professor Assistente, Serviço de Clínica Médica C (Prof. Omar da Rosa Santos), Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Universidade do Rio de Janeiro (HUGG - UNI-RIO); **Professor Adjunto, Serviço de Clínica Médica C (Prof. Omar da Rosa Santos), HUGG - UNI-RIO. Aceite: 1-outubro-1994.
Dr. Ricardo de Oliveira Souza - Rua General Belford 226 - 20961-000 Rio de Janeiro RJ - Brasil.
comme cela a lieu d'habitude à 1'état normal, une flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, du pied sur la jambe et des orteils sur le métatarse. Du côté paralyse, une exciation sembable donne lieu aussi à une flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse et du pied sur la jambe, mais les orteils, au lieu de sefléchir, exécutent un mouvement d'extension sur le métatarse. II m'a été donné d'observer ce trouble dans des cas d'hemiplegie recente remontant à quelques j o u r s seulement, ainsi que dans des cas d' hémiplégie spasmodique de plusiers mois de durée; je l'ai constate chez des malades qui étaient incapables de mouvoir volontairement les orteils, comme aussi sur des sujets qui pouvaient encore faire éxecuter aux orteils des mouvements volontaires; mais je dois ajouter que ce trouble n'est pas constant. J'ai aussi observe dans plusiers cas de paraplégie crurale due à une lesion organique de la moelle un mouvement d'extension des orteils à la suite de la piqüre de la plante du pied, mais, comme en pareil cas, il n'y a pas chez malade même de point de comparison, la réalité d'un trouble est moins manifeste. En resume, le mouvement réflexe consécutifà la piqüre de la plante du pied peut subir dans les paralysies crurales reconnaissant pour cause une affection organique du système nerveux central non seulement, comme on le sait, une modification dans son intensité, mais aussi une perturbation dans sa forme. pé provoca, como habitualmente sucede no estado normal, a flexão da coxa sobre a bacia, da perna sobre a coxa, do pé sobre a perna e dos artelhos sobre o metatarso. Do lado paralisado, excitação semelhante dá lugar, também, à flexão da coxa sobre a bacia, da perna sobre a coxa e do pé sobre a perna, mas os artelhos, ao invés de se fletirem, executam um movimento de extensão sobre o metatarso. P u d e verificar este distúrbio em casos de hemiplegia recente, remontando a apenas alguns d i a s , b e m c o m o e m casos de h e m i p l e g i a espamódica" com vários meses de duração; constatei-o em doentes impossibilitados de mover voluntariamente os artelhos, como, também, em indivíduos que ainda podiam fazer os artelhos executar movimentos voluntários; devo, porém, acrescentar que tal distúrbio não é constante. Tenho igualmente observado em diversos casos de paraplegia crural devida a uma lesão orgânica da medula, um movimento de extensão dos artelhos que se segue à picada da planta do pé, mas, como em tais casos não há qualquer ponto de comparação no mesmo doente, a realidade de algum distúrbio pode não ser tão evidente. Em resumo, o movimento reflexo consecutivo à picada da planta do pé pode sofrer, nas paralisias crurais reconhecendo por causa uma afecção orgânica do sistema nervoso central, não somente, como se sabe, uma modificação em sua intensidade, mas, também, uma pertur- bação na sua forma. ""Espasmódico" e "espástico" constituem exemplos de galicismo e anglicismo incorporados ao nosso léxico técnico em épocas distintas do conhecimento médico. "Espasmódico" ocorreu na literatura até, aproximadamente, a II Guerra Mundial. Aloysio de Castro, em sua Semiótica", escreveu: "Expoente máximo da hipertonia muscular, é na condição de rigidez espamódica e prolongada (...), que está o fundamento da contratura" (em itálico no original). "Spastic", todavia, aparecia nos textos ingleses do século XIX para descrever os mesmos fenômenos clínicos - por exemplo, em 1893 Gowers já se referia à "hemiplegia espática"1 3 e à "paraplegia espática"1 2 -, mas apenas depois da II Guerra assumiu a dianteira na linguagem corrente. Provavelmente, se referiam não apenas ao fenômeno espático das lesões piramidais - conforme hoje o concebemos - mas, também, às formas fixas de distonia.
0 PROBLEMA
Joseph Francois Félix Babinski tinha 32 anos quando expôs suas observações preliminares para a Sociedade de Biologia de Paris, em 22 de fevereiro de 1896^1 (Figura). A ênfase no fator "orgânico" permeia o texto e vinculou-se diretamente à oportunidade da descoberta, pois, como ele
(...) A 1'état normal, chez 1'adulte, le chatouilement ou la piqüre de la plante du pied provoque ordinairement la flexion des orteils sur le métatarse et jamais I'extension. Or, dans certaines affections organiques du système nerveux central, une excitation sembable donne parfois lieu à une extension des orteils sur le métatarse. Dans certaines cas, les cinq orteils s'etendent; dans d'autres cas, I'extension ne porte pas que sur le gros orteil. (...) No adulto normal, a estimulação da planta do pé por cócegas ou picada, provoca, ordina- r i a m e n t e , a f l e x ã o d o s a r t e l h o s s o b r e o m e t a t a r s o , j a m a i s a e x t e n s ã o. Em deter- m i n a d a s a f e c ç õ e s o r g â n i c a s do s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , e x c i t a ç ã o s e m e l h a n t e às vezes dá lugar à extensão dos artelhos sobre o metatarso. Em certos casos, os cinco se estendem; em outros, a extensão se assenta somente sobre o grande artelho.
DA OBSERVAÇÃO AO SINAL1 5
A rigor, a inversão do reflexo plantar havia sido notada antes de Babinski, mas não recebeu valor diagnóstico. Remak, entre outros, registrara a extensão do hálux em resposta à excitação da planta do pé em um paciente com "mielite torácica transversa"2 1. Todavia, quando, ainda hoje, nos atemos à brusca retirada reflexa de uma perna paralisada à ação da vontade, compreendemos porque, por tanto tempo, se emprestou tão pouca atenção à fração digital da resposta. Despoj ando-se dessa atitude e concentrando atenção nos movimentos dos dedos, Babinski definiu as respostas flexora e indiferente como normais, ao mesmo tempo em que isolou a extensão dos artelhos como sinal. Inicialmente genérico, logo passou a interpretá-la como indicador de "afecção orgânica" do sistema nervoso central. A palavra "afecção", como hoje, designava qualquer processo mórbido abstraído de etiologia, freqüentemente expresso pelo sufixo grego patia precedido do nome do órgão acometido1 6. A correlação entre o sinal e, mais precisamente, lesões totais ou parciais do feixe piramidal, foi também por ele inferida, logo depois, com base na observação de pacientes com lesões cerebrais e medulares, bem como em recém-nascidos sadios^2 : (...) Chez le nouveau-né, à 1 'état normal, 1'excitation de la plante du pied donne lieu à de I'extension des orteils. Ce fait est sourtout intéressant si on le rapproche de cet outre fait, à savoir que chez 1'adulte c'est particulièrement dans les affections qui atteignent le système pyramidal qu'on observe le phénomène des orteils. (...) No recém-nascido normal, a excitação da planta do pé dá lugar à extensão dos artelhos. Tal fato é s o b r e t u d o interessante q u a n d o cotejado com este outro, a saber, que, no adulto, o fenômeno dos artelhos é particu- larmente observado nas afecções que atingem o sistema piramidal. Um dos melhores estudos sobre a organização do reflexo plantar normal e patológico foi feito por Noíca e Sakelaru1 8. Nele, discutem a anatomia segmentar do reflexo — dos campos receptores periféricos aos efetores neuromusculares —, passando pelas conexões medulares relacionadas. Mais recentemente, suas observações foram revistas e elaboradas por van Gijn".
VALOR SEMIOLÓGICO
No trabalho fundamental, Babinski adotou o estilo de "apresentação de pacientes"^3. Relatando 8 casos em formato de vinhetas, enfatizou os aspectos que melhor ilustravam seus argumentos. Os dados salientes sobre cada um estão sumariados no Quadro. Discutindo suas próprias observações, Babinski enfatizou a estreita relação do sinal com a hemiplegia e a paraplegia de lesões encefálicas e medulares variadas, independente de duração e extensão anatômica. A seu ver, o valor semiológico do sinal se sobressaía nos casos em que o estado dos reflexos tendinosos impedia a avaliação da integridade do sistema piramidal^3 : (...) L e s r e f l e x e s t e n d i n e u x é t a n t (...) Uma vez que os reflexos tendinosos se g é n é r a l e m e n t abolis l o r s q u ' u n e lésion du encontram, em geral, abolidos quando uma lesão
système pyramidal s'associe à une alteration des racines p o s t é r i e u r e s , la p r e s e n c e du phénomène des orteils dans un cas de tables s e r a un i n d i c e i m p o r t a n t en r é v é l a n t l'existence d'un t r o u b l e d a n s le s y s t è m e pyramidal, qui, sans ce signe, aurait pu être méconnu.
do sistema piramidal se associa à alteração das raízes posteriores, a presença do fenômeno dos artelhos nos tabes constituirá indicador importante da existência de algum distúrbio no sistema piramidal, que, sem, ele poderia passar desa- percebido.
COMENTÁRIOS
Transcrições como as acima nos remetem diretamente à questão do papel da semiologia em um mundo de alta tecnologia. Se taticamente evitarmos as implicações filosóficas do tema, veremos que, a despeito da aguçada capacidade de classificação e descrição dos autores do passado, ainda há muito por fazer, em particular na determinação da especificidade, da sensibilidade, da confiabilidade e da validade de cada um dos principais sinais da semiologia tradicional. Por exemplo, Sawyer et al. constataram uma sensibilidade de 45%, contra 100% de especificidade para o sinal de Babinski em uma série de 62 pacientes com lesões mono-hemisféricas2 2. Dos 20 pacientes com hemiplegia motora pura que publicamos há alguns anos, 16 tinham sinal de Babinski do lado oposto à lesão2 0. Em 100 casos de afecção cerebrovascular, Louis et al. verificaram que o exame neurológico seriado modificou- se com o tempo, a freqüência do sinal de Babinski correspondendo a 4 3 % na primeira semana1 7. Tema de não menos importância é o do sinal em pessoas normais e em pacientes sem lesões intracranianas estruturais: deixando de lado a conhecida resposta extensora dos recém-nascidos, é
