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Nefrolitíase
Data
Definição:
Pode ser definida como uma concentração de cristais que se formam no trato urinário e causam sintomas apenas quando o tamanho atinge o suficiente para serem vistas no exame de imagem, onde se chama de cálculo.
Epidemiologia:
Cálculos intra-renais. Diferente de ureterolitíase e vesicolitíase.
Há um crescimento linear de cálculos nos adultos na últimas décadas.
Crescimento de 16% na incidência. É fenômeno global.
Brasil tem 80000 a 100000 internações/ ano.
Regiões quentes, áridas e secas tem predominância nos casos.
A incidência é maior em homens. 21 a 31. Porém há crescimento igual nos dois sexos.
É classicamente doença de homem branco.
Idade 20 anos e idade pediátrica são raros, porém também em crescimento. Se acontecer nessas idades, há maior predisposição para complicações no futuro. A genética é fator determinante nos casos em jovens.
Pico de incidência aos 4060 anos de idade.
Em mulheres é bimodal. Pico de incidência após os 30 e pós a menopausa.
Fatores de risco:
September 19, 2024
Fatores genéticos e influências dietéticas superam os efeitos dos fatores geográficos.
Exposição ocupacional ao calor e desidratação também são fatores de risco conhecidos.
Quanto maior o IMC do paciente, maior o teor de oxalato, ácido úrico, sódio e fósforo urinários.
Sexo (masculino mais comum), Idade 20 a 40 anos), Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielocalicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espongiomedular), Fatores ambientais (clima quente, exposição ao calor ou ar condicionado no trabalho, dieta com maior consumo de proteína animal e sal, sedentarismo), Distúrbios metabólicos Hipercalciúria idiopática, Hiperexcreção de Ácido Úrico, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria), Doenças Endócrinas que interferem sobre o metabolismo de cálcio (mais comumente Hiperparatireoidismo primário), Alterações do pH urinário (pH alcalino: acidose tubular renal ou infecção por germes produtores de urease; pH ácido: diátese gotosa), Redução do volume urinário Imobilização prolongada, Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações metabólicas ou precipitação da própria droga ou de seu metabólito).
Formadores de Cálculo de Alto Risco:
O alto risco é para a formação de cálculo, não para desfechos negativos. Ou seja, maior predisposição de formar cálculo.
Início precoce; história familiar; cálculos recorrentes; tempo curto entre os episódios de litíase; cálculos de brushita; cálculos de ácido úrico e urato; pedras de infecção; rim único (prevenção de recorrência + importante); hiperparatireoidismo; sd. metabólica; nefrocalcinose; DRC; disarbsoção intestinal e; bexiga neurogênica.
Fisiopatologia:
Urina = solução de água e solutos. É conveniente considerar a urina como uma solução complexa.
NUCLEAÇÃO
1º passo. Formação da menor unidade do cristal.
AGREGAÇÃO
Junção dos cristais, resultante de força intermoleculares.
RETENÇÃO
Teoria do crescimento livre: polêmica. Urina ao passar pelos túbulos renais forma cristais grandes o suficiente para agregar mais cálculos.
Teoria do crescimento fixo: ponto de ancoragem dos cristais em algum local do rim. Placas de Randall ou Plugs de Randall. (*mais importante pra gente). O cristais pequenos que ancoram vão acumulando novos cristais e aumentam de tamanho.
Quadro Clínico:
O quadro clínico depende da obstrução ou não das vias coletoras de urina.
A apresentação clínica mais característica é a cólica renal, que surge subitamente e torna-se insuportável em pouco tempo, podendo causar náuseas e vômitos e hematúria macroscópica indolor. A dor segue o trajeto da litíase até a bexiga, começando no flanco e irradiando para virilha.
Não existem fatores que produzam alívio.
Quando o cálculo se aloja na parte superior do ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; se o cálculo estiver na parte inferior do ureter, a dor pode irradiar- se para o testículo ipsilateral dos homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres.
Quando o cálculo se aloja no ureter, na junção ureterovesical JUV, o paciente pode apresentar urgência urinária e polaciúria.
Citrato: se liga ao cálcio e favorece a sua eliminação. Forma molécula mais solúvel. Evita precipitação de oxalato.
Magnésio: se liga ao oxalato impedindo uma ligação do cálcio ao oxalato, que favoreceria a formação de um tipo de cálculo.
Pirofosfato: inibe crescimento de cristais.
Outras moléculas conhecidas inibidoras são os glicosaminoglicanos, ácido mucopolissacarídeos e RNA.
(*importante) Nefrocalcina e Uromodulina Proteína de Tamm-Horsfall) são duas proteínas potentes inibidoras de agregação de cristais de oxalato de cálcio.
Ambas são formadas dentro do túbulo dos néfrons.
São as principais inibidoras de formação de cálculos.
Tipos de Cálculos:
Existem vários tipos de cálculos renais. É clinicamente importante identificar o tipo de cálculo, que fornece o prognóstico e possibilita a seleção do esquema preventivo ideal. Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns (cerca de 75%; seguem-se, por ordem decrescente, os cálculos de fosfato de cálcio (cerca de 15%, ácido úrico (cerca de 8%, estruvita (cerca de 1% e cistina 1%.
Oxalato de cálcio 60 a 70%;
Hidroxapatita (fosfato de cálcio);
Ácido úrico 5 a 10%;
Estruvita - coraliforme FMA 10 a 20%. Cálculo infeccioso Proteus, Klebsiella).
Cistina 2 a 3%;
Bushita é raro.
Cálculo calcários – oxalato e fosfato de cálcio: Hipercalciúria, Hiperoxalúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria favorecem a formação deste tipo de cálculo.
Cálculos não calcários – ácido úrico , cistina , estruvita: Acidez urinária, Cistinúria, Alcalinização da urina por bactérias produtoras de urease Proteus, Klebsiella…). Cálculos coraliformes, tem formato de corais, ocupam a pelve renal + pelo menos um dos cálices renais. Etiologia é infecção bacteriana que produz urease, aumentando o pH da urina.
Diagnóstico:
Começa a partir de uma boa anamnese e exame físico, pois os sintomas são muito sugestivos.
Em pacientes com litíase no serviço de urgência, pode-se realizar: sumário de Urina, sedimento urinário/ fitas reagentes para: hemácias/ leucócitos (pode estar aumentado)/ nitrito/ pH, urocultura com microscopia urinária, creatinina, ácido úrico, cálcio iônico, sódio, potássio, hemograma proteína C-reativa. Se houver probabilidade ou planejamento de intervenção solicita-se exames de coagulação TTP e INR.
Padrão-ouro para diagnóstico de litíase urinária é a tomografia computadorizada, sem contraste.
O cálculo tem densidade semelhante dos ossos, por isso não poderia aparecer com contraste.
Sensibilidade e especificidade em torno de 9798%.
Planejamento terapêutico decorre de conhecer a composição, localização, tamanho, quantidade e a dureza do cálculo.
TC em baixa dose mantém sensibilidade e especificidade alta com dose baixa de radiação.
Os cálculos de fosfato de cálcio e de oxalato de cálcio são radiodensos, a estruvita (fosfato de magnésio e amônio) podem ser vistos quando formam complexos com carbono ou fosfato de cálcio, cálculos de cistina não são bem visualizados e os de ácido úrico são radiotransparentes, sendo necessária realização de tomografia computadorizada TC ou ultrassonografia para detectá- los.
Tratamento:
O tratamento da fase aguda inclui a analgesia na cólica renal, hidratação e as intervenções cirúrgicas ou não cirúrgicas para eliminação dos cálculos.
Se identificado um cálculo intra-renal 0,5cm, encaminhar paciente para urologista.
Quadro agudo:
Mais comum ureterolitíase.
Sinais clínicos: dor lombar com irradiação para região genital ipsilateral.
Diagnóstico diferencial é dor testicular aguda e qualquer quadro de dor abdominal e lombar.
Sinais de alarme e complicações: Infecção vigente; Disfunção renal e Dor refratária.
Manejo:
Hidratação;
Analgesia (observar escala de dor, obedecendo a escala dos medicamentos 1ª dipirona, paracetamol; 2ª AINES Voltaren e Cetaprofeno; 3ª opióides como tramadol, codeína e morfina]). Em cálculo renal, a primeira escolha é AINES,
observado grupos de risco; Diclofenaco de sódio, menos para pcts. com função renal reduzida. Morfina, 3 a 5mg, a cada 30 minutos.
Antiemético, se vômitos associados.
Cálculos no ureter proximal também são menos propensos a passar espontaneamente.
Os cálculos de ácido úrico podem ser dissolvidos com terapia clínica. A litotripsia com ondas de choque extracorpórea LOCE é mais indicada quando existe cálculo de ácido úrico ou estruvita na junção ureteropélvica JUP.
Prescrição:
1 Dieta oral 2 Sinais vitais e glicemia capilar 3 Analgésico 4 Segundo analgésico 5 Hidratação 6 Antiemético
URGÊNCIA CIRÚRGICA EM CÁLCULO OBSTRUTIVO
Qualquer tamanho, se sinais de alarme (infecção vigente, disfunção renal e dor refratária); Cálculos maiores que 7mm 10mm; Cálculos refratários a terapia expulsiva 4 8 semanas).
TERAPIA EXPULSIVA
Cálculos ureterais menores que 710 mm, na ausência de disfunção renal, infecção vigente ou dor refratária. CD Analgesia Hidratação + α bloqueador por 48semanas.
Obs.:
A nefrolitíase é até três vezes mais comum em homens.
A formação de cálculos acontece na seguinte ordem: sais insolúveis na urina → cristais → cálculos.
Litotripsia é a pulverização de cálculos por onda de choques, laser, etc.
