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O EXAME FÍSICO DA TIREÓIDE
THYROID EXAM
Léa M. Z. Maciel
Docente. Divisão de Endocrinologia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP C ORRESPONDÊNCIA : Av. Bandeirantes, 3900 / 14048 - 900 - Ribeirão Preto – SP / FAX: (16) 6331144 / e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br
Maciel LMZ. O exame físico da tireóide. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (1): 72-77.
RESUMO: O exame físico da tireóide é considerado difícil para uma grande maioria de médi- cos e deverá fazer parte da avaliação sistemática de um paciente pois, muitas vezes, só através dele é possível fazer diagnósticos de distúrbios tireoidianos. Ele compreende a inspeção, palpação e ausculta. A glândula normal, geralmente, não é visível. Para a realização da palpação é impres- cindível a correta localização anatômica da glândula. O tamanho dos lobos, assim como sua consistência e mobilidade, a presença de dor ou alterações de sua superfície devem ser assina- lados. Com dados da palpação, a tireóide será classificada como de tamanho normal ou au- mentado (bócio) e se este bócio é difuso ou nodular. Caso um nódulo ou mais nódulos sejam palpados, o bócio é classificado em bócio uninodular e bócio multinodular, respectivamente. A ausculta da glândula é reservada a pacientes que apresentam sintomas e/ou sinais de hiperti- reoidismo.
Descritores: Glândula Tireóide. Exame Físico.
Medicina, Ribeirão Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar. 2007 TEMAS DE ENSINO MÉDICO
1- INTRODUÇÃO
O exame sistemático da glândula tireóide deve fazer parte do exame físico por duas razões princi- pais:
- A palpação é a única maneira para a detecção de certas doenças de tireóide e para o início da inves- tigação etiológica.
- A determinação do tamanho, consistência, presença de nodulações ou dor na glândula freqüentemente é necessária para uma adequada interpretação da história, de outros achados do exame físico geral, assim como dos resultados laboratoriais.
Alguns exemplos são ilustrativos de situações clínicas nas quais o exame da tireóide será de grande valor diagnóstico:
a) Paciente com febre, “dor de garganta” ou dor nos ouvidos e ao exame do pescoço for encontrado dor na projeção da glândula tireóide, o quadro clí- nico será muito sugestivo de tireoidite subaguda (viral)^1. Se a glândula não for palpada, ou este acha- do ignorado, uma conclusão inapropriada será ob- tida e alguns pacientes poderão ficar meses em tratamento com antibióticos, sem resolução do qua- dro. b) Paciente com rouquidão e ao exame da glândula tireóide for encontrado um nódulo e caso seja de- monstrado paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo, o diagnóstico de carcinoma tireoidiano será o mais provável. Do mesmo modo, um carcinoma de tireóide será muito provável se, na palpação do pescoço, for encontrada adenomegalia cervical ip- silateral ao nódulo palpado 2.
O exame físico da tireóide
Figura 1: Inspeção da Tireóide. A) Paciente com a cabeça na posição normal. B) O mesmo paciente com a cabeça estendida para trás.
c) Paciente com sintomas inespecíficos tais como: cansaço fácil, depressão, dores musculares ou ar- ticulares, mas, se ao exame físico, for encontrada tireóide aumentada de tamanho, com consistência firme e superfície irregular, o diagnóstico mais pro- vável será hipotireoidismo primário decorrente de tireoidite auto-imune (Tireoidite de Hashimoto)^3. A glândula tireóide é formada por dois lobos ligados pelo istmo e encontra-se intimamente aderida à traquéia. Os lobos se justapõem à face lateral da traquéia e do esôfago desde a cartilagem tireóide até o sexto anel da traquéia. Os lobos são cobertos pelos músculos esterno-cleido-mastoideo, esterno-ióideo e esterno-tireóideo.
2- INSPECÇÃO
Normalmente a tireóide não é visível, exceto em pacientes muito emagrecidos 4.^ O paciente deverá estar sentado e a glândula é mais facilmente visualizada quando se estende a cabeça do paciente para trás e com a deglutição (Figura 1). Como a glândula é fixa à fáscia pré-traqueal, ela se desloca para cima com a deglutição do paciente. Assim, muitos bócios difusos ou nodulares são facilmente documentados durante a deglutição. Nos aumentos difusos da glândula, as duas faces laterais e a anterior do pescoço ficam unifor- memente abauladas. É importante frisar que adiposi- dade cervical algumas vezes é confundida com bócio, devendo-se notar, porém, que ela não se desloca à deglutição.
Nos crescimentos nodulares da glândula (bócios nodulares) ocorrem abaulamentos locais, surgindo assimetrias no pescoço. Deve-se observar, também, desvios da traquéia, uma vez que o desvio lateral po- derá sugerir lobo tireoidiano aumentado, bócio sub- esternal ou outra anormalidade torácica.
3- PALPAÇÃO
É mais fácil aprender a palpar a tireóide quan- do se examina a glândula pela frente, com o paciente sentado (Figura 2). O pescoço do paciente deverá fi- car com a cabeça discretamente fletida para frente, uma vez que a palpação é mais difícil quando os mús- culos esterno-cleido-mastoideos ficam estendidos. A glândula tireóide é palpável na maioria dos indivíduos normais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cm no sentido vertical e o istmo com diâmetro aproxima- do de 0,5 cm.
O 1º passo na palpação é localizar a glândula
Para localizá-la deveremos verificar a posição das cartilagens tireóidea e cricóide, uma vez que o istmo da glândula tireóide se situa imediatamente abai- xo da cartilagem cricóide. Em muitos pacientes ido- sos, particularmente naqueles que apresentam cifose torácica ou enfisema pulmonar, a cartilagem cricóide e a glândula tireóide ficam abaixo da fossa supra esternal, de modo que a glândula posiciona-se sob o esterno e dificilmente será palpada.
O exame físico da tireóide
Ausculta
A Ausculta da glândula tireóide deverá ser rea- lizada em todos os pacientes com tireotoxicose, pois o aumento do fluxo sangüíneo poderá determinar a ocor- rência de sopros sobre a glândula, algumas vezes acompanhados de frêmitos.
NÓDULOS TIREOIDIANOS
A palpação de nódulos depende de sua locali- zação, tamanho e da anatomia do pescoço. Em paci- entes jovens e magros, nódulos superficiais de peque- nas dimensões, cerca de 0,5 a 1,0 cm, poderão ser palpados. Em pacientes idosos ou com pescoços mus- culosos, apenas nódulos maiores são evidenciados à palpação. É essencial medir as dimensões dos nódulos nos eixos vertical e horizontal. O método mais comumen- te empregado utiliza uma fita crepe: as bordas inferio- res, superiores e látero-laterais são assinaladas no pes- coço do paciente; uma fita crepe é colocada no pes- coço sobre o local a ser medido, os limites são assina- lados na fita que, posteriormente, é colada no prontu- ário do paciente. É aconselhável fazer um desenho para se registrar o que foi medido. Este método apresenta boa acurácia e permite observação seriada do paciente.
Deve-se, sempre, suspeitar da existência de um nódulo quando, à palpação, for percebido um “lobo” de um lado e não for sentido o lobo do lado oposto. Esta situação só não representará um nódulo caso o paciente apresente hemiagenesia tireoidiana, decorrente de hipertrofia compensatória do lobo con- tralateral 5. A maioria dos nódulos tireoidianos são benig- nos, 2 movem-se livremente, têm superfície lisa e são de consistência borrachosa. Nódulos benignos podem ser rígidos, principalmente se calcificados ou tensos e distendidos por fluído. Um nódulo doloroso provavel- mente indica degeneração hemorrágica ou infarto no interior de um nódulo benigno, ou ainda, tireoidites vi- rais. Deve-se mencionar, porém, que alguns nódulos malignos também são dolorosos. Nódulos que não se mobilizam à deglutição requerem especial atenção, pois podem não corresponder à glândula tireoidiana (Ex. adenomegalia). Alternativamente, poderá representar carcinoma tireoidiano fixo a estruturas do pescoço pela infiltração muscular ou nódulos que fazem parte de um bócio mergulhante. Cistos do tireoglosso usualmente surgem na li- nha mediana, desde a base da língua até o istmo da tireóide, poucos deles são lateralizados. Eles se ele- vam com a deglutição, como os nódulos, mas sua liga- ção com a base da língua também faz com que se elevem quando a língua é colocada para fora. Nódulos malignos podem ser firmes ou duros e irregulares, mas a maioria são indistintos de nódulos benignos. É importante frisar, novamente, que, quan- do se encontra adenomegalia cervical ipsilateral ao nódulo tireoidiano palpado, existe alta probabilidade de este nódulo ser maligno, o que também se configura quando da presença de nódulo tireoidiano e rouquidão secundária a paralisia da corda vocal ipsilateral ao mesmo.
BÓCIOS
O termo bócio aplica-se para quando identifi- ca-se um aumento da glândula tireóide de qualquer etiologia. Os bócios podem ser simétricos, assimétricos ou nodulares (uni ou multinodulares) 6. Uma boa esti- mativa do tamanho poderá ser obtida medindo-se di- retamente o tamanho dos lobos utilizando-se uma fita crepe, assinalando previamente o polo superior e o inferior do mesmo, como foi mencionado na medição dos nódulos. Em pacientes com grandes bócios, a medida de circunferência do pescoço, no ponto mais
Figura 4. Palpação da tireóide por trás do paciente, com a cabeça em flexão homônima ao lado a ser palpado
deglutição deverá ser solicitada pois a identificação da glândula é facilitada com este procedimento.
Maciel LMZ
A) Paciente na posição inicial
B. Paciente com os braços elevados. Notar a pletora facial.
Figura 5. Sinal de Pemberton
proeminente, facilita a avaliação do crescimento des- tes bócios. Alguns examinadores descrevem bócios com aumentos de 1x, 2x ou 3x, etc para indicar se o bócio é de 1, 2 ou 3, ou mais vezes aumentado em relação do tamanho normal. Outros assinalam o peso máximo de 20g, 40g ou 60g etc. Estes números servem para avaliações individuais mas, como avaliação para ser utilizada por um número grande de pessoas, deixam a desejar. Uma aproximação pode ser dada com o cálculo do volume do lobo, com a ressalva de que a profundi- dade será difícil de ser avaliada adequadamente. A fórmula utilizada para o cálculo do volume dos lobos é: (Volume = comprimento x largura x profundidade x π/6). A medida mais acurada poderá ser obtida pela ultra- sonografia, tanto dos lobos como dos nódulos, entre- tanto em se tratando de bócios mergulhantes, a pre- sença do esterno impede que o cálculo do volume da glândula seja realizado por este método e então, a to- mografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética deverá ser solicitada para esta finalidade.
Sinal de Pemberton
O bócio multinodular pode causar obstrução da traquéia e quando retroesternal também a obstrução da veia cava superior. O sinal de Pemberton (Figura
- aparece quando se eleva o braço do paciente aci- ma da cabeça. Esta manobra faz com que o paciente fique dispneico, com distensão das veias do pescoço, pletora facial ou com estridor 7.
Maciel LMZ. Thyroid Exam. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (1): 72-77.
ABSTRACT: Although the physical examination of the thyroid is not considered a simple procedure for a great majority of physicians, it should be part of the systematic clinical evaluation of a patient, considering that usually the palpation of the gland is the only technique for detecting diseases of the thyroid. Examination of this gland should include inspection, palpation and auscultation. The normal thyroid gland, generally, is not visible. For an adequate palpation of thyroid, it is essential a correct anatomical localization of the gland. Size, consistency and mobility of the lobes, presence or not of pain or changes on surface of gland must be described. The size of the thyroid gland should be classified as normal or increased (goiter). Goiter can be diffuse or nodular (uninodular or multinodular goiter). Thyroid auscultation should be performed only in patients who present symptoms and/or signals of hyperthyroidism.
Keywords: Physical Examination. Thyroid Gland.
