Anatomía y Funciones del Nervio Trigémino, Resumos de Medicina

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NERVIO TRIGÉMINO

OBJETIVOS

1. Describir los orígenes real y aparente del nervio trigémino.
2. Describir la función de los componentes sensitivos y motor del nervio trigémino.
3. Describir las ramas principales del nervio trigémino.
4. Aplicar una evaluación neurológica básica del nervio trigémino.

Introducción

El nervio trigémino es el quinto de los 12 pares de nervios craneales, siendo el más grande de los mismos. El nombre trigémino deriva del latín trigeminus que significa “trillizos”, haciendo referencia a sus tres divisiones mayores : oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). Es el principal nervio sensitivo del rostro e inerva varios músculos, incluyendo los de la masticación.

El nervio nace de la cara anterolateral de la protuberancia mediante dos raíces: una grande y medial, sensitiva, y otra pequeña y lateral, motora. Presenta un ganglio^1 anexo llamado ganglio trigeminal [de Gasser o Semilunar] , al cual llegan las fibras sensitivas que forman las tres divisiones mayores (V1, V2 y V3). Las fibras de la raíz motora acompañan al nervio mandibular.

Para facilitar la descripción del nervio, usualmente se dice que las tres divisiones mayores “emergen” del ganglio trigeminal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las fibras que constituyen a estas divisiones son sensitivas, por lo tanto, estas fibras están “llegando” al ganglio trigeminal 2. Además, es importante aclarar que en este ganglio se encuentran somas de neuronas pseudomonopolares cada uno de estos somas da lugar a una prolongación, la cual se divide en dos ramas: la rama periférica, que trae la información sensitiva de la periferia, y la rama central, que transmite la información hasta su destino correspondiente en el sistema nervioso central. Por lo tanto, la raíz sensitiva del nervio trigémino está constituida por el conjunto de todas las prolongaciones centrales que nacen de los somas neuronales ubicados en el ganglio trigeminal, mientras que las divisiones mayores del nervio están formadas por las prolongaciones periféricas de esos mismos somas.

Anatomía del nervio trigémino

El nervio trigémino es un nervio mixto, brinda inervación motora de varios músculos, incluyendo los de la masticación, y la inervación sensitiva de gran parte de la cara, a la órbita, a las cavidades nasales y a la cavidad bucal. El nervio trigémino tiene cuatro núcleos ( orígenes reales ): tres sensitivos y uno motor. Su origen aparente corresponde a la cara anterolateral de la protuberancia [puente] , por donde emerge mediante dos raíces : una grande y medial, sensitiva , y otra pequeña y lateral, motora. Desde su origen aparente a nivel de la fosa craneal posterior, infratentorial, el nervio trigémino continúa su trayecto en dirección anterior y lateral. Luego, cruza por arriba el borde superior de la porción petrosa [peñasco] del

(^1) Ganglio: Grupo de somas neuronales situados en el sistema nervioso periférico, anexados a un nervio periférico o una raíz nerviosa. (^2) Las fibras sensitivas [aferentes] transmiten la información de manera centrípeta, es decir: desde los receptores sensitivos periféricos (ubicados

en la piel, músculos y articulaciones), hasta el sistema nerviosos central, más precisamente hacia los núcleos sensitivos ubicados en el tronco del encéfalo o asta posterior de la médula espinal. Mientras que las fibras motoras [eferentes], transmiten la información de manera centrífuga: desde el sistema nervioso central (desde los núcleos motores del tronco del encéfalo o asta anterior de la médula espinal) hacia la periferia (los músculos).

por una compresión vascular (94,5% compresión arterial y 5,5% compresión venosa), generalmente a través de una arteria cerebelosa. Esto se debe a que, en ocasiones, las arterias pueden presentar angulaciones o giros, llamados bucles ( loops ), que distorsionan su trayecto típico, provocando que contacten con estructuras con las cuales normalmente no lo harían. La arteria que con mayor frecuencia se observó como causante de la compresión fue la arteria cerebelosa superior, y le sigue la arteria cerebelosa antero-inferior. También hay casos en que las arterias responsables son las arterias vertebrales o la arteria basilar. 7 8 9 10

Luego de pasar por la cisterna del ángulo pontocerebeloso, el nervio trigémino pasa por encima de la porción petrosa del temporal y penetra dentro del cavum trigeminal (espacio conformado por un desdoblamiento del duramadre). La raíz motora se desliza inferiormente a la raíz sensitiva. Sobre la cara anterior del peñasco, la raíz sensitiva se ensancha por la presencia del ganglio trigeminal. El ganglio del nervio trigémino tiene forma semilunar, de convexidad posterior y de cuya concavidad anterior emergen los tres ramos terminales del nervio: los nervios oftálmico , maxilar y mandibular. La raíz motora, que se ubica debajo del ganglio, no penetra en él y continúa su trayecto acompañando al nervio mandibular.

(^7) Woolfall P, Coulthard A. Trigeminal nerve: anatomy and pathology. Br J Radiol. 2001; 74 (881): 45-67. (^8) Campero A, Ajler P, Campero AA. Descompresión microvascular en neuralgia del trigémino: reporte de 36 casos y revision de literatura. Rev Argent Neuroc. 2014; 28 (2): 35-39. (^9) González-Darder JM. Microvascular decompression of the trigeminal root. Rev Soc Esp Dolor. 2000; 7: 460-464. (^10) Gavito Hernández A, Amescua Herrera MC. Neuralgia del trigémino. Evidencia de compresión neurovascular en Imagen por Resonancia

Magnética con secuencias CISS-3D. An Radiol Mex. 2009; 3: 243-246.

FIGURA B. Vista poterolateral de la fosa craneal posterior, por debajo de la tienda del cerebelo. El cerebelo se encuentra desplazado hacia posterior mediante un retractor. Se muestra una compresión arterial del nervio trigémino. 1) Nervio trigémino. 2) Arteria cerebelosa superior.

3. Cerebelo. 4) Protuberancia. 5) Duramadre. A la izquierda: imagen extraída de Trigeminal Neuralgia. Swedish Medical Center Seattle and Issaquah [Internet]. Swedish.org. 2017. A la derecha: imagen extraída de Trigeminal neuralgia decompression with audio [Internet]. YouTube.

Por fuera del cavum, el ganglio trigeminal se relaciona hacia anterior y superior con la fosa craneal media y el lóbulo temporal; lateralmente, con la arteria meníngea media; hacia posterior con la porción intrapetrosa de la arteria carótida interna (que va a entrar en el seno cavernoso) y medialmente con el seno cavernoso (con los nervios troclear y abducens).

El nervio oftálmico (V1) es el primer ramo del nervio trigémino. Es un nervio exclusivamente sensitivo. Desde su origen en el ganglio trigeminal, adopta un trayecto en dirección anterior. Ingresa en la pared lateral del seno cavernoso, donde se divide en tres ramos terminales: los nervios frontal , nasociliar y lagrimal , que abandonan el cráneo para ingresar a la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria superior. El nervio nasociliar penetra en la órbita pasando a través del anillo tendinoso común [de Zinn] , mientras que los nervios frontal y lagrimal pasan por fuera de este anillo.

El nervio maxilar (V2) es el segundo ramo del nervio trigémino y también es un nervio exclusivamente sensitivo. Desde que emerge ganglio del nervio trigémino, se dirige hacia anterior atravesando la fosa craneal media. El nervio maxilar no discurre por la pared lateral del seno cavernoso, como lo hace el nervio oftálmico. Discurre debajo de la duramadre de la fosa craneal media, abajo del nivel donde se unen las paredes medial y lateral del seno cavernoso. Sale del cráneo a través del foramen redondo e ingresa en la fosa pterigopalatina; aquí da origen a múltiples ramos colaterales (nervio cigomático, un ramo meníngeo, nervios alveolares superiores, entre otros) y se halla anexado al ganglio pterigopalatino [esfenopalatino o de Meckel]. Se ubica por encima de la arteria maxilar. Luego atraviesa la fisura orbitaria inferior e ingresa en la órbita, donde recorre el surco infraorbitario y se continua con su ramo terminal: el nervio infraorbitario. Este último discurre por el conducto infraorbitario y al salir se expande en las partes blandas de la mejilla.

El nervio mandibular (V3) es el tercer ramo del nervio trigémino y es un nervio mixto , sensitivo y motor. Es resultado de la unión de dos raíces: una raíz sensitiva, que nace del ganglio trigeminal, posteriormente al maxilar, y una raíz motora, ubicada inferior a la precedente, que es la raíz motora del nervio trigémino. Atraviesa la fosa craneal media, en dirección inferior y lateral, para dirigirse al foramen oval , mediante el cual abandona el cráneo e ingresa a la fosa infratemporal. Dentro de esta fosa, ubicado anterolateralmente al ganglio ótico , el nervio mandibular emite ramos colaterales y se divide de inmediato en sus ramos terminales: el nervio alveolar inferior , que es un nervio mixto, y el nervio lingual que es sólo sensitivo. 11 12

Componentes funcionales del nervio trigémino

(^11) Rhoton A Jr. The supratentorial cranial space: microsurgical anatomy and surgical approaches. First edition. Lippincott Williams & Wilkins.

2002. 51 (1): 291, 314-317, 362, 383. (^12) Latarjet M. Anatomía Humana. Tomo 1. Cuarta edición. Médica Panamericana. 2004. 36: 305-319.

FIGURA C. Vista anterolateral del ganglio trigeminal. 1) Ganglio trigeminal. 2) Nervio oftálmico. 3) Nervio maxilar. 4) Nervio mandibular 5) Apófisis clinoides anterior. 6) Nervio óptico.7) Arteria carótida interna. 8) Nervio oculomotor. 9) Nervio troclear. 10) Seno cavernoso. 11) Mesencéfalo. Imagen extraída de Rhoton A Jr. The supratentorial cranial space: microsurgical anatomy and surgical approaches. 2002.

eferentes de este núcleo emergen de la cara lateral de la protuberancia de manera independiente, conformando la raíz motora del nervio trigémino.^14 15 16 17 18

Evaluación neurológica básica del nervio trigémino

Para la evaluación de la función sensitiva del quinto par craneal, debemos tener en cuenta que su inervación corresponde a toda la cara, desde el borde de la mandíbula hasta el vértice cefálico; sin embargo, excluye el ángulo de la mandíbula que está inervado por C3. Se siguen las reglas generales de examen de la sensibilidad, explorando a nivel del rostro el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente la té r mica. Usaremos una mecha de algodón o un alfiler con la punta machada tocando en las diferentes áreas correspondientes a las divisiones del nervio trigémino: la oftálmica, la maxilar y la mandibular.

(^14) Nolte J. The human brain in photographs and diagrams. Fourth edition. Elsevier. 2013.12: 313-319. (^15) Wilson-Pauwels L. Nervios craneales: En la salud y la enfermedad. Segunda edición. Médica Panamericana. 2003. 5:90-97. (^16) Snell R_. Neuroanatomía Clínica_. Séptima edición. Médica Panamericana. 2010. 11: 341-343. (^17) Haines DE_. Principios de Neurociencia_. Cuarta edición. Elsevier. 2014. 14: 213-214. (^18) Carpenter M. Neuroanatomía: Fundamentos. Cuarta edición. Médica Panamericana. 1994. 6: 176-179. (^19) Purves D. Neurociencia. Tercera edición. Médica Panamericana. 2007.8: 220.

FIGURA E. Áreas de inervación de las tres ramas sensitivas del trigémino. V1: Territorio sensitivo del nervio oftálmico (en azul). V2: Territorio sensitivo del nervio maxilar (en naranja). V3: Territorio sensitivo del nervio mandibular (en verde). Imagen extraída de Richard LD. Gray’s Anatomy of Atlas. 20 15.

V

V 2

V 3

V

V 2

V 3

La división mandibular (V3) conduce los estímulos de la piel de la mandíbula, el pabellón auditivo y la parte inferior de la cavidad oral. La división maxilar (V2) aporta la sensibilidad a la piel de la mejilla y la parte lateral de la nariz, hasta la porción superior de la cavidad oral.

La división oftálmica (V1) inerva la frente, el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, la córnea, la conjuntiva y la nariz. Como este ramo recoge la sensibilidad de la superficie del globo ocular, evaluaremos esta función examinando el reflejo corneal [reflejo córneopalpebral]. Utilizaremos la punta de algod[on de un hisopo , pediremos al paciente que mire en dirección contraria al ojo que vamos a explorar y tocaremos con suavidad la córnea. El nervio oftálmico constituye el brazo aferente (sensitivo) del reflejo corneal. La respuesta normal es un rápido cierre del párpado, parcial o completo, mediado por el brazo eferente (motor) del reflejo: el nervio facial, ya que éste inerva al músculo orbicular del ojo. Al paciente se le pregunta si siente el toque del algodón sobre la córnea, a la vez que el examinador observa la ejecución del reflejo.

Para el examen del componente motor del nervio trigémino, podemos evaluar la funcionalidad de los músculos de la masticación. Los músculos temporal y maseteros se exploran pidiendo al paciente que cierre la mandíbula mientras el examinador los está palpando. Luego, para evaluar los músculos pterigoideos, se le solicita al paciente que mueva la mandíbula hacia un lado a la vez que el examinador intenta empujarla hacia la línea media. También podemos evaluar el reflejo masetérico : le pediremos al paciente que mantenga la boca entreabierta, y golpearemos suavemente el mentón del mismo, lo cual provocará el cierre de la boca por contracción de los músculos maseteros.^20 21

(^20) Haines DE. Principios de Neurociencia. Cuarta edición. Elsevier. 2014. 33: 527. (^21) Kandel E. Principios de neurociencia. Cuarta edición. McGraw-Hill Interamericana. 2000. 44: 878. (^22) Wilson-Pauwels L. Nervios craneales: En la salud y la enfermedad. Segunda edición. Médica Panamericana. 2003. 5: 101-

FIGURA F. Evaluación del reflejo corneal. Imagen extraída de Vídeo: Investigación del nervio trigémino [Internet]. MorphoMed. Institut für Medizinische Lehre, Universität Bern. 2016 FIGURA G. Evaluación del reflejo corneal. Imagen extraída de Wilson-Pauwels L. Nervios craneales: En la salud y la enfermedad. 2003

 Campero A, Ajler P, Campero AA. Descompresión microvascular en neuralgia del trigémino: reporte de 36 casos y revision de literatura. Rev Argent Neuroc. 2014; 28 (2): 35-39.  González-Darder JM. Microvascular decompression of the trigeminal root. Rev Soc Esp Dolor. 2000; 7: 460-464.  Gavito Hernández A, Amescua Herrera MC. Neuralgia del trigémino. Evidencia de compresión neurovascular en Imagen por Resonancia Magnética con secuencias CISS-3D. An Radiol Mex. 2009; 3: 243-246.