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O HISTÓRICO DE ENFERMAGEM: SUBSÍDIOS PARA SUA
INTRODUÇÃO NO HOSPITAL
_Támara Iwanow Cianciarullo_*
CIANCIARULLO, T. I. — O histórico de Enfermagem: subsídios para sua introdução no Hospital. Rev. Esc. Enf. USP, 10(2): 219-229,
A autora apresenta e enfatiza a utilização de um histórico de enfermagem elaborado com a finalidade principal de ser preenchido pelo próprio paciente sob a forma de um questionário. São abordados os objetivos do processo, os requisitos pa- ra um modelo de questionário e as respectivas normas de utilização.
INTRODUÇÃO
A assistência personalizada de enfermagem constitui uma das metas prioritárias de toda a chefia do serviço de enfermagem.
A falta de enfermeiros e de outros profissionais da enfer- magem, o desenvolvimento técnico-científico da assistência hospitalar médica e paramédica e as dificuldades relacionadas à comunicação inter- profissional, tornam essa personalização da assistência cada vez mais di- fícil de ser atingida.
"Individualizar a assistência de enfermagem" é o que afir- mam os enfermeiros; mas como?
Já tivemos a oportunidade de usar a evolução e a prescri- ção de enfermagem, bem como de descrever a sua utilização num hospi- tal geral. Será suficiente a utilização desse binômio, independentemente de outros instrumentos que integram o processo de enfermagem? Poderá a prescrição de enfermagem ser mantida se não se basear sistematicamen-
- Auxiliar de ensino da disciplina Fundamentos de Enfermagem da E E U S P.
te em questionários dirigidos essencialmente para a assistência de en- fermagem?
Propusemo-nos a responder a essas e outras perguntas, quando estudamos os fatores que nos levaram à tentativa de introduzir sistematicamente um histórico de enfermagem compatível com as demais atividades já hipertrofiadas do enfermeiro e da obstetriz no hospital.
Coletar dados sobre o paciente é o primeiro passo para o desenvolvimento de uma assistência de enfermagem individualizada. Essa coleta fornece dados mais ou menos superficiais, dependendo da extensão do questionário ou formulário a ser aplicado ao cliente ou pa- ciente do hospital.
FATOS QUE NOS LEVARAM A INTRODUZIR O HISTÓRICO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL
Consideramos como fator relevante para a introdução do histórico de enfermagem, no hospital:
— a necessidade de assistência de enfermagem individua- lizada aos pacientes; essa assistência deve se basear em informações sis- tematizadas que, por sua vez, provêm do levantamento das necessidades e problemas dos pacientes, levando os enfermeiros e as obstetrizes a di- ferenciar os pacientes entre si;
— o questionário ou formulário sistematizado de levanta- mento de dados sobre o paciente é representado pelo histórico de enfer- magem, e serve de base para o diagnóstico de enfermagem e para a de- terminação das prioridades na assistência ao paciente;
— a necessidade de promover melhor relacionamento en- tre os diversos elementos profissionais da equipe de saúde;
— a necessidade de uma rápida visualização dos proble- mas de enfermagem do paciente por diversos elementos da equipe de enfermagem, e
— a necessidade de se estabelecer uma base para a ava- liação dos cuidados prestados ao paciente.
— relacionar problemas psico-sociaís aparentes que inter- firam na assistência de enfermagem.
- em relação à equipe de enfermagem:
— relacionar através de um questionário sistematizado os problemas e necessidades do paciente de uma maneira rápida e eficiente e que sirvam de base para o processo de enfermagem;
— relacionar impressões subjetivas do enfermeiro ou obs- tetriz sobre o paciente e que possam porventura interferir na assistência de enfermagem.
- em relação ao serviço de enfermagem:
— oferecer bases suficientes para a avaliação da assistên- cia prestada aos pacientes;
— proporcionar elementos para a implantação da audito- ria de enfermagem.
- em relação a outros profissionais:
— informá-los sobre as necessidades e os problemas le- vantados para melhor integração da assistência que a equipe hospitalar se propõe a dar;
— complementar dados levantados por eles;
— promover uma visualização mais ampla dos problemas e características apresentados pelos pacientes, e
— relacionar dados colhidos por outros profissionais de interesse para a enfermagem.
- em relação ao hospital:
— demonstrar presença de lesões e alterações que, quan- do não identificadas, poderiam vir a ser usadas contra a enfermagem ou o hospital "a posteriori".
RELACIONAMENTO COM A HISTÓRIA CLINICA DO PACIENTE
A diferença básica entre o histórico de enfermagem e a história clínica do paciente consiste na abordagem dos problemas do paciente.
A história clínica dirige-se para a doença e necessidade de hospitalização. O histórico de enfermagem visa ao levantamento das ne- cessidades e dós problemas do paciente, mesmo que não estejam relacio- nados diretamente à doença, com o objetivo de prestar assistência de enfermagem individualizada.
ESTUDO DO IMPRESSO PARA SUA INTRODUÇÃO NO HOSPITAL
Consideramos como requisitos para um modelo de questio- nário atender às suas funções e às suas finalidades: quando permite uma anotação das informações da maneira mais fácil e mais rápida possível, e quando permite a redução das informações no mínimo de dados. Preen- chidos esses requisitos teríamos condições para um bom desenvolvimen- to do método, interrelacionando o paciente — enfermeira — hospital e evitando desperdício de material e tempo do profissional de enfermagem.
O histórico de enfermagem impresso constitui-se em um núcleo de informações e um meio transmissor destas.
PONTOS A SEREM CONSIDERADOS
— O modelo é realmente o meio próprio para se alcançar
a finalidade?
— Como será usado?
— Como será arquivado?
— Quem fará uso do.impresso?
— Quem fará a entrevista de preenchimento do impresso? — Todos os itens deverão ser sempre preenchidos?
— a primeira etapa visaria à coleta de dados necessá- rios para a enfermagem, permitindo, ao mesmo tempo, o relacionamento do paciente com o hospital, e implicaria no preenchimento individual do impresso específico (anexo I);
— a segunda etapa, visaria a complementação dos da- dos e seria efetuada imediatamente após o preenchimento do primeiro impresso pelos enfermeiros ou obstetrizes (exame físico).
O primeiro questionário poderá ser preenchido pelo próprio paciente ou, na impossibilidade deste, por um familiar ou acom- panhante.
Todos os pacientes deverão ter os seus históricos preenchidos até 24 horas após sua internação.
As anotações deverão ser claras e concisas.
Todos os itens deverão conter anotações corresponden- tes ao que foi observado, respondido ou detectado.
O histórico de enfermagem deverá ser anexado ao pron- tuário e arquivado após a saída do paciente do hospital.
Recomendação
Esse esquema deveria ser utilizado para todos os pacien- tes internados e, após a sua implantação deveria ser feita uma avaliação dos questionários preenchidos e uma análise dos resultados para a ava- liação dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente.
CIANCIARULLO, T. I. — Nursing history: subsidyes to its introduction in the hospital. Rev. Esc. Enf. USP, 10(2): 219-229, 1976.
It is reported the utilization of a questionnaire filled out by own patients as nursing history. Various factors, policies and rules about the use of this instrument are mentioned including its description.
- LITTLE, D. E. & CARNEVALI, D. L. — Nursing care planning. 6th. ed. Toronto, Lippincott, 1962.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
HORTA, W. A. — A observação sistematizad como fase para o diag- nóstico de enfermagem. Rev. Bras. Enf., 24 (3): 46-56, jul./set.
— A metodologia do processo de enfer- magem. Rev. Bras. Enf. 24 (6): 81-95, 1971.
Hábitos:
- Alimentação:
- Alguma dieta especial?
- Que alimentos não come?
- Tem alergia a algum alimento?
- Que tipo de líquidos costuma tomar?
- Que líquidos nunca toma?
- Tem apetite?
- Sono:
- Dorme normalmente às >
- Quantas horas por noite?
- Costuma levantar-se à noite?
- Para quê?
- Quantidade de travesseiros desejada: UM ( ) , DOIS ( ) , MAIS ( ).
Usa cobertor? SIM ( ) NÃO ( )
- Quando não consegue dormir à noite, o que a adormecer?
- Costuma tomar medicamento para dormir? SIM ( ) NÃO ( )
Higiene geral:
- Horário
- Usa próteses? SIM ( ) NAO ( )
- Banho:
- Horário
- Tipo:
Eliminações:
- Freqüência do funcionamento intestinal:
( ) duas vezes ao dia
( ) cada dois dias
( ) diária
Outras observações:
- Sente dificuldades para evacuar? SIM ( ) NÂO ( )
- Costuma usar laxante? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
- Apresenta problemas ao urinar? SIM ( ) NÃO ( )
- Quais?
— Trouxe exames laboratoriais, R X e outros? Quais?
— Trouxe medicamentos? SIM ( ) NAO ( ) Quais?
— Perguntas: Que deseja fazer?
- Impressões sobre o paciente: a ser preenchido pelo enfermeiro.
