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A função principal dos rins é manter o balanço homeostático com relação aos líquidos, eletrólitos e solutos orgânicos. A unidade funcional dos rins é o néfron. O volume urinário mínimo capaz de eliminar uma quantidade relativamente fixa de 600 mOsm de soluto é 500mL, supondo que o rim seja capaz de concentração máxima. O volume urinário inferior a 400 mL é denominado oligúria (CHEMIN & MURA). Se os metabólitos nitrogenados se acumularem no sangue tem-se a instalação da azotemia. O rim possui outras funções não relacionadas à excreção: Controle da pressão sangüínea via sistema renina- angiotensina; Produz o hormônio eritropoietina, com atividade eritróide na medula óssea; Manutenção da homeostase de cálcio-fósforo.
Os pacientes com insuficiência renal constituem um
grupo heterogêneo, com diferentes objetivos da
terapia nutricional, necessidades e composição de
planos nutricionais.
NUTRIÇÃO NA LESÃO RENAL AGUDA (LRA
OU IRA)
A lesão renal aguda ou insuficiência renal aguda (IRA)
apresenta uma incidência hospitalar média de 5% nos
pacientes internados, em média 20% dos pacientes
em UTI.
Possui epidemiologia pouco conhecida e existem mais
de 30 definições de IRA. Com a proposta do Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) tem-se: elevação da
creatinina de 0,3mg/dL nas 48h após correção da
hidratação.
Embora a creatinina seja um marcador bastante
específico e ainda o mais utilizado na prática clínica,
apresenta importantes limitações. Nas fases iniciais
ela pode superestimar a função renal, por aumento da
secreção tubular, e quando seus valores começam a
elevar, muitos eventos moleculares e celulares já
ocorreram, tornando-a um marcador tardio em relação
ao ebvento desencadeante.
É dependente, ainda, da massa mucular, o qyue faz
com que, em pacientes desnutridos, como
hepatopatas, pacientes com neoplasias ou com
redução de massa muscular de qualquer etiologia,
bem como idosos, apresentem uma função renal
superestimada quando baseada apenas na creatinina
plasmática.
Pacientes hipervolêmicos, edemaciados, com Balanço
hídrico - BH (+) podem apresentar falsamente
creatinina normal pelo efeito dilucional.
O mínimo que deve ser feito em pacientes com IRA é
a estimativa da Taxa de Filtração Glomerular.
Na prática estima-se a depuração ou clearence de creatinina (Ccr): Ccr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x vol urinário (mL)] / [ tempo de coleta (min) x Cr plasma (mg/dL)] O Ccr também pode ser estimado pela fórmula de Cockcroft & Gault: Homens: Ccr (mL/min) = {[140 – idade (anos)] x peso (kg)} / [(Cr plasma (mg/dL) x 72)] Mulheres: multiplica-se o resultado por 0,85. A quantidade de creatinina depende da massa muscular, o clearence deve ser corrigido pela superfície corporal. Valor Normal: 80 – 120mL/min/1,73m^2.
A IRA costuma ser multifatorial. É considerada não
somente uma doença hemodinâmica, mas também
uma doença inflamatória e vascular pela importante
participação de mediadores inflamatórios e citoquinas
na sua fisiopatologia, desencadeando lesões
oxidativas e endoteliais.
Entre as causas clínicas, a sepse é a principal
etiologia da IRA, mas também insuficiências cardíacas
e hepáticas, assim como a má distribuição volêmica
nas hipoalbuminemias, pancreatites, dentre outras.
Cirurgias também são causas frequentes de IRA.
São causas de IRA:
• Pré-renal: doenças que provocam hipoperfusão
renal, sem comprometer a integridade do parênquima,
cerca de 55% ; Podem ser incluídas drogas
nefrotóxicas: contrastes radiológicos iodados, exames
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS RENAIS Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
vasculares de imagem, tomografia, antiobióticos
(aminoglicosídeos, polimixina, anfotericina e
antirretrovirais.
- Renal: doenças que afetam diretamente o
parênquima renal, cerca de 40%;
- Pós-renal: doenças associadas à obstrução do trato
urinário, cerca de 5%;
IRA pré-renal:
1 - Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais,
perdas para terceiro espaço, queimaduras, excesso de
diuréticos, febre, desidratação.
2 - Diminuição do débito cardíaco: insuficiência
cardíaca (IC), infarto agudo do miocárdio (IAM),
tamponamento cardíaco, arritmias, ventilação
mecânica com pressão positiva.
3 - Alteração da relação entre resistência vascular
sistêmica e renal: choque distributivo, uso abusivo de
anti-hipertensivos, sepse, anafilaxia, noradrenalina,
anfotericina B, ciclosporina, síndrome hepatorrenal.
4 - Drogas: anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs),
inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA), ciclosporina, contraste iodado.
5 - Hiperviscosidade: mieloma múltiplo,
macroglobulinemia, policitemia.
IRA pós-renal:
1 - Obstrução ureteral bilateral: neoplasia de próstata,
neoplasia de colo uterino, fibrose retroperitoneal
idiopática, iatrogenia,
obstrução intraluminal (cristais, edema, coágulos).
2 - Obstrução na bexiga: neoplasia de bexiga, infecção,
neuropatia.
3 - Obstrução uretral: válvula congenital, hipertrofia
prostática benigna (HPB), funcional.
IRA renal:
1 - Obstrução vascular renal (bilateral ou unilateral com
rim único funcionante): obstrução de veia renal
(trombose, compressão), obstrução de artéria renal
(aterosclerose, trombose, embolia, vasculite).
2 - Doenças do glomérulo ou da microvasculatura
renal: glomerulonefrite, vasculite, síndrome hemolítica
urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica,
coagulação intravascular disseminada, esclerodermia,
lupus eritematoso sistêmico.
3 - Necrose tubular aguda: isquemia (igual a IRA pré-
renal), toxinas (meios de contraste, antibióticos,
ciclosporina, quimioterápicos, acetaminofen,
rabdomiólise, hemólise, ácido úrico, oxalato, discrasia
de leucócitos).
4 - Nefrite intersticial: alérgica (antibióticos como
betalactâmicos, sulfonamidas, trimetropim, rifampicina,
AINEs, diuréticos, captopril), infecções (bacterianas,
virais ou fúngicas), infiltração (linfoma, leucemia,
sarcoidose) e idiopática.
5 - Depósito e obstrução intratubular: proteínas do
mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metotrexato,
sulfonamidas.
6 - Rejeição de aloenxerto renal
TERAPIA NUTRICIONAL DA IRA
Segundo a CHEMIN & MURA (2011), infelizmente não existe recomendação nutricional para pacientes com lesão renal aguda concomitante a outras patologias. A recomendação é baseada no nível de catabolismo que o paciente apresenta. Na fase inicial (24 – 48h após evento traumático/crítico) da lesão renal aguda, deve-se evitar o suporte nutricional, pois as grandes quantidades de aminoácidos e glicose infundidos durante essa fase podem aumentar o consumo renal de oxigênio, agravando a lesão tubular e renal. Chemin&Mura (2011) Por isso o cálculo do grau de catabolismo pode ser feito através da taxa de aparecimento de nitrogênio uréico (TAU). TAU (g/d) = N uréico urinário (g/d) + N Uréico dialisato (g/d) + variação do N uréico corporal (g/d) Variação do N uréico corporal (g/d) = UNSf – UNSi (g/L) x PCi (kg) x 0,6 + (PCf – PCi) x UNSi (g/L) x (1,0L/kg) Onde i e f são os valores inicial e final do período das medidas: UNS – N uréico do soro (g/L); PC – peso corporal (kg); 0,6 – estimativa da água corporal; 1,0 – volume de distribuição da uréia no aumento ou na perda de peso.
- Pacientes submetidos a diálise contínua. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) Ao passar do tempo, a TFG declina e em resposta à essa diminuição tem-se a adaptação para prevenção da falência renal. Os fatores que aumentam a pressão glomerular tendem a acelerar este processo, enquanto que os fatores que diminuem a pressão glomerular tendem a aliviá-lo. Sabe-se que a proteína dietética aumenta a pressão glomerular. É uma síndrome clínica decorrente de perda lenta, progressiva e irreversível da função renal. O quadro clínico que se desenvolve com o evoluir da Insuficiência Renal denomina-se síndrome urêmica ou uremia (retenção de escórias nitrogenadas, como creatinina associada a sinais clínicos).
Entretanto, quando os níveis de TFG forem <25mL/min, o PTH não consegue mais aumentar a excreção de fósforo, estabelecendo a hiperfosfatemia, que perturba a interação cálcio, vitamina D e PTH. Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo da absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a absorção de cálcio do dialisato em pacientes em diálise peritoneal, contribuindo para a sobrecarga de cálcio em pacientes IRC. Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação metastática e de tecido cardíacos e vasculares, o que constitui ameaça à vida. Para evitar a calcificação urêmica, morte cardíaca e doença vascular, são considerados níveis- alvo de fósforo <5,5mg/dL, PTH 100-200pg/mL e produto Ca x P <55mg^2 /dL^2. HIPERPARATIREOIDISMO SECUDÁRIO E OSTEODISTROFIA RENAL (CHEMIN & MURA) O excesso de PTH, como visto anteriormente, é fator de risco para mobilização de cálcio, magnésio e fósforo dos ossos e deposição destes nos tecidos moles. A osteodistrofia renal abrange os tipos de doença óssea metabólica encontrados em pacientes em diálise. Muitos fatores podem estar implicados como: Doença renal de base; Duração da IRC; Tempo de tratamento dialítico; Modalidade dialítica. Vários são os fatores que podem estar associados à redução da densidade mineral óssea em pacientes IRC: Fatores nutricionais; Sexo; Uso de heparina; Ação de mediadores inflamatórios; Desequilíbrio ácido-básico; Uso prévio de corticoesteróides; Graus de função renal residual; Tipo de osteodistrofia renal. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS (CHEMIN & MURA) A encefalopatia urêmica pode se manifestar por meio de fadiga intensa, tendência à inversão do ciclo sono-vigília, prurido, déficit de atenção, anorexia, náuseas e vômitos, memória imprecisa, diminuição do interesse sexual, labilidade emocional, mioclonias, sensação de pernas cansadas, queimação nos pés, nistagmo e vertigem, coma e convulsões. Os sintomas são aliviados com diálise e cessam após re-estabelecimento da função renal normal (transplante renal bem-sucedido). DIABETES MELITO (CHEMIN & MURA) Entre as complicações do DM encontra-se a IRC, causada principalmente pela esclerose glomerular, que, em seus estágios finais, requer terapia substitutiva renal DESNUTRIÇÃO A desnutrição é um achado comum em pacientes IRC e está associada com perda de peso, à depleção energética e ao hipercatabolismo protéico. Quanto menor for a TFG (< 20 – 25mL/min), mais se evidenciam os sinais de comprometimento nutricional. Dois tipos de desnutrição estão presentes em pacientes IRC: a relacionada à uremia e aquela causada por atividade inflamatória. Os critérios para definição de desnutrição em pacientes IRC propostos pelo Projeto Diretrizes da AMB (2011) são apresentados a aseguir. TRATAMENTO DA IRC a) Avaliação da função renal avaliação da TFG. Doenças e fatores relacionados à progressão da IRC (CHEMIN & MURA) b) Medidas para retardar a doença renal crônica Controle glicêmico (a hiperglicemia é um fator de risco independente para nefropatia, estudos mostram que os níveis de HbA1C se correlacionam com a perda da função renal e o controle glicêmico reduz a progressão da IRC) – meta: HbA1C <7%; Controle da pressão arterial manter em níveis menores que 130/80mmHg nos pacientes com IRC, HAS ou DM, a restrição de sódio gira em torno de 2 – 4g de sódio/dia – os diuréticos de alça são os agentes de escolha para redução do sódio e do VEC nesses pacientes, os diuréticos promovem natriurese efetiva mesmo se o clearence de creatinina estiver abaixo de 30mL/min; Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina – reduzem a pressão intraglomerular e a proteinúria; Redução do risco de agudização; Restrição protéica (diminui a pressão intraglomerular); Tabagismo (associado à proteinúria mais grave). c) Medidas para prevenir complicações da IRC Anemia tratar indivíduos comu Hb<11g/dL (CHEMIN & MURA, 2011) – meta ferritina >100ng/dL e saturação de transferrina (CHEMIN & MNURA, 2011) >20%; Osteodistrofia (restrição de fósforo para 800 a 1000mg/dia, ajustado às necessidades dos pacientes e uso de quelantes, sendo que a dose diária de cálcio elementar dos quelantes não deve ultrapassar 1500 a 2000mg/dia); Alterações de eletrólitos e acidose (a suplementação de bicarbonato é recomendada em pacientes com acidose
metabólica com o objetivo de preservar massa magra e não desenvolver doença óssea); Subnutrição (para prevenção de subnutrição o NFK/DOQI recomenda PTN entre 0,8 a 1,0g/kg/dia e calorias entre 30 a 35kcal/kg/dia); Infecções. d) Modificar co-morbidades Cardiopatia; Vasculopatia; Neuropatia; Dislipidemia; Retinopatia. TRATAMENTO CONSERVADOR
- Proteínas: metabolismo e recomendações Na IRC tem-se aumento da concentração sérica de AA não- essenciais e diminuição de AA essenciais. Com a diminuição da função renal, ocorre uma redução do catabolismo de glutamina, prejudicando a síntese de alanina. Por sua vez, a valina, leucina encontram-se diminuídas no plasma e músculo. A depleção de valina sugere que este é o AA preferencialmente catabolizado. A concentração de tirosina, assim com a razão tirosina/fenilalanina, diminui na insuficiência renal. A histidina é um AA essencial na doença renal, encontrando- se diminuída na DRC. Pode ter deficiência de taurina, por diminuição da concentração de piridoxina ou diminuição da enzima-chave para síntese de taurina, podendo levar à fadiga e cardiomiopatia. A avaliação da ingestão alimentar é fundamental para acompanhamento nutricional, para isso, calcula-se PCR ou taxa de catabolismo protéico. PCR (g de proteína/dia) = 9,35 G + 11, Onde G a geração de uréia em mg de nitrogênio/min, onde: G = NuU x Vu / T NuU – nitrogênio uréico urinário em mg/mL Vu – volume urinário em mL T – tempo de coleta de urina em minutos (geralmente 1440min, ou seja, 24 horas)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA IRC
Peso corporal a ser utilizado nas recomendações: segundo o NKF/NOQI, o peso atual deve ser utilizado para cálculo das recomendações apenas se o paciente estiver próximo do peso ideal ou desejável. Caso a adequação do peso atual em relação ao ideal seja superior a 115% ou inferior a 95%, recomenda-se uso do peso ajustado (Paj), onde: Paj = [Peso ideal – Peso atual] x 0,25 + Peso atual ATENÇÃO (CHEMIN & MURA): A carambola é um alimento que, independente do conteúdo de potássio, é contra-indicado para pacientes portadores de IRC por possuir uma substância tóxica ainda não identificada, podendo causar desde soluços, até coma e morte. A base do tratamento conservador é a restrição proteica! A restrição protéica promove:
- diminui a pressão intraglomerular, redução do consumo de oxigênio em conseqüência de menor excreção de amônia e fosfatos;
- redução da geração de produtos nitrogenados tóxicos e íons inorgânicos responsáveis pelos distúrbios clínicos urêmicos;
- pode contribuir na prevenção e tratamento da acidose metabólica, dentre outros distúrbios clínicos. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA IRC – TRATAMENTO CONSERVADOR
Causas de DEP em pacientes em CAPD. Em diálise, a ingestão protéica pode ser calculada pela PCR, levando-se em consideração o tempo de período interdialítico, o que ocasiona modificações na variável G. Pacientes em HD recebem cerca de 30g de glicose durante cada sessão, entretanto esta carga não deve ser computada no cálculo da necessidade energética. Deve ser considerada a absorção de glicose do dialisato na CAPD (cerca de 100 a 150g). Benefícios e desvantagens da absorção de glicose na CAPD. Em pacientes em CAPD deve-se ter especial atenção ao carboidrato alimentar , uma vez que estima-se uma absorção de aproximadamente 60 - 80 % do total de glicose infundida no dialisato.
ATENÇÃO:
Se o paciente estiver eutrófico e com ingestão alimentar adequada ou estiver com excesso de peso, desconta-se a glicose absorvida! Caso o paciente for eutrófico com ingestão inadequada ou desnutrido, não se desconta a glicose absorvida na CAPD. Em diálise, a relação kcal não protéica / grama de nitrogênio deve ser alta, para promover anabolismo (cerca de 150 a 250kcal/g N2). Em relação às vitaminas deve-se suplementar cerca de 125mg de vitamina C/dia, entretanto o consumo não deve ser superior a 200mg/dia (risco de toxicidade e acúmulo de oxalato em rins, coração e vasos sanguineos). Piridoxina deve ser administrada em doses de 5mg/dia ou 50mg três vezes por semana pode ser aconselhado para pacientes em CAPD. A reposição de riboflavina, biotina, niacina e ácido pantotênico parece não ser necessária, uma vez que a HD não filtra esses elementos. Indicação para diálise crônica – CHEMIN & MURA Contra-indicações para diálise peritoneal – CHEMIN&MURA CONSIDERAÇÕES SOBRE LIPÍDIOS E IRC Outra causa de hipertrigliceridemia estão a diminuição da LPL, da LCAT e reducao do clearence da LDL e da VLDL. Sendo o rim o maior sítio de biossíntese de carnitina , pacientes renais crônicos apresentam diminuição de carnitina livre sérica. A carnitina é hidrossolúvel e perdida em pacientes em diálise. A utilização de carnitina tem sido recomendada no tratamento de hipertrigliceridemia. O seu uso parece melhor sintomas de uremia (cansaço, fraqueza muscular e câimbras pós-HD). Outro ponto é o risco de DCV de pacientes em diálise, deste modo recomenda-se ácidos graxos saturados de, no máximo, 7%, diferente dos pacientes em tratamento conservador.
CONSIDERAÇÕES SOBRE MINERAIS E IRC
Pacientes renais tem dificuldade de excretar água, potássio, cálcio, magnésio e fósforo. Existe tendência de reter fósforo, magnésio e potássio, diminuir a absorção intestinal de cálcio e desenvolver deficiência de vitaminas B, C, folato e vitamina D ativa (calcitriol). A quantidade de fósforo eliminada pelos rins é determinada pelo equilíbrio entre os processos de ultrafiltração e reabsorção. À medida que a função renal e a TFG entram em declínio, a regulação do fósforo é mantida por uma queda compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo mediada pelo PTH. Entretanto, quando os níveis de TFG forem <25mL/min, o PTH não consegue mais aumentar a excreção de fósforo, estabelecendo a hiperfosfatemia, que perturba a interação cálcio, vitamina D e PTH. Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo da absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a absorção de cálcio do dialisato em pacientes em diálise peritoneal, contribuindo para a sobrecarga de cálcio em pacientes IRC. Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação metastática e de tecido cardíacos e vasculares, o que constitui ameaça à vida. No tratamento pré-dialítico, a própria restrição protéica leva à diminuição da ingestão de fósforo e de cálcio, sendo necessária suplementação de cálcio. A ingestão de fósforo no tratamento dialítico deve variar de 8 – 17mg/kg e seu controle são conseguidos com uso de quelantes intestinais de fósforo. A recomendação de ferro da dieta deve ser de 10
- 15mg/dia, independente do tratamento em vigência. Deve- se utilizar eritropoietina humana recombinante. A restrição de potássio só é obrigatória na presença de hipercalemia (K>5,5mEq/L). Recomenda-se ingestão de potássio de 40 – 70mEq/dia. Recomendação prática na hiperpotassemia: consumo máximo de 3 porções de frutas de pequena ou média quantifdade de potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com elevada quantidade de potássio. Didática semelhante para hortaliças: consumo máximo de 2 porções de hortaliças de pequena ou média quantidade de potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com elevada quantidade de potássio.
TRANSPLANTE RENAL
O cuidado nutricional visa promover suporte imunológico no período pré-transplante e para ressíntese tecidual pós- transplante. A causa mais comum da perda do enxerto é a rejeição crônica. Ela ocorre ao longo da evolução do transplante e lecva à perda lenta e progressiva do enxerto. Nessa fase, o paciente volta a ser tratado como um paciente em tratamento conservador da IRC. Uma restrição de 0,6 – 0,8g ptn/kg e no mínimo 25kcal/kg deve ser considerada e, desta forma, minimiza-se a proteinúria e a perdas de função renal. NEFROLITÍASE A formação de cálculos renais é um processo complexo que consiste de saturação, supersaturação, nucleação, agregação, retenção do cristal e formação do cálculo na presença de promotores, inibidores e complexores da urina. O baixo volume urinário é o maior fator de risco para urolitíase. Os cálculos renais mais comuns são os de cálcio. A terapia médica visa à dissolução do cálculo (litotripsia) via ondas de choque ou técnicas endourológicas. Fatores de risco urinários para desenvolvimento de cálculos:
- Risco maior: Baixo volume urinário; Oxalato; Ácido úrico; Sódio; pH ácido; Estase; Cálcio.
- Risco menor: Alto volume e fluxo urinários; Citrato; Glicoproteínas; Magnésio. A) Cálculos de cálcio A hipercalciúria é definida como um valor de cálcio em excesso de 300mg por dia nos homens e 250mg por dia para mulheres ou 4mg/kg/dia para ambos os sexos na coleta de urina de 24h ao acaso em pacientes com dietas não restritivas. As DRIs atuais (2002) recomendam 1g/d para homens e mulheres até 50 anos e 1,2g/d para aqueles com mais de 50 anos, o que condiz com as recomendações para os formadores de cálculos renais. Fatores dietéticos associados ao risco de cálculos de cálcio:
- Risco maior: Proteína animal; Oxalato; Sódio;
- Risco menor: Cálcio; Potássio; Magnésio; Ingestão de líquidos; Fibra; Vitamina B6. CHEMIN & MURA Cálcio: recomenda-se para pacientes litiásicos 1000mg/dia, o que equivaleria a 5 copos médios de leite desnatado/dia; Oxalato A ingestão dietética de oxalato afeta a excreção de oxalato urinário. O oxalato não pode ser metabolizado e a via renal é a única via de excreção. A hiperoxalúria (>40mg na urina) desempenha um papel importante na formação de cálculos. O ácido ascórbico é responsável pela formação de 35 a 55% do oxalato urinário. Metabolismo e formação de oxalato Alimentos que elevam a excreção de oxalato urinário: Ruibarbo; Espinafre; Morangos; Chocolate; Farelo de trigo; Nozes (amêndoas, amendoins ou noz pecã); Beterraba; Chá (verde, preto, gelado ou instantâneo). Além dos alimentos a serem evitados, recomenda-se o uso de probiotico Oxalobacter formigenes, que reduz o oxalato na urina, além de observar o conteúdo de cúrcuma (altas doses de cúrcuma aumentam o oxalato urinário). O suplemento de cálcio por via TGI quela-se com o oxalato dos alimentos, reduzindo a absorção do mesmo. CHEMIN & MURA Oxalato (alimentos ricos: espinafre, beterraba, ruibarbo, germe de trigo, nozes, amendoim, quiabo e chocolate – oxalato mais biodisponível).
Teor de oxalato dos alimentos – CHEMIN & MURA. Proteína Animal A ingestão excessiva de proteína animal modula vários fatores de risco urinários como hipercalciúria, hiperuricosúria, hiperoxalúria, baixo pH urinário e hipocitratúria, todos os quais aumentam o risco de cálculos renais. A restrição moderada de proteína em 0,8g/kg e a ingestão normal de cálcio melhoram o perfil litogênico e diminuem a reabsorção óssea. Sódio Pacientes com hipercalciúria devem ter ingestão de sódio inferior a 2,3g/d. B) Cálculos de ácido úrico O ácido úrico é o produto final do metabolismo de purinas, cuja fonte exógena é o alimento. A solubilidade do ácido úrico é dependente do volume urinário, da quantidade excretada e o pH da urina. As purinas dietéticas devem ser restritas em pacientes com litíase de ácido úrico. Deve-se utilizar de forma moderada as fontes de purinas e os alimentos formadores de cinza ácida. Os alimentos ricos em purinas devem ser evitados (vísceras, arenque, cavala, cavalinha, sardinhas e caldos e molhos à base de carne). Não utilizar bicarbonato de sódio, pois aumenta o urato monossódico e cálcio urinários. pH urinário e formação de cálculos Dietas de Cinzas e formação de cálculos. Em caso de cálculos de urato recomenda-se dieta de cinzas ácidas (restrita em cinzas ácidas)
DEMAIS FATORES DIETÉTICOS E PROPENSÃO DE
LITÍASE RENAL (CHEMIN & MURA)
a) Sódio é um potente calciúrico, não ultrapassar 9g de sal (NaCl)/dia, embora a RDA seja 6g de sal/dia; b) Potássio a ingestão de alimentos ricos em potássio, exercendo efeito protetor contra a formação de cálculos; c) Vitamina C é precursor de ácido oxálico. O consumo de doses de suplementos, com 1g/dia ou superiores, não deve ser recomendado. d) Proteína é hipercalciúrica. Recomenda-se para pacientes litiásicos de 0,8 – 1,2g/kg/dia, não mais que 50% deve ser de AVB; e) Purinas ingestão superior a 175mg/dia pode elevar a excreção urinária de ácido úrico; Teor de purinas dos alimentos.
11)Um paciente com IRC foi internado com potássio sérico de 6,0mEq/l.Qual dos alimentos abaixo ele poderá fazer uso diariamente (CSM 2004)? (A)Feijão (B)Batata (C)Melão (D)Farelo de aveia (E)Maçã 12)O paciente eutrófico em CAPD necessita de uma dieta (CSM 2005) (A)hiperPTN e com restrição de CHO (B)normoPTN e sem restrição hídrica (C)hiperPTN e com restrição hídrica (D)normoPTN e com restrição calórica (E)hiperPTN e sem restrição hídrica 13)Em relação à dieta indicada para pacientes com urolitíase por oxalato de cálcio, assinale a opção correta. (CSM 2005 (A)Leite e derivados devem ser evitados) (B)normoPTN pobre em purinas. (C)Controle de sódio dietético é desnecessário (D)Hipocalórica pobre em potássio (E)Ingestão de fibras não é indicada 14)A anemia presente no IRC é (CSM 2006): (A)Hipocrômica microcítica (B)Normocrômica normocítica (C)Megaloblástica hipocrômica (D)Hipocrômica normocítica 15 ) A ingestão recomendada de proteína e calorias para pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise de manutenção é, respectivamente (INCA 2009): (A)1,0 – 1,2g ptn/Kg/dia, ≥ 35 Kcal /Kg/dia (B)0,5 – 0,6g ptn/Kg/dia, ≥ 30 Kcal /Kg/dia (C)1,5 – 2g ptn/Kg/dia, ≥ 40 Kcal /Kg/dia (D)0,6g – 0,8g ptn/Kg/dia, ≥ 25 Kcal /Kg/dia 16 )Janete tem 65 anos, é negra e tem diagnóstico de nefropatia hipertensiva. Encontra-se em tratamento dialítico há cinco anos. Durante a hemodiálise Janete relatou ao nutricionista perda de apetite e constipação intestinal. A avaliação neste dia revela: Avaliação nutricional: Peso pré-hemodiálise: 62Kg Peso seco: 58Kg Estatura: 1,60m Diurese residual: 500ml Avaliação laboratorial: Glicose: 80 mg/dl Uréia: 82 mg/dl Creatinina: 3,4 mg/dl Sódio: 133 mEq/l Potássio: 5,8 mEq/l Para Janete a recomendação energética (em Kcal/Kg de peso) e de líquidos (em ml) é, respectivamente, de: (A) 25/ (B) 30/ (C) 35/ (D) 40/ 17 ) A necessidade para indivíduos no período de 4 – 6 semanas após transplante renal é de (kcal/kg PI) – FESP 2009: (A) 20 – 25 (B) 33 – 35
(C) 25 – 30
(D) 30 – 45
(E) 15 - 20
18 ) A importância da terapia nutricional no tratamento de pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) é reconhecida há várias décadas. A quantidade, o tipo e o momento para a restrição protéica são de fundamental importância, devendo o Nutricionista estar atento às recomendações individuais para cada caso. Se um paciente está em fase não dialítica da doença e possui uma taxa de filtração glomerular de 47 mL/min, a recomendação de proteína da dieta deve ser de (EAOT 2009): A) 0,9g/kg de peso ideal/dia. B) 0,6g/kg de peso ideal/dia. C) 0,4g/kg de peso ideal/dia. D) 1,0g/kg de peso ideal/dia. 19 ) Para pacientes adultos em hemodiálise, recomenda-se a ingestão calórica diária de quantas kcal/kg de peso? (A) 20 (B) 25 (C) 30 (D) 35 (E) 40 20 ) (Residência UFF – 2010) A desnutrição calórico- proteica é bastante comum e sua ocorrência tem sido relatada em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), tanto na fase pré-dialítica, como na fase dialítica. Sobre a desnutrição e os déficits nutricionais relacionados a essa enfermidade, é correto dizer: (A) Enfermidades agudas recorrentes não interferem no estado nutricional por serem de rápida resolução clínica. (B) O acúmulo de ureia no sangue não interfere na desnutrição e na anorexia. (C) Existe aumento do efeito de hormônios como: insulina, hormônio do crescimento tipo 1 semelhante à insulina e hormônio do crescimento. (D) A acidose metabólica induz ao catabolismo proteico e compromete a utilização do nitrogênio. 21 ) (Residência UFF – 2010) Sobre os pacientes renais em tratamento de hemodiálise é correto dizer: (A) A recomendação de energia para repleção de peso é superior a 35kcal/kg/dia. (B) Recomenda-se a ingestão de carboidratos, por via oral, somente sob a forma de sacarose e frutose, entre 50-60% do total de calorias oferecido. (C) O volume de excreção urinária não é um bom guia para recomendação de ingestão hídrica. (D) A acidose metabólica aumenta a sensibilidade ao Paratormônio (PTH) e este diminui a reabsorção de cálcio ósseo. 22 ) (Residência UFF – 2010) Sabe-se que a hipercalciúria idiopática é uma das causas metabólicas primárias da litíase renal. Sobre a litíase renal é correto dizer: (A) Na hiperuricosúria, a recomendação nutricional de proteínas deve ser de 1,5g/kg/dia e, nesses casos, recomenda-se a ingestão de anchova, farelo de trigo, espinafre e arenque para diminuir a formação de urato. (B) Na hiperoxalúria, é indicada a ingestão de líquidos a cada 3 horas e a restrição de alimentos ricos em oxalato. (C) Na hiperoxalúria, a ingestão de vitamina C deve ser de 1500mg/dia para evitar a formação de oxalato. (D) Os tipos de cálculo renal mais frequentemente encontrados são os de estruvita e ácido úrico. 23 ) (Residência UFF – 2010) Marque a alternativa correta sobre a dietoterapia aplicada a pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento conservador.
(A) Para pacientes diabéticos que apresentem taxa de filtração glomerular entre 25 e 60 mL por minuto é recomendada dieta com restrição de proteínas, perfazendo um total diário de 1,1g/kg. (B) A ingestão de proteína deve ser restringida para pacientes que apresentem taxa de filtração glomerular acima de 60 mL/minuto, mesmo que não haja sinais de progressão da insuficiência renal. (C) A ingestão de sódio diária deve ser entre 4-6 g e a ingestão de cálcio deve ser menor que 1000mg/dia. (D) A recomendação nutricional de fósforo deve ser menor que 800mg/dia. 24 ) (Residência UFRJ – 2010) Paciente, sexo masculino, adulto, com diagnóstico de insuficiência renal crônica em tratamento conservador, apresenta taxa de filtração glomerular de 20 mL/min. Na avaliação do estado nutricional, apresenta desnutrição protéica-calórica. Quais os requerimentos nutricionais de energia e proteína para esse paciente? (A) acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0, g de proteína/Kg peso corporal/dia mais suplementação com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos mais 1g de proteína para cada grama de proteinúria (B)acima de 30 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0, g de proteína/Kg peso corporal/dia mais suplementação com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos (C) na faixa de 30-35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,6 g de proteína/Kg peso corporal/dia (D)acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0, g de proteína/Kg peso corporal/dia mais suplementação com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos 25 ) (Residência INCA – 2010) A insuficiência renal crônica é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. Marque a afirmativa correta: (A) A dieta hiperproteica pode contribuir para a prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário, da acidose metabólica e da intolerância à glicose. (B) A restrição proteica promove redução na geração de produtos nitrogenados tóxicos e íons orgânicos responsáveis pelos distúrbios clínicos e metabólicos da uremia. (C) A dieta hiperproteica prolonga o tempo para a entrada em diálise, quando comparada à dieta hipoproteica. (D) Pacientes crônicos necessitam de dieta hiperproteica para manter balanço nitrogenado positivo, mesmo com uma ingestão energética inferior às suas necessidades. 26 ) (Residência INCA – 2010) A formação de cálculos no trato urinário é um fenômeno multifatorial, que resulta na supersaturação urinária, nucleação de cristais, agregação, retenção e no crescimento de cristais. A dieta exerce papel relevante sobre a excreção urinária, tanto de promotores quanto de inibidores da formação de cálculos. Marque a opção INCORRETA. (A) Estudos comprovaram que a ingestão de cálcio exerce um efeito tão importante quanto o oxalato dietético sobre a oxalúria. Em condições normais, o cálcio absorvido se liga ao oxalato no intestino, formando um complexo insolúvel. (B) Não existem estudos prospectivos que comprovem que a restrição de cálcio reduza a recorrência dos cálculos, sendo uma dieta inadequada que pode acarretar balanço negativo de cálcio. (C) O oxalato urinário é proveniente da dieta, do metabolismo endógeno e da vitamina C. Os estudos comprovam que a redução de oxalato e cálcio da dieta reduz a formação de cálculos de oxalato de cálcio. (D) O sódio participa da litogênese pelo seu efeito em elevar o cálcio urinário. Os estudos epidemiológicos sugerem que uma elevada ingestão de sódio aumenta o risco de formação de cálculos. 27 ) Os alimentos potencialmente ácidos ou de cinza ácida que influenciam na acidez da urina, interferindo na nefrolitíase, são (CEPERJ 2011): (A) açúcar (B) manteiga (C) macarrão (D) mel GABARITO 1 – A 2 – B 3 – C 4 – C 5 – B 6 – C 7 – D 8 – B 9 – A 10 – D 11 – E 12 – E 13 – B 14 – B 15 – A 16 – B 17 – B 18 – B 19 – D 20 – D 21 – A 22 – B 23 – D 24 – D 25 – B 26 – C 27 – C
