Baixe Abcessos Peritonais: Complicações Após Apendicectomia - Abcesso do Douglas e outras Notas de aula em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE S&0 PAULO
- 1 .» CADEIRA DE CLÍNICA CIRÚRGICA — PROF. ALÍPIO, CORREIA^ NETO
O ABCESSO PÉLVICO DO FUNDO DE SACO DE
DOUGLAS APÓS AS APENDICECTOMIAS
DR. EURYCLIDES DE JESUS ZERBINI
1.° Assistente e Chefe de Clínica
A literatura publicada sobre apendicite é muito vasta, mas ha sempre interesse no seu estudo continuo, por ser u m a das afecções ci- rúrgicas mais comuns. A s complicações da apendicite, tratada ou não cirúrgicamente, constituem u m capítulo muito importante da patologia abdominal. A s primeiras demonstrações clínicas das apendicites foram justamente as suas complicações mais usuais — a peritonite e os abcessos intraperi- toniais -— que o cirurgião aprendeu a tratar, descobrindo logo depois a lesão inicial no apêndice.
Ultimamente, a incidência das complicações da apendicite tem di- minuído, e isso devemos ao habito de se operar precocemente todos os casos diagnosticados, emquanto o processo anatomopatológico está res- trito ao apêndice. M e s m o assim, u m a grande parte dos pacientes é obrigada a permanecer por muito tempo no hospital, e alguns v e m a falecer e m conseqüência de u m a complicação. O abcesso pélvico localisado no fundo de saco de Douglas é u m a complicação muito freqüente após as apendicites supuradas. Comtu- do, após as apendicectomias "a f rigore " é u m a complicação rara, mas que deve ser conhecida, para não se fazer o diagnóstico de enterocolite aguda, por causa das evacuações disenteriformes e m u m apendicecto- misado, que necessita u m a nova intervenção para abertura de u m abcesso.
O abcesso do fundo de saco de Douglas que aparece como compli- cação das apendicites supuradas é conhecido ha muitos anos, e já e m 1900 encontramos u m trabalho completo de R O T T E R , na Alemanha. Entretanto existem na litratura poucas obsrvações descritas desses abcessos após apendicectomias fáceis e praticadas durante a fase crô-
nica da moléstia, justamente o que mais nos interessa no momento. N o primeiro caso trata-se evidentemente de u m a complicação da pró- pria moléstia^ que apesar de u m a técnica rigorosa, ou m e s m o antes da operação, pausou o abcesso. N o segundo caso raras vezes isso se dá, e e m geral a complicação, ou é u m a conseqüência da técnica pela qual foi feita a apèndicectomia, ou de estados especiais do organismo que favorecem, a hemorragia intraperitonial e sua posterior infecção. As- sim, é habito dividirem-se as complicações das apendicites e m 2 grandes grupos: 1.° — complicações que seguem as apendicectomias por pro- cessos crônicos ou agudos operados dentro das primeiras horas; 2.° — complicações que seguem apendicectomias por apendicites agudas que datam de muitas horas, ou que já formaram abessos. N o primeiro caso culpa-se a técnica pelo aparecimento da complicação; no segundo a moléstia, apesar de u m a técnica correta. Naturalmente nem todo-, os casos podem ser encaixados tão sumariamente dentro desta classifi- cação, porque as complicações e a evolução diferente e m operados com o m e s m o numero de horas, depende muito da espécie e principalmen- te da virulência dos germens e m questão. Podemos então distinguir muito bem os abcessos apendiculares aparecidos como conseqüência de u m a apendicite aguda supurada e n u m segundo grupo, os abcessos apendiculares que aparecem inespe- radamente, como.complicação de u m a apendicite simples. N o primeiro caso póde-se separar o chamado abcesso periapendi- cular, do abcesso formado á distancia. A formação de u m abcesso apendicular no curso de u m a apendi- cite agu.Ia supurada é u m exemplo típico de abcesso peritonial conse- qüente a u m a peritonite localisada. Sempre que u m órgão qualquer recoberto pela serosa peritonial é sede de u m processo inflamatorio, do o pèritonio que envolve essa região inflamada torna-se hiperêmi- co até u m a distancia respeitável do foco de infecção. Forma-se en- tão u m exsudato rico e m elementos leucocitarios oriundos dos vasos e rico também e m fibrina, que promove a aderência com as superfícies peritoniais visinhas e m semelhante estado de reação. Esta reação pe- ritonial constitue u m a defesa do organismo, e se estende até u m a re- gião b e m afastada do órgão infetado. C o m o tempo, as aderencias vãc- se organisando e formam u m a parede para o abcesso, que aumenta gra- ças á lise produzida pelos germens; ao m e s m o tempo, a porção peri- tonial que está afastada da parede do abcesso que se formou, volta aos poucos ao seu estado normal, porque não necessita permanecer e m es- tado de defesa, u m a vez que o abcesso está septado. Por esse meca- nismo simples e conhecido ha muito, forma-se u m abcesso no curso de u m a apendicite aguda. M a s este abeeso é periapendicular e o apên- dice continua a manter relações com ele. Existem outros abcessos que também são conseqüência da apen- dicite aguda, mas que se formam á distancia da infecção apendicular primaria, por u m a migração dessa m e s m a infecção; dentre eles os mais comuns são os abcessos subfrênicos e os abcessos pélvicos localizados
peritonio; 3.° — a manipulação do coto quando se tem o mau costume
de fazer o sepultamento após secionar o apêndice; 4.° — o coto apen-
dicular é tão longo que o seu esfacelo é capaz de produzir u m abcesso,
muitas vezes-pútrido; 5.° — desinvaginação do coto por falta de sepul-
tamento; 6.<? — purgantes que forçam o sepultamento; 7. — aban-
dono do'coto não bem esterelisado, sem invaginar; 8.° — freqüente-
mente o cirurgião deixa u m a parte do méso fixo na base do apêndice;
a interposição de tecido gorduroso dificulta a cicatnsaçao serose-
rósa e o coto, e m via de esfacelo, contamina com o seu conteúdo o
tecido gorduroso do meso envaginado, que de si não tem poder de
defesa e origina-se u m flegmão profundo; 9 ° — u m gangbo infectado
pôde supurar.
Forma-se assim u m abcesso paracecal, que se ramifica entre as
alças intestinais da maneira mais caprichosa até alcançar o Douglas.
Pessoalmente, acreditamos que ha a possibilidade de se formar u m
abcesso no Douglas após u m a apendicectomia simples, sem que antes
se forme u m abcesso paracecal. D e fato, nos panentes portadores do
abcesso pélvico do Douglas após a apendicectomia, muitas vezes nada
se observa pelo exame físico da fossa iliaca direita encontrando-se u m
processo isolado na pequena bacia. Por outro lado o simples;fatc, de
permanecer na cavidade peritonial o coto do apend.ee com u m sepu
tamento defeituoso, ou mesmo sem sepultamento. nao e suficiente para
explicar a formação de u m abcesso. pois foi demonstrado experimen-
talmente por G R A V I T Z e M E Y E R que dessa maneira o pentomo
pôde exercer sua ação bactericida mais facilmente do que se o coto
vier a contaminar os tecidos subperitoniais do céco após o sepulta
m nto Além disso clinicamente observa-se no Serviço do Prof. AIi-
pToÍorret Neto, e m que nunca se faz o sepultamento, u m bom poso-
^Ípós observarmos que os abcessos do Douglas abertos ria reta,
precócemente apresentavam u m a grande quantidade d= sangue, pro
rnrimos exolicar a patogenia do abcesso pela hemorragia.
A hemo agia após u m a apendicectomia pôde ser primaria, origi-
nando se do méLapêndice mal ligado, ou de u m a aderência vascula-
risada a artéria apendicular emite,um ramo para^o fundo do ceco e
bace do apêndice que nem s e m p r « J - J ^ T. h ^ m o r ^ i a é Lrdia.
manecer secionado «: n a o , £ £ [ a ^ e ,nd ria^ão existt uma hipó-
Para a explicação desta^morragia ^. ^ Q
tese que satisfaça ^Z™^1 ™™™^^^ produza uma infec-
eôto apendicular nao sepul ^ o e malde.« nt &
ção do coto do mesoapendice « " sua^ P ^ f tedd* rde compléta-
pois essa parte entra em ™™,™™^°™ um ótimo meio de
mente sua defesa própria W * ^ * « ^ se desprende pre-
cultura. Assim necrosado e mfetauo, o coro explicação não
eócemente permitindo u m a ^ o r r a g i a artena • F J ^ x p , ^
satisfaz sempre pois parece n a t u r a q ^ ™ trombo E m todo caso,
obstrua definitivamente pela formação de u m tromoo
/ — a hemorragia existe e o sangue infetado pelo coto apendicular não sepultado v e m se coletar no fundo de saco de Douglas, onde os ger- mens, após curta encubação, fazem supurar a coleção de sangue. Nor- malmente o sangue dentro do peritonio é absorvido muito rapidamen- te, como acontece c o m as soluções isotônicas. Entretanto quando exis- te u m a solução de continuidade do peritonio, o sangue sempre se coa- gula, e então, a formação da fibrina provoca u m a exsudação tanto intraperitonial como no tecido subperitonial. A absorção completa do coagulo formado exige mezes. Se o sangue existente no peritonio é infetado, então a absorção é nula e o sangue retirado não tarda e m supurar, pois é b o m meio de cultura. O s signais gerais produzidos pela peritonite localisada ou generalisada não são devidos a u m a ab- sorção do material infetado existente dentro do peritonio mas sim do exsudato que se forma no tecido subperitonial.* D e qualquer maneira, o hemoperitonio infetado, ou o exsudato 'inflamatório chegado ao Douglas, dão origem a u m a pelvio-peritonite, com edema inflamatório invadindo a visinhança. E o chamado infil- trado do Douglas. Esse exsudato enche o Douglas, e aumenta pro- gressivamente, elevando as alças intestinais que são acoladas umas ás outras pela fibrina, que faz aderir também essas alças á parede abdo- minal ; isso localisa o processo inflamatório. Se a reação do peritonio é grande e a virulência do germen pequena, tudo pôde involuir dentro de pouco tempo. M a s e m geral o exsudato vai á formação de pus
- e estabelece-se o abcesso do Douglas, que aumenta rapidamente de ta- manho, produzindo sinais • de compressão do reto, da bexiga, e em alguns casos raros, tornando-se saliente na parede anterior do abdômen, por sobre o púbis. C o m o evoluir, o abcesso procura u m a drenagem natural seja no reto, o que é mais c o m u m , seja na bexiga. E m alguns casos, o ponto de menor resistência é justamente a parede superior do abcesso, for- mada pelo acolamento das alças intestinais. Nesse caso, o pús é der- ramado na cavidade peritonial que se encontra completamente livre, pois como já dissemos, o peritonio, nas proximidades da infecção, so- fre u m processo de reação que é a sua defesa durante o bloqueio dessa infecção. Desde que ela seja septada, o peritonio adjacente volta ao estado normal, porque não ha necessidade desse estado de reação. O resultado disso é u m a peritonite generalisada de conseqüências gra- ves. O m e s m o acontece quando o abcesso é aberto cirurgicamente por via transperitonial, o que deve ser classificado como u m gravís- simo erro.
SINTOMATOLOGIA
O ponto mais importante deste trabalho é chamar a atenção para a sintomatologia dos abcessos do Douglas; e m geral ela é muito cara- terística e o diagnóstico pôde ser feito com 2 ou 3 sintomas. Isso apresenta u m grande interesse para o clínico.
sistema cerebro-espinal, atravéz dos nervos pudendos e hemorroida- rios inferiores. Estes não são lesados pelo abcesso, tanto que u m a contração voluntária do esfincter é possível. A l é m disso ambos os esfincteres recebem u m a inervação simpática, oriunda dos plexos me- sentérico inferior e hipogástrico, e parasimpática, oriunda do plexo he- morroidario médio atravéz do nervo pélvico. O simpático exerce u m a ação depressôra e o parasimpático estimulante sobre o tonus dos es- fincteres anais, de maneira que o seu relaxamento póde-se originar de u m a paralisia do parasimpático ou excitação do simpático, Admite-se que os processos do fundo de saco de Douglas que exercem u m a pres- são sobre os nervos, sejam capazes de provocar esses reflexos. Entre- tanto, a pressão deve ser muito exagerada pois o relaxamento esf incte- riano observa-se durante o parto, m a s não se observa e m casos de re- troversão ou tumores do utero que exercem u m a compressão menos exagerada. Considerando que a compressão exercida pelo abcesso sobre os trajetos nervosos nunca é tão grande nos casos de abcessos do Dou- glas, L À W E N passou a admitir que a ação prejudicial sobre os tra- jetos nervosos era exercida pelas toxinas bacterianas que agiam local- mente sobre os tecidos. E m b o r a não se possa negar categoricamente esta ação tóxica sobre o sistema nervoso, o fato é que não existem provas evidentes dessa hipótese. Outros autores chamaram a atenção para o fato de que o rela- xamento dos esfincteres pode ser conseqüência de u m a freqüente e inútil necessidade de esvasiamento do reto. E m geral existe u m en- chimento da empola retal produzido rião só pelo abaulamento formado pelo abcesso, mas também pelo edema das paredes retais que se estende para cima e para baixo do sitio da inflamação. T u d o se passa como se a empola retal estivesse permanentemente cheia por u m bolo fecal, que nunca fosse eliminado. A mais simples explicação do relaxamento dos esfincteres anais parece ser a seguinte. Normalmente os esfincteres se relaxam du- rante a evacuação mediante u m mecanismo reflexo, cujo ponto de partida é a irritação da mucósa retal pelo bolo fecal. Quando existe u m a irritação muito grande e anormal da mucósa retal, como acontece por exemplo no câncer ulcerado do reto, nas retites, no abcesso do Douglas acompanhado de edema das paredes do reto inclusive da m u - cósa, então persiste sempre u m a vontade imperiosa de evacuar, embora a empola esteja vasia. Porisso, reflexicamente, os esfincteres perma- necem relaxados. Naturalmente estas hipóteses não estão e m contradição, e é pos- sível que todos os fatores corroborem para o m e s m o fim. Entretanto, devemos lembrar que nos casos de coleções líquidas do Douglas sem infecção, como acontece nas hemorragias intracavitárias, póds-se ob- servar o relaxamento esfinteriano, embora isso não seja obrigatório. Parece portanto que a intoxicação bacteriana não é essencial para or
relaxamento dos esfincteres. Freqüentemente a paralisia esfinctena-
2 acommnha também os tumores do reto, e particularmente os car-
dnomaTe também nesses casos fica-se indeciso em admitir se a para-
S conseqüência-da compressão dos trajetos nervosos que passam
u l s ao tumor ou se eonsequncia do enchimento da empola retal.
Ohservada a paralisia dos esfincteres no inicio do toque retal ter-
tninamos amtrodução do dedo no reto e fazemos uma palpaçao hge.-
T T t o d a s as suas paredes. E m seguida detemos o nosso dedo na
Srede an erior, onde^ncontramos a próstata do homem ou o colo do
! : " mulhér ótimos pontos de reparo. É acima desses reparos,
cuJestó o S o de saco de Douglas, onde devemos procurar a, exis-
V o 1 rnlecão f Ponto de Rotter) Se se trata de u m processo re-
l ínue existe é chamado infiltrado do Douglas, difuso e que
retstmgr S e n * da_prostata, f ^ ^ Z l f Z ^ ^
mais nítidos, é menor, e nao e dolorosa. Se W oq*s P
píceptivel até desaparecer completamente o que «rode com a me
Lriados outros sintomas; ou ent ao de se loeahsa cada vez « ^ ,
aos poucos vai amolecendo J a f o ^ » f um ^ ^
certo dizer-se que o ^ s s o do D o ^ « flutua^ q& ^^ pafede
cão seja percebida entre o dedo do retoe coieções. A
anterior do_ahdome„^o que so « P ^ ó T d o introduzido'no reto.
flutuação nao pode ser * " * » « P £ ™ ^ espontaneamente no reto.
se reduz, e maiorquando,o^abcesso «^bre e^ ^^ conteu_
A importância do toque retal £ ™ f M literatura de,de
KVENKAMPÍF que" hamava a atenção para o toque nas úlceras
K U L E N K A M f f r , q COnteudo gástrico tornava o
gastroduodenais P ^ ^ A N N e m 1 9 2 3 mostrou a sua importan-
Douglas d o l o r o s o ^ ^ f ™ ^ para a pesquisa de sangue e
cia nas lesões t™aticas Q 0^ ^ 6sa d o DoUglas nas apen-
todos cirurgiões pesqu sam a r sst ^ ^ ^ ^ ^
dicites agudas. Feio toque rew H t r delxa d e
sigmoide que veio locahsar-se no Douglas «e s s e c^ abcess0.
produzida pelo conteúdo do Douglas. intestinal exis-
As mesmas perturbações produzidas no aDarelho -enital. Assim
tem também para o ^. ^ ^ 5 % , de urina
é que_a dificuldade; de;-çao e n^ - o ^ J e ^ ç^ ^^?
não são raras. As causas ae^se d- é d colo da bexiga
para o reto; ou se trata de uma f ^ ^ J ^ J^nados á bexiga.
pelo abcesso, ou de lesões ^ s trajeto ^ ^ dos 2 uretéres
K H A U T Z publicou u m caso de anuna por co i
por u m enorme abcesso pélvico.
Se a abertura do abcesso se faz para dentro do reto, e é isso que acontece numa imensa maioria de casos, o paciente elimina inespera- damente uma grande quantidade de pús com a sua diarréa, pús san- guinolento e fétido; imediatamente a febre desaparece, o estado geral melhora, e nos dias subsequentes a eliminação de diarréa purulenta di- minue sensivelmente até sobrevir a cura espontânea do abcesso. Se a abertura do abcesso se faz pela vagina, e esta ocurrencia é também relativamente freqüente, o corrimento vaginal transforma-se de catarral em francamente purulento e a cura natural segue-se como para a abertura pelo reto. A abertura do abcesso pélvico na bexiga não é tão comum como as outras duas eventualidades. Entretanto, na literatura existem mui- tos casos descritos e nós mesmos temos a oportunidade de reproduzir a obs. 3, cedida gentilmente pelo nosso amigo Dr. Luiz Iervolino. Quando a celulite produzida pelo abcesso invade a parede posterior da bexiga, ha a possibilidade de sua necróse e perfuração, com apareci- mento de uma piuria. E m geral este acidente é seguido também pela cura do paciente, e a única terapêutica necessária são os antiséticos urinarios. E m outros casos, essa fistula vesical póde-se fechar e desaparecer o pús na urina; semanas ou mezes após, quando a cavi- dade do abcesso novamente se distende, ha u m recrudescimento dos sintomas e nova evacuação do exsudato purulento na bexiga. A conseqüência é u m estado de intoxicação crônica do paciente até que se faça uma drenagem cirúrgica eficiente do abcesso. A complicação mais grave do abcesso do Douglas é a sua abertu- ra espontânea ou cirúrgica na cavidade peritonial livre. E m quasi todos os casos sobrevem a morte por peritonite. Os sintomas de into- xicação geral dominam o quadro clínico, principalmente quando a m- fecção é muito virulenta. Nenhuma terapêutica salva o paciente. Como já expusemos atraz, o peritonio das visinhanças do abcesso já esteve em u m estado de reação durante a formação do abcesso, e então pos- suía capacidade de defesa própria, capaz de impedir a formação de uma peritonite generalisada. Entretanto, desde que o abcesso tornou- se cercado por uma parede de resistência, não ha mais necessidade desse estado de defesa permanente e desaparece a reação peritonial a distancia, voltando a seróra á disposição normal. É nesse estado que ela vai receber o pús virulento, na ocasião da rotura do abcesso; a peritonite generalisada é quasi inevitável. ,... E m casos muito raros de abcessos pélvicos, e possível que as bar- reiras naturais oferecidas pelas "fascias" e pelo músculo elevador do ânus não consigam oferecer resistência ao pus, sendo invadidos e a in- fecção alcança a fossa inquio-retal abrindo-se na pele do penneo, como uma fistula paraanal. T R A T A M E N T O
O tratamento do abcesso do Douglas é essencialmente cirúrgico e consiste na sua drenagem. Entretanto a operação nao deve ser in-
dicada precocemente mas o operador deve ter muita paciência e es- perar alguns dias, para que o pús se forme completamente e o diagnós- tico de abcesso não adm.ta contestação. Nos casos e m que desconfia- mos da presença de u m conteúdo anormal do Douglas, mas não temos certeza de se tratar de u m abcesso, podemos instituir u m tratamento conservador que consiste e m lavagens ou clisteres de líquidos bem aquecidos, que a c a b a m as dores e favorecem a evolução do processo. Mas, quando o toque retal mostra nitidamente a existência de u m tumor, então deve-'?e fazer u m a punção exploradora. Se o conteúdo do Douglas é. sangue, ou u m exsudato que o exame bacteriológico revela estéril ou pouco contaminado, devemos insistir no tratamento conservador por mais alguns dias, observando o estado geral do pa- ciente e a curva da temperatura. Muitas v^zes os processos regridem, e salvamos o paciente dos inconvenientes de u m a segunda operação. Entretanto, quando o material retirado pela punção é francamente purulento, a drenagem e°tá indicada, pois a espera favorece o apare- cimento das complicações e a operação nao salva u m moribundo. Operar com a existência d* u m exsudato é nerigoso, pois pôde não ter havido limitação e vamos contaminar a cavidade peritonial; esperar para operar u m abcesso muito grande não é razoável porque ele pode septar-se e m varias lojas. Tendo-se indicado a drenagem, devemos escolher a via de acesso ao pús. Logicamente, a operação de escolha é u m a prototomia para os homens e creanças, e u m a colpotomia posterior para as mulheres. Dec^ de 30 ou 40 anos é uso abrirpm-se os abcessos do Douglas por uma- incisao da parede anterior do reto, procurando facilitar a ação da natureza, pois é por ai que o abcesso e m geral se abre nas curas espontâneas. Nas mulheres, escolhe-se a via vasrinal por ser mais simp^1 es e também porque a vagina não é tão infetada quanto o reto. O s defensores da via retal estão em maioria. P E T I T C L E R C tem 42 casos drenados por essa via. Outros consideram a operação como cég-a e perigosa, e admitem 3 grandes inconvenientes: abertura de u m a alça do delgado, hemorragia pelos ramos da artéria hemorroidaria superior e abertura da bexiga com fistula vésicoretal. O perigo da lesão de u m a alça do delgado alojada no Doug^1 as existe, de fato, mas pôde ser sanado esp°rando-se que o abcesso evolua bem, com o que espontaneamente ela ^erá elevada. A hemorragia é evitada com u m a incisão feita na linha mediana, onde não existem vasos de grande importância. A lesão da bexiga é evitada com o uso da sondagem uretral sistemática na mesa de operações. M C G R E G O R é contrario á drenagem retal, porque e m 10 casos perdeu 3. N u m deles havia erro de diagnóstico, pois o paciente apresentava u m cisto dermoide; n u m segundo o autor abriu u m a alça no delgado; e o terceiro apre- sentava outras lesões além do abcesso do Douglas. Para evitar a lesão do d.lgado recomenda que se verifique sempre o transito do intestino delgado ao R. X.
Acidentes durante a operação: a) Hemorragia: A parede anterior do reto na altura do fundo de saco de Douglas é irrigada pelos ramos da artéria hemorroidaria superior que alcançam o reto lateralmente, unindo-se pelas suas ter- minações na linha mediana. A maneira mais fácil de não se lesar ramos importantes m a s unicamente os ramos de pequeno calibre, é não fugir da linha mediana. Nunca observamos hemorragia talvez por obedecermos sempre este preceito. Caso exista hemorragia, pa- rece-nos não ser tão difícil ligar a artéria que sangra, pois o ânus está dilatado e temos visão ampla sobre o campo operatório. b) Lesão da bexiga: Nunca foi publicado u m caso de aber- tura ampla da bexiga. Geralmente o cirurgião lesa a bexiga durante a punção exploradora e e m logar de pús aspira a urina. Isso acon- teceu e m u m dos nossos casos, m a s as conseqüências não se fizeram sentir. Parece-nos que a fistula vésicoretal, tão temida, só aparece e m casos de lesões durante a operação, com larga abertura da parede vesiçal. Entretanto R O E D E L I U S publicou 2 casos de lesões da bexiga durante a punção e concomitante lesão de u m a alça do del- gado, c o m formação de fistulas vésicointestinais, e grave infecção urinaria; e m u m dos casos havia fezes na bexiga, e curou-se com u m ânus iliaco sigmoidiano. Naturalmente R O E D E L I U S usou u m
. troca ter para a punção.
c) Lesões de alças do intestino delgado: Esse perigo existe realmente, e na literatura encontram-se alguns casos publicados. A exis- tência de u m a alça ho Douglas pôde ocorrer quando o abcesso está ainda e m vias de formação ou pôde ser que a alça fique presa no Douglas. Quando o cirurgião desconfia dessa ocurrencia deve ve- rificar com u m transito intestinal ao R. X. a situação das alças. E m caso de perfuração do delgado a terapêutica mais racional é a especta- tiva, pois querer súturar essa alça por via abdominal é u m absurdo, porque vamos abrir o abcesso e m peritonio livre, e também porque não conseguimos suturar o orifício da alça, que apresenta paredes muito friaveis devido á infecção. O acidente é muito raro.
A drenagem do abcesso do Douglas em mulheres adultas e não virgens, faz-se pela colpotomia posterior, cuja técnica é muito bem conhecida de qualquer genicologista.
EVOLUÇÃO
Geralmente podemos retirar o dreno após 2 ou 3 dias, quando ele não foi eliminado espontaneamente durante u m a vacuação. N o dia seguinte da retirada do dreno fazemos u m toque retal, e se en- contramos a parede anterior do reto abaulada, dilatamos o orifício deixado pelo dreno com o próprio dedo, ou com u m clamp; assim daremos saida a u m exsudato que enche a loja deixada pelo abcesso.
Vises de drenagem dos diversos espaços
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FIG. 2 xl„.^ fundo Ce saeo de Douglas (A, ^e^en|>™ado, comprimindo a bexiga para frente (B) e o reto para tn« £).
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FIG. 5 Secionada a mucósa, faz-se a perfuração da muscular com o bisturi. Dessa maneira evitam-se os falsos caminhos.
FIG. 6 Após a abertura do abcesso, faz-se a dilatação do orifício praücado. e por aí introduz-se u m dreno de borracha.
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FIG. 7 O dreno deve ser suturado á pele que circunda o ânus, para evitar que seja eliminado durante as evacuações.
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sentava uma perfuração por onde havia saída de fezes. Apesar disso o peritonio não foi drenado. O paciente continuou ' com elevações vespertinas da temperatura até 38°; no 5.° dia abriu-se a incisão na fossa iliaca direita com grande supu- ração. Continuou a febre e apareceu ileo paralítico, seguido de diarréia. N o 9 .° dia o toque retal revelava u m abaulamento na parede anterior do reto. Defesa na parte inferior do abdômen. Além do tratamento geral foram feitos clisteres com líquido quente. N o dia seguinte u m a punção do Douglas revelou pús, e o abcesso foi aberto saindo "400 cc. de pús espesso e fétido. A temperatura caiu imediatamente e os outros sintomas desapareceram. O Douglas não foi drenado e no dia subsequente, havia nova coleção. C o m auxilio de ú m a pinça de Kocher foi reaberta a incisão dando saída a cerca de 200 cc. de pús. Nos 2 dias seguintes o paciente eliminava pequena quantidade de pús nas fezes. N o 3.° dia após a operação, o toque retal nada revelava de anormal, sendo ligeiramente doloroso. O paciente teve alta curado.
Obs. n.° 2: J. de Deus, 14 anos, branco, operário. A anamnése revela dôr forte e m todo abdômen, aparecendo gradativa- mente após u m a refeição. Teve náuseas e vômitos. Algumas horas de- pois, a dôr localizou-se na fossa iliaca direita que se apresentava mais rígida que o resto do abdômen; havia hiperestesia cutânea, temperatura 37°,6 e pulso 106. Foi operado 76 horas após o inicio da crise e apresen- tava u m -apêndice retro-cecal perfurado e na fossa iliaca direita havia grande quantidade de pús (cerca de 200 c c ). Foi feita a drenagem tu- bular da fossa iliaca. Nos dois primeiros dias o paciente continuou com hipertermia vespertina até 38°,2; dores na fossa iliaca direita. N o 3 .° dia teve diarréia, mas nos dois dias seguintes passou bem. N o 7.° dia teve eólicas abdominais, dores no abdômen inferior e diarréia acompanhada de muco. N a fossa iliaca esquerda a palpação profunda também desperta dôr; a temperatura é de 38°,4. N o 10.° dia do posoperatório a diarréia persistia com muco nas fezes, dores abdominais e o toque retal revelou u m abaulamento da parede anterior do reto na altura do Douglas. N o dia seguinte, sob anestesia geral, pratica-se a punção e abertura do abcesso, dando saída a 150 c c de pús amarelo, esverdeado e fétido; faz-se a dre- nagem tubular. N o dia seguinte o dreno foi eliminado com as fezes e a incisão da parede retal foi dilatada com u m a pinça de Kocher, dando saída a grande quantidade de pús. O estado geral do doente melhorou e continuou por mais 3 dias a eliminar pequena quantidade de pús~ de mistura com as fezes. Diariamente fazia-se u m toque retal dílatando-se com o dedo o orifício da parede do reto. O estado geral melhorou muito' e o paciente permaneceu na enfermaria e m tratamento por mais alguns dias, pois a primeira incisão cirúrgica também supurava muito com aspecto e odor de fistula estercoral. O paciente recebeu alta curado, 37 dias após a operação.
Obs. n.° 3: D. G., de 75 anos de idade. Trata-se de u m a senhora que ha 48 horas apresentava dores contínuas e m todo abdômen, sendo que na fossa iliaca direita as dores apresentavam maior intensidade. Tinha defesa muscular generalisada e m todo o abdô- m e n e hiperestesia cutânea na fossa iliaca direita. Foi operada de urgência, encontrando-se u m apêndice gangrenado e grande quantidade de pús na cavidade peritonial. N o s primeiros 4 dias que se seguiram á operação houve hipertermia que não cedeu ao cloreto de sódio hipertônico feito e m grande quantidade. Então, no 5 .° dia a paciente apresentou diarréia intensa com catarro; a temperatura continuava elevada. U m toque retal mostrou u m abaulamento no Douglas. Foi instituído u m tratamento conservador com clisteres quentes, com o que as dores diminuíram. Dois dias depois inesperadamente a paciente co- meçou a urinar grande quantidade de pús e a temperatura caiu imediata-
-„f. melhorando dos outros sintomas. A piuria durou 3 dias, durante ^ ^ t ^ ^ L é o s antiséticos urinarios. A doente entrou e m convalescença, tendo alta curada.
Estas 3 observações são muito demonstrativas. Em todas elas trata-se de u m a apendicite aguda acompanhada de P « ^ no primeiro caso havia perfuração do apêndice. E ^ n t e m e n t a infecção do Douglas originou-se pelo pus drenado da região I p e X i l a r. Houve u m excesso de confiança na força de resis- tência do peritonio contra a infecção, pois a existência de pus franco roàrticularmente de fezes tornam a drenagem obrigatória; entre- tanto n í s í pôde afirmar que a drenagem teria evitado o abcesso do Douglas A história clínica de todos os casos e típica. O ter Íiro cTeparticularmente interessante por ter havido.uma a b e r t a ^soontanea do abcesso na bexiga, por perfuração de sua parede S S o r M e s m o assim a doente curou-se, sem haver u m a fistula ou infecção urinaria crônica.
», (^) oh=ervacões seguintes são de abcessos do Douglas aparecidos a p ó s a p e n S o m i a^ Speriodo de cura de u m a fase aguda^ (chamada clinicamente de subaguda).
Obs. n.« 4: R. C. M« anos advogaido ^ O paciente queixa-se de dores localisaaas continuas irradiações para a .região lombar direita Essa* dor^sa ^. ^ t a T p S o ^ e ^ a ^ r i s e ^ u r ^ l s forte. Dai para câ continua a sentir dores na fossa iliaca e Prlsa° ?* ^ ^ ^ e ^ (^) d e 2 cordões duros, A palpação da fossa iliaca ^ / 0 X S c o d e apendicite eub- não gargarejantes e dolorosos Foi feito o d^ ^ n^ ° (^) c ia Neto. (^) D e fato. aguda e o doente foi operado pelo prol Aiip o espessada ogapêndice estava e m P°s l^ ^° ^ ^ c T N ã o foTTeito o "sepultamento do e retrações cicatriciais no mesoapenmce. coto apendicular. tendo-se transferido para sua O paciente passou bem durante 4 d as tendo se^ ^ ^ ^ ^ residência com alta. N o 5^ dia' ^ v e (^) u g ^ (^) re a «isten- ventre, febre e diarréia. N o dia seguin^. ^ (^) d e abcesso do Douglas. cia de abaulamento no reto e foi » ^ (^7) u t a t o e foi feita a abertura U m a punção revelou u m l.qmdo « W g ^ ^ o referido líquido. O abcesso do abcesso, dando s a l d^ V , ° Tdesaoareceú N o 3.» dia, como o dreno ti- foi drenado. A sintomatologia desapareceu. ^. ^ ^ (^) aneste. vesse sido eliminado, P^cedeu-se a d ^taçao d j ^ ^ (^) c u r a d Q sia geral. Algum liquido foi eliminado, u y Obs. n.° 6: D. C, 19 anos, ^^J^^^^, (^) localisada na fossa H a 15 dias atraz teve dor de forte n t«n:>ia^ 'ocasiao teve hiperte- iliaca direita. Teve náuseas, mas " a o^ J 0 ™ 0 ^ (^) isão de ventre e ligeira mia. Após 2 dias estava bom, m a eonser v^ ^ ^ (^) a tenc,a dôr na fossa iliaca direita - ^ « g ^ (^1) d o l o r o S os, sendo que a dor pro- de 2 cordões finos na fossa iliaca direita, o
