Módulo de Fisioterapia em Reumatologia, Notas de estudo de Fisioterapia

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TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA A COLUNA DORSAL

A coluna dorsal, muitas vezes, será responsável por sintomas à distância. Hora na coluna cervical, hora na coluna lombar. Por se tratar de um segmento relativamente rígido, em comparação com os segmentos supra e infrajascente, é importante tratá-lo para influenciar a coluna cervical e lombar. Portanto, não existe paciente com cervicalgia (cervicoartrose ou patologias da coluna cervical) que não se beneficie com o tratamento da coluna dorsal. É importante que primeiramente seja feita uma revista rápida da coluna dorsal para encontrar algum segmento mais hipomóvel, através de um teste de palpação dos processos espinhosos:

• Paciente em decúbito ventral. Palpa os processos espinhosos com a mão caudal, reforçando o contato com a mão cranial e empurra o processo espinhoso tentando identificar alguma zona sensível (dolorosa). Uma vez encontrado este segmento, deve-se avaliar a mobilidade dele. Utiliza-se como referência palpatória: o ângulo superior da escápula corresponde ao processo espinhoso de T 2 OU T 3 ; o bordo inferior da escápula para achar o processo espinhoso de T 7. T 1 e T 2 : P. espinhoso e transverso no mesmo nível; T 3 e T 4 : P. espinhoso meio nível abaixo do transverso; T 5 e T 6 : P. espinhoso um nível abaixo do transverso.  Um nível é a distância entre um processo espinhoso e outro.

Encontrada a vértebra, avalia-se seus movimentos de: o Flexão: Empurra a vértebra pra cima o Extensão: Empurra a vértebra pra baixo o Látero-flexão D e E: Inclinar a vértebra pra direita ou esquerda o Rotação D e E: Empurrar só o lado direito ou esquerdo.

OBS: Esta pode ser uma técnica para avaliar a mobilidade da vértebra, bem como pode ser usada para mobilizar a coluna dorsal por inteiro.

1) Técnica dos psiformes cruzados: Terapeuta posiciona suas mãos (os psiformes) nos processos transversos do paciente, e mobiliza a vértebra em extensão, flexão, rotação e látero-flexao.

2) Técnica manipulatória direta para a coluna dorsal: Esta é uma técnica utilizada para ouvir o som articular (estalido). Utiliza-se o mesmo principio para encontrar a vértebra, mas o terapeuta utiliza o peso do próprio corpo em cima do paciente. Solicita uma inspiração e na expiração o terapeuta deixa o peso do corpo cair num golpe em direção a maca. Esta técnica é preferível para vértebras em flexão (hipercifose dorsal).

3) Técnica de Dog (Indireta): Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta vai usar o peso do paciente para manipular a vértebra Paciente o mais próximo do terapeuta o possível, braços posicionados em duplo V, o braço do lado em que o terapeuta vai trabalhar preferencialmente embaixo do outro. O terapeuta, em finta anterior, levanta o corpo do paciente, usando a força da perna, sem que ele ajude, para evitar uma contração dos músculos abdominais. Com a mão livre, o terapeuta procura o processo espinhoso dolorido, fecha sua mão sobre a vértebra (o p. espinhoso fica entre o dedo indicador e o médio) e põe o paciente deitado em cima dela. A outra mão segura a cabeça do paciente de forma que ela fique em flexão o máximo possível. O terapeuta posiciona o corpo sobre o tronco do paciente, solicita uma inspiração, durante a expiração, vai deixando seu corpo pesar sobre o paciente, e no final da expiração realiza um golpe curto sobre ele.

• Na medida do possível, o antebraço deve estar apoiado na maca.
• Esta técnica é mais utilizada em pacientes com disfunção em extensão.

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA TORNOZELO E PÉ

1) Técnica de decoaptação da art. tíbio-társica (talocrural): É uma articulação diartrodial, formada entre o tálus e a pinça maleolar. Não é fonte de osteoartrite primária, e sim secundária (à instabilidade crônica do tornozelo, por múltiplos impactos, fratura intrarticular, etc).

Técnica: Mão cranial em contato com o colo do tálus (mão direita

• perna direita, e vice-versa), mão caudal em contato com o calcâneo (ou em superposição com a outra mão). Nessa posição, realiza uma tração ao longo do eixo do tálus e uma compressão (retorno da tração). Como o colo do tálus é mais acessível medialmente que lateralmente, é preferível realizar o contato com o talus com a mão interna

Outra possibilidade é o terapeuta sentado na maca, de costas para o paciente, cuja perna “abraça” o terapeuta por fora, a fossa poplítea do paciente em contato com o quadril do terapeuta (ancorado, fixo), quadril em abdução e rotação lateral, e joelho em flexão. O vértice da mão cranial está em contato com o colo do tálus e o vértice da mão caudal em contato com a região calcânea. Os dois polegares ficam sobre os maléolos, na região submaleolar, em delta. O movimento é exercido empurrando o tálus em direção caudal.

• Outra forma de movimentação é a translação anterior ou posterior. A pegada é semelhante ao teste de gaveta anterior (testa o ligamento fíbulo-talar anterior) ou o de gaveta posterior (testa o fíbulo-talar posterior):

• Mão cranial em contato com a pinça maleolar, e mão caudal faz deslizamento anterior ou posterior.
• Pela Lei do Côncavo e Convexo, quando é realizada uma translação anterior, tende a aumentar a extensão. Quando é realizada uma translação posterior, tende a aumentar a flexão. Então, em uma restrição de movimento em extensão, faz o movimento de gaveta anterior, e vice-versa.
• O colo do tálus é facilmente palpável, logo no dorso do pé. Mão cranial em contato com o colo do tálus e a mão caudal em contato com o calcâneo. Nesta posição, paciente deitado, relaxado, realiza a tração e a compressão. É comum ouvir um estalido ao tracionar.

2) Técnica articulatória subtalar: é a articulação formada pelo tálus e pelo calcâneo. a. Paciente em decúbito ventral, com flexão de joelho de 90º. Mão caudal em contato com o colo do talus, usando o vértice da mão, e a mão cranial em contato com o calcâneo. O movimento é realizado empurrando as mãos em direções opostas (tensão/compressão). É normal ouvir estalidos. Os antebraços do terapeuta devem estar perpendiculares à perna do paciente.

b. Stretching ligamentar: Paciente em decúbito ventral com joelho flexionado a 90º, rotação medial do quadril, terapeuta do mesmo lado do membro a ser tratado, em finta anterior, contata o pé do paciente no seu abdome e utiliza os polegares em delta sobre o maléolo medial e então articula usando o movimento do corpo para estirar o ligamento deltóide.

- É possível direcionar o stretching para o ligamento tíbio-calcâneo, através de uma flexão dorsal; para o ligamento tíbio-navicular, em uma flexão plantar, ou ainda o tíbio-talar anterior e posterior em posição neutra. - Se o paciente não tiver uma rotação interna o suficiente para apoiar o pé no abdome do terapeuta, basta posicioná-lo em decúbito lateral, de costas para o terapeuta.

3) Técnica articulatória para retropé: Paciente em decúbito ventral, terapeuta em finta anterior, com o pé do paciente apoiado em seu abdome.

- A intenção é mobilizar o retropé por inteiro, em casos de osteoartrite generalizada ou imobilização prolongada. - O contato é apenas no calcanhar, com as duas mãos entrelaçadas, o mais distal possível.

Mobiliza o tornozelo em ∞ (8 deitado), para os dois lados.

a. Técnica articulatória para os cuneiformes: contato com um polegar superposto ao outro, na altura dos cuneiformes e movimenta em flexão (movimento semelhante a uma chicotada)

• Paciente em decúbito dorsal.

b. Técnica articulatória para navicular: Paciente em decúbito dorsal, contato com o navicular (face medial do pé) e articula em rotação.

c. Técnica articulatória para cubóide: Usa como referência do 5º metatarso, logo acima está o cubóide. Estabiliza o osso, e articula.

4) Técnica de alongamento da fáscia plantar: Esta técnica pode ser usada para fascite plantar ou esporão calcâneo. A cronificação da tensão da fáscia plantar pode levar a uma fascite crônica ou a um esporão (entesófito da fáscia plantar). O tratamento, além de medidas de termo e eletroterapia com o objetivo de aumentar a extensibilidade do colágeno, são utilizadas técnicas de Terapia Manual para estirar a fáscia plantar. Técnica: Segura o hálux em posição de flexão dorsal, para colocar a fáscia em posição de estiramento. Com o polegar, vai estirando a fáscia. Essa técnica ajuda a melhorar os sintomas do esporão, mas ele não irá desaparecer.

TESTES ORTOPÉDICOS PARA AVALIAR AS EPICONDILITES

As principais ocorrências no cotovelo reumático relacionam-se com patologias insercionais no aspecto medial e lateral do cotovelo. É incomum a ocorrência de osteoartrite primária em comparação à secundária (à fraturas intrarticulares, traumas repetitivos ou ainda lesões ligamentares prévias na articulação, provocando instabilidade, ou por deposição cristais de urato monossódico ou de pirofosfato de cálcio). O Tennis Elbow (cotovelo de tenista) é uma patologia insercional comum. Ela pode ocorrer tanto no aspecto medial ( Golfer Elbow ) quanto lateral. Em relação ao aspecto lateral (epicôndilo lateral) os principais músculos que podem estar implicados na dor no cotovelo são:

• Extensor Radial Curto do Carpo (mais acometido);
• Extensor Radial Longo do Carpo;
• Extensor Ulnar do Carpo;
• Extensor Comum dos dedos;
• Braquiorradial;
• Supinador.

EPICONDILITE: Define uma patologia inflamatória nos músculos que se inserem no aspecto lateral do cotovelo. Mais modernamente, sabe-se que as patologias que provocam dor no cotovelo são muito

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA COTOVELO, PUNHO E MÃO

Pacientes que referem dor no aspecto lateral do cotovelo estão sujeitos a patologias insercionais dos músculos extensores do punho e supinadores do antebraço, enquanto que dor no aspecto medial diz respeito aos músculos flexores do punho e pronadores do antebraço. O extensor radial curto do carpo e o extensor radial longo do carpo têm suas inserções, em separado, próximas ao epicôndilo. Quando há uma patologia crônica do cotovelo (epicondilite crônica), há formação de pontes de fibrina pela presença de tecido angiofibroblástico, que termina resultando na unificação desde músculos (aderência), provocando uma alteração no biomecanismo do cotovelo, o que resulta em mais problemas.

1) Técnica de Mill: A idéia é promover uma fibrinólise nessa junção entre os extensores radiais curto e longo do carpo. É utilizada uma técnica prévia, para provocar o aquecimento e aumento da extensibilidade do colágeno nesse tecido fibrótico, utilizando terapia ultrassônica (US contínuo de 3MHZ) ou Massagem Transversal Profunda de Cyriax, onde o cotovelo deve estar em semiflexão (15 a 20º), o antebraço em posição neutra para prono-supinação e nessa posição, utilizando o polegar geralmente untado com alguma substância rubefasciente, como cânfora, mentol em pomada, o suficiente para deslizar o dedo e realiza movimentos transversais no músculo, durante 5 a 10 min, o que vai aquecer o tecido e prepará-lo para a técnica manipulativa. Técnica :

• Paciente sentado, terapeuta posicionado atrás do paciente, em finta anterior.
• Consiste em fazer flexão do cotovelo, flexão do punho com pronação máxima, certificando-se primeiro de que o cotovelo do paciente é capaz de fazer plena extensão (se a extensão não for possível, isso pode ser pela presença de interposição de fragmento osteocondral, contra-indicando esta técnica).A mão caudal apóia a face dorsal do punho (em flexão). Paciente com rotação de cervical para o lado oposto, com o braço solto na mão do terapeuta, em flexão máxima do punho, pronação máxima da radio-ulnar. Mão cranial faz extensão brusca da articulação do cotovelo. (a mão cranial é a manipuladora) Quando há presença de tecido fibrótico é escutado um estalido, que é o cisalhamento entre os músculos radial curto e longo do carpo.

2) Técnica de stretching rítmico para Extensores do Punho: a idéia é colocar tensão e contra- tensão nos extensores do punho.

• Segura o cotovelo, controlando-o com o 3º e o 4º dedos de uma mão (cranial), e o punho com o 3º e o 4º dedos da outra (mão caudal).
• Com a mão no punho, controla os movimentos de flexão e extensão, e prono-supinação do antebraço; com a outra mão, no cotovelo, controla flexão e extensão dessa articulação. Coloca o membro em tensão máxima e retorna.
• Usar o antebraço colado ao terapeuta, para empurrar o cotovelo no paciente em extensão, simultaneamente com pronação do antebraço e flexão do punho.

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO

Para que o complexo articular do ombro atinja sua ADM máxima, é necessário que haja liberdade de movimento em todas as articulações que o compõem (art. Esternoclavicular, acrômio- clavicular, glenoumeral, escapulo-torácica...). É importante passar em revista todas as articulações do complexo, buscando alguma restrição de mobilidade. Quando existe dor em uma articulação pode ser resultado de uma hipermobilidade compensatória nessa articulação. O problema pode não ocorrer nela, e sim em outra, como por exemplo, uma fixação da articulação esternoclavicular pode resultar em uma hipermobilidade compensatória da glenoumeral ou acromioclavicular; ou uma fixação da escapulotorácica pode compensar em hipermobilidade na esternoclavicular ou glenoumeral. A liberdade de movimento do complexo articular do ombro depende também da mobilidade da coluna cervical e dorsal, principalmente através das raízes C5 e C6. Uma radiculopatia dessas raízes influencia no ombro, assim como uma restrição de mobilidade na coluna dorsal. Desta forma, ao tratar

pacientes com limitação articular do ombro, devemos também passar em revista a coluna cervical e dorsal.

1) Técnica de bombeio para articulação esterno-clavicular: Para avaliar as articulações esterno- claviculares solicita-se um movimento de elevação dos dois ombros, avaliando através da palpação da articulação (com dedo indicador e médio, um no esterno e outro na clavícula), o comportamento da articulação (paciente em decúbito dorsal). Os principais bloqueios de movimento da art. esterno-clavicular são: deslizamento ântero-posterior e póstero-anterior, rotação medial e lateral Uma vez identificado o bloqueio, ou movimento anormal, ou disparo retardado da articulação, utiliza a técnica de bombeio: Técnica: Posiciona a cabeça do paciente em pouca rotação e látero-flexão, para lado oposto. A idéia é empurrar a articulação até a barreira motriz, e fazer uma retirada súbita do contato para que haja um movimento brusco de volta e uma distensão capsular com uma liberdade de movimento, funcionando como um thrust.

• Contato com o bordo ulnar na mão em cima da extremidade medial da clavícula (este é um contato dolorido, então deve ser suave, porém firme). Solicita inspiração, e durante a expiração empurra a clavícula em direção à maca, até a barreira motriz. No fim da expiração, solta bruscamente (com velocidade de retirada) o movimento para que haja um rebote e conseqüentemente uma liberdade de movimento. Terapeuta do mesmo lado a ser tratado.

2) Técnica de bombeio para articulação acrômio-clavicular: Da mesma forma como foi feito no Bombeio da Esterno-clavicular, mas dessa vez respeitando a fisiologia desta articulação, empurrando a clavícula em direção ao pé. Na barreira motriz, retira o contato bruscamente (respeitando o ciclo respiratório).

3) Técnica articulatória para art. esterno-clavicular: Paciente sentado. Uma mão contata o esterno, estabilizando-o, e empurrando em direção ao terapeuta (localizado atrás do paciente, em finta anterior). A outra mão segura o braço do paciente (em abdução do ombro de 90º e flexão de cotovelo de 90º) e realiza abdução horizontal. O contato com o braço do paciente é feito pela face interna do antebraço (face radial) – apóia o cotovelo do paciente no antebraço do terapeuta.

4) Técnica articulatória para articulação acrômio-clavicular: Paciente sentado. Contato em bico de pato (em pinça) na extremidade lateral da clavícula e a outra mão segura o membro superior. Ao invés de abdução horizontal, realiza-se rotação medial e lateral (o ombro partindo em abdução e cotovelo em flexão de 90º). A clavícula está segura, quem se movimenta é o acrômio. O contato é o mesmo da técnica 3.

MOBILIZAÇÃO NEURAL PARA MEMBROS SUPERIORES

Essas técnicas levam em consideração a colocação de tensão neural em toda a árvore dural, e aí então, selecionar alguns nervos para ser colocados em tensão. As técnicas de tensão neural são feitas em um crescente. Primeiro é feito um exame, onde se evidencia a existência de parestesia no trajeto do nervo a ser testado e então começa a movimentar. Para um tratamento mais distal, força o movimento mais na articulação distal (punho, rádio-ulnar). A técnica de mobilização inclui a movimentação (bombeamento) do membro, e o teste inclui a manutenção da posição por alguns segundos. O objetivo não é o paciente sentir dor, e sim, tensão neural. Para todas as técnicas de mobilização neural do membro superior, a posição inicial é a de:

• Decúbito dorsal;
  • Látero-flexão da cervical (sem rotação);
• Depressão da cintura escapular.

1) Mobilização do Nervo Radial: Paciente com extensão de cotovelo, flexão de punho e dedos e pronação do antebraço.

2) Mobilização do Nervo Mediano: Paciente com extensão de cotovelo, extensão de punho e dedos, supinação, rotação externa e abdução do ombro.

3) Mobilização do Nervo Ulnar: Paciente com flexão de cotovelo, pronação máxima do antebraço, extensão do punho e dedos.

TÉCNICAS PARA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

1) Técnica de pompagem para Síndrome do Túnel do Carpo: Esta técnica é utilizada em fase subaguda.

• Utiliza as duas mãos (uma localizada na interseção entre a região tênar e a hipotênar, e a outra na região dorsal da mão)
• A idéia é promover bombeamento no túnel do carpo para reduzir o ingurgitamento em função de um pequeno derrame na região.

2) Stretching para Síndrome do Túnel do Carpo:

• Realiza duas âncoras no polegar e 5º quirodáctilo (segurando-os com o 4º e o 5º dedos de cada mão)
• Os indicadores estabilizam o punho (na região dorsal)
• Os polegares posicionados na região do túnel.
• A intenção é estirar os ligamentos dessa região, associando extensão do punho com o afastamento dos polegares, em movimentos rítmicos.

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA JOELHO

As técnicas articulatórias são utilizadas com o propósito de promover uma variação do gradiente de pressão na articulação através de uma seqüência rítmica de descompressão e compressão (tração- compressão), de forma que essa variação do gradiente de pressão vai trazer uma maior quantidade de líquido sinovial para a região, melhorando a nutrição da cartilagem articular, a ação dos condrócitos, etc.

1) Técnica articulatória para o joelho varo: O objetivo desta técnica é fazer uma abertura da interlinha articular medial, associando uma rotação lateral. O paciente está posicionado em decúbito ventral, o terapeuta, em finta anterior, do mesmo lado do membro a ser tratado. A mão cranial estabelece contato com o terço distal do fêmur e a mão caudal

em contato com o terço médio da perna. O antebraço do terapeuta prende o antepé do paciente contra o tronco, e gira a perna em rotação lateral. A idéia é criar com a mão caudal uma tração no mesmo eixo da tíbia, associando uma rotação lateral da perna, de forma a afastar o platô tibial medial do côndilo femoral medial. Durante o movimento de tensão e contra-tensão, é feita uma tração associada com um valgo na articulação (abdução da perna para abrir a interlinha medial), mais uma rotação externa. O sentido da rotação (horário ou anti-horário) vai depender de qual perna está trabalhando. Ela deve ser usada a favor da gravidade, de forma a auxiliar o terapeuta. A contra-tensão é o retorno da tração. Não é necessário, portanto, criar uma compressão de osso com osso. Esta técnica não deve ser utilizada em pacientes com sinais de inflamação (dor, calor, rubor). Execução: Tração com rotação lateral e abdução da perna.

2) Técnica articulatória para o joelho valgo: No joelho valgo há um estreitamento da interlinha articular lateral, com a sobrecarga mecânica do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. O objetivo desta técnica é criar esforço em varo para abrir a interlinha lateral. Esta técnica é similar à anterior, mas ao invés de utilizar a rotação lateral, usa a rotação medial. O paciente se posiciona em decúbito ventral próximo à borda da maca, o terapeuta se posiciona do lado oposto ao membro a ser tratado, para criar uma força de adução. A mão cranial está em contato com o terço distal do fêmur e a mão caudal em contato com o terço médio da perna. O antebraço do terapeuta apóia no antepé do paciente girando a perna previamente em rotação medial e fixando o pé entre o tronco e o braço. É exercida uma tração no eixo da tíbia com a mão caudal, exercendo esforço em varo (adução) e rotação medial, usando a gravidade a favor do terapeuta.

OBS.: Ambas as técnicas são utilizadas para tratar osteoartrite unicompartimental medial (em varo) e lateral (em valgo).

3) Técnica de bombeamento articular para o joelho: Pode ser chamada também de técnica de decoaptação do joelho, ou pompagem do joelho. A idéia é submeter a articulação a uma tração e compressão, podendo estar associada a uma rotação para lateral e para medial, para promover uma melhora na nutrição da cartilagem articular. O paciente está posicionado em decúbito ventral, o terapeuta do mesmo lado do membro que vai ser tratado, segura a perna com a mão caudal e estabiliza com a mão cranial, e faz tração- compressão. A perna do paciente também pode ser estabilizada com o joelho do terapeuta. Esta técnica pode ser realizada também com o paciente em sedestração, com os membros inferiores pendentes. O terapeuta, de frente para o paciente, com os polegares posicionados na interlinha articular do joelho e antebraços ao longo da perna, deixa o corpo cair, realizando, desta forma, a tração e compressão. Na pompagem articular o tempo de devolução (compressão) deve ser maior que o de tração, ainda mais em um paciente artrótico onde a cápsula articular já tem uma restrição de mobilidade. Esta técnica é indicada para pacientes com osteoatrose bicompartimental, onde o objetivo não é abrir a interlinha medial ou lateral.

4) Técnica articulatória rotacional para o joelho: Esta técnica cria uma variação do grau de pressão através da rotação. Para que haja esta rotação o joelho deve estar semi flexionado (20 ou 30º). O paciente está posicionado em decúbito dorsal. O terapeuta está do lado oposto ao membro a ser tratado. A mão cranial no terço distal do fêmur (com a função de estabilizar o membro) colocando- o em rotação lateral e a mão caudal em concha na região póstero-lateral do joelho. Execução: Terapeuta realiza rotação medial, e retorna (o retorno é uma rotação lateral). OBS.: Utilizar força o suficiente para movimentar a articulação, e não só a pele.

5) Teste de Laguerre: Paciente em decúbito dorsal, com flexão de quadril e joelho, barreira motriz em rotação medial de quadril. O terapeuta está localizado do lado do membro a ser testado, mão cranial no joelho (reg. ântero-lateral) e a mão caudal segurando o tornozelo (fora da maca). O terapeuta realiza um movimento adicional da rotação medial, estressando simultaneamente a ASI e a art. Coxo-femoral. O teste é positivo quando o paciente referir dor na região interna da coxa, ou na região glútea.

6) Sinal do Flamingo: Paciente fica em ortostase (mesma posição do teste de Trendelemburg) e em apoio uni podal. Diferencia-se do teste de Trendelemburg, porque aqui se avalia se o paciente refere dor na articulação do quadril ou na ASI. Se o paciente tiver uma artropatia no quadril ou na ASI, ao fazer o apoio, ele vai referir dor em uma dessas articulações.

7) Teste de Rotes Queroles (C.F., A.S.I., S.P.): É uma dinamização do teste do Flamingo. Então, o paciente fica em apoio uni podal e salta de um pé só. Ao saltar sobre uma perna, vai haver um estresse simultâneo nas articulações coxofemoral, sacro-ilíaca e sínfise púbica. Se o paciente tiver dor nas três articulações ao mesmo tempo, isso é indicativo de uma doença chamada ESPONDILITE ANQUILOSANTE (ocorre calcificação da coluna vertebral e nas articulações sacro-ilíaca e sínfise púbica).

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL

A articulação coxo-femoral é um pouco diferente do joelho, no que diz respeito às técnicas articulatórias. O joelho, embora também seja uma articulação diatrodial (amplamente móvel), é mais decoaptável que a coxo-femoral. A coxo-femoral é uma articulação do tipo “bola e soquete”, onde a cavidade cotilóide, junto com o rebordo acetabular forma um soquete, onde a cabeça femoral se encaixa como uma bola. Ela é bastante estável e possui um forte sistema ligamentar que freia os movimentos da articulação. Desta forma, as técnicas para a articulação coxo-femoral implicam em uma necessidade de colocá- la em uma posição de padrão capsular, ou seja, uma posição onde a articulação fica mais frouxa, e assim, mais fácil de ser tracionada (aproximadamente 80º de flexão, 10º de abdução e 10º de rotação lateral).

1) Técnica 1: Paciente posicionado em decúbito dorsal, com posição de 80º de flexão, 10º de abdução e 10º de rotação lateral. O terapeuta está posicionado do lado do membro a ser tratado. A mão caudal é utilizada para ancorar a fossa poplítea no antebraço, prender a coxa de encontro ao tronco do terapeuta e a mão cranial estabelece contato com a EIAS. Desta forma, a pelve do paciente fica fixada com uma mão, para estabilizar o acetábulo, e o fêmur em contato com a mão caudal para puxá-lo em direção superior. A tração é exercida na direção do eixo do fêmur. O trabalho é realizado contra a gravidade, exigindo um pouco mais de esforço do terapeuta.

2) Técnica 2: A pegada desta técnica é um pouco mais forte. O terapeuta, em finta anterior, abaixa um pouco o corpo (flexão de joelhos e quadril). O paciente está posicionado em decúbito dorsal, a articulação posicionada na posição de 80º de flexão, 10º de abdução e 10º de rotação lateral, com o joelho fixado de encontro ao ombro do terapeuta. A mão cranial estabiliza a pelve e o terapeuta realiza a tração utilizando a força do quadríceps.

3) Técnica 3: Das quatro técnicas de quadril a serem estudadas, esta talvez seja a mais eficiente, embora seja um pouco incômoda para o paciente, uma vez que provoca uma compressão nos músculos adutores. O paciente está em decúbito dorsal, articulação em posição de 80º de flexão, 10º de abdução e 10º de rotação lateral. O terapeuta posicionado do mesmo lado do membro a ser tratado, usa o próprio esterno com a função de contra-apoio, as duas mãos apoiadas na região dos adutores (região inguinal). O terapeuta trás a coxa do paciente para fora e desliza o fêmur lateralmente. Vai até a barreira motriz e faz um movimento lateral. A contra-preensão do esterno faz uma alavanca: o esterno empurra o fêmur para dentro, e a mão puxa para fora.

4) Técnica 4: É uma mobilização, mas pode ser utilizada com um thrust. O paciente está posicionado em padrão capsular O terapeuta estabiliza o pé do paciente, põe as duas mãos no terço medial da coxa (raiz da coxa) e então realiza uma translação do fêmur na direção ântero-posterior.

TESTES PARA A ARTICULAÇÃO SACROILÍACA

Todos os pacientes que apresentam suspeita clínica de Espondilite Anquilosante, Síndrome de Reiter, Artrite Psoriática, Artrite Enteropática, deve ter a ASI examinada. Elas são consideradas articulações alvo das espondiloartropatias. Como se trata de uma articulação do tipo anfiartrodial, ou seja, uma articulação semi móvel, estabilizada por tecido fibrocartilaginoso e tecido ligamentar, e como nas espondiloartropatias, tanto o tecido fibrocartilaginoso, quanto as êntesis são acometidas, está é uma articulação bastante freqüentada nas espondiloartropatias.

c. Sacro-tuberais: paciente em decúbito dorsal, terapeuta aponta o joelho na direção do ombro homolateral.

 Para testes ligamentares a posição deve ser mantida durante 60 segundos.  Estes testes serão positivos se o paciente referir dor. A dor ligamentar é em queimação (uma entesite no ligamento iliolombar, por exemplo, provoca uma dor em queimação durante o movimento de adução do quadril).

8) Teste de Abdução e Resistência: Paciente em DL, perna em extensão e perna de baixo em flexão. O paciente faz abdução e o terapeuta faz a resistência. O teste é positivo quando o paciente refere dor ou na região glútea evidenciando uma patologia na ASI ou dor na região inguino-crural evidenciando uma patologia na articulação do quadril.

PROVAS FUNCIONAIS PARA ESPONDILOARTROPATIAS

1) Prova de Flexão Lombar de Schöeber: A prova em questão é utilizada para avaliar a ADM de flexão lombar. O paciente está em ortostase, é marcado um ponto (A) eqüidistante entre as EIPS e, a partir deste ponto, outro ponto (B), 10 cm acima. No segundo momento o paciente flexiona o tronco e o terapeuta mede a distancia entre os pontos A e B. Se esta distancia está entre 12,5 e 15, está normal. Abaixo disso, significa perda de flexão lombar.

2) Prova de Distância Dedo ao Solo: ANTERIOR: Paciente em ortostase solicita uma flexão de tronco com os MMSS pendentes em frente ao corpo. Se a distancia do dedo médio ao solo for menor que 20 cm, o teste é normal. Se for maior, evidencia uma perda de flexão lombar. LATERAL: Paciente em ortostase, braço ao longo do corpo, solicita uma látero-flexão de tronco. O teste normal é quando o dedo indicador do paciente alcança a altura do joelho.

3) Prova da Flecha de Forestier: (distância occipital-parede) Evidencia o grau de Antero-projeção da cabeça. Significativo para pacientes com espondiloartropatias. O paciente encosta os calcanhares na parede e mede-se (em cm) a distância entre o occipital e a parede. Este teste deve ser pareado com idade e sexo. Existe uma tabela de pareação, mas ele pode ser usado como teste de avaliação prognóstica. Mede-se de 2 em 2 meses, avaliando a progressão da doença.

4) Sinal da Corda de Forestier: Pacientes com espondilite na fase aguda (inicial) irão desenvolver uma hipertonia muscular paravertebral protetora e isso vai provocar durante a tentativa de látero-flexão de tronco, um sinal chamado de Sinal da Corda de Forestier, ou seja, irá evidenciar um cordão miálgico paravertebral significativo de espasmo muscular protetor na região lombar. Na avaliação a látero-flexão deve ser feita para os dois lados. Este sinal é típico da fase inicial da doença, o que clinicamente evolui para uma hipotrofia muscular paravertebral, uma vez que as vértebras se soldam, eliminando o movimento. Os músculos seguem a lei do uso e desuso: como eles não trabalham mais, evoluem para hipotrofia.

5) Prova de Moll and Wright: Avaliação da expansibilidade torácica medida no 4º espaço intercostal (EIC). Nessa prova, o terapeuta está posicionado atrás do paciente, coloca uma fita métrica na altura do 4º EIC e solicita que ele realize uma inspiração completa e mede. Depois pede uma expiração completa e mede. A diferença entre a inspiração máxima e a expiração deve ser maior que 4 cm. Se for menor, evidencia uma entesopatia nas junções condroesternais e costovertebrais, anulando o movimento de alça de balde (elevação dos arcos costais para aumentar o diâmetro transverso do tórax) e braço de bomba (movimento do esterno para aumentar o diâmetro ântero-posterior do tórax). Se o paciente tem uma calcificação ou entesopatia crônica das junções condroesternais ou costovertebrais, ele perde a respiração torácica, tendo apenas abdômino-diafragmática.

6) Prova da Distância Intermaleolar: Com uma fita métrica, mede-se em ortostase e abdução de quadril, a distância (em cm) do maléolo medial de um lado até o maléolo medial do outro. Isso é indicativo de restrição de ADM em ABD, típico de pacientes com artrite do quadril. Este é um teste prognóstico, podendo ser feito para avaliar a progressão da doença.

7) Prova de Rotação Cervical de Pile: Prova da distância mento-articulação acrômioclavicular, a direita e a esquerda. Rotação máxima da cervical, medindo a distância entre o mento e a art. Acromioclavicular. Mede o outro lado e compara. O teste quando positivo (apresentando restrição de ADM) evidencia envolvimento da art. Atlanto- axial, uma vez que a rotação cervical é feita 50% através desta articulação. É um teste que evidencia uma espondiloartropatia.

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA A ARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACA

1) Técnica Direta: O paciente se encontra em decúbito ventral. O terapeuta está posicionado do lado oposto ao lado a ser tratado. A mão cranial se encontra em contato com o sacro, a mão caudal em contato com o ilíaco. O terapeuta puxa o ilíaco pra cima e empurra o sacro para baixo, mobilizando a ASI.

2) Técnica Indireta: Paciente em decúbito dorsal, com uma perna estendida e a outra em flexão. O terapeuta está posicionado do lado da perna estendida do paciente, antebraços em contato com o joelho da perna oposta, estabilizando o joelho no esterno, e empurrando com o peso do corpo, a perna do paciente para posterior.

3) Técnica Articulatória Para ASI em Decúbito Lateral: Paciente no centro da maca. O MI de baixo em flexão de quadril e extensão de joelho. O MI de cima em flexão de quadril e de joelho. Para que o terapeuta consiga mobilizar a ASI é necessária uma adução de quadril. Para isso, é necessário criar uma obliqüidade pélvica, para por a ASI em decoaptação. O terapeuta coloca o joelho do paciente no seu quadril, e com a mão caudal ele levanta o paciente e coloca a mão cranial embaixo da pelve do paciente. A mão caudal estabiliza o quadril e com a cranial ele puxa a pelve e roda o paciente num golpe. Agora o paciente é posto em adução e flexão do quadril, com a perna presa na coxa do terapeuta. O braço de baixo do paciente é preso debaixo do braço do terapeuta, a mão do terapeuta estabiliza a pelve e puxa o paciente em flexão. Cruza os braços do paciente, passa a mão por dentro e estabiliza a coluna lombrossacra do paciente com o antebraço apoiado na região glútea, realizando movimentos de decoaptação da articulação.

• Na medida do possível, o antebraço deve estar apoiado na maca.
• Esta técnica é mais utilizada em pacientes com disfunção em extensão.

9) Técnica em Sedestração: Paciente sentado, com as mãos na testa, apoiado no ombro do terapeuta. Com os antebraços, o terapeuta realiza uma adução escapular no paciente, enquanto que com as mãos nos processos transversos da coluna dorsal, tenta empurrar o paciente para frente. O movimento é rítmico, associando a adução escapular com a pessão nos processos transversos.

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS PARA A COLUNA CERVICAL

• A técnica de pompagem global é importante para começar;
• Trabalhar a musculatura do grupo pré-vertebral, usando técnica neuromuscular, inibição do tônus, deslizamento profundo em faixas.

3) Degraus de Dejarnette:

• Avalia a mobilidade da coluna cervical.
• O terapeuta segura a cabeça do paciente, empurra no sentido caudal e depois vai levantando. É esperado sentir a presença de 4 degraus. Se não for possível identificar a passagem de um degrau para outro, evidencia um espasmo muscular ou um bloqueio articular naquele segmento.
• Degrau 1: corresponde à articulação C 1 -C 2
• Degrau 2: corresponde à articulação C 3 -C 4
• Degrau 3: corresponde à articulação C 5 -C 6
• Degrau 4: corresponde à articulação C 6 -C 7

4) Técnica Articulatória em 8 para a Coluna Cervical: Paciente em decúbito dorsal, com a cabeça pendente. Terapeuta em pé, em finta dupla. O terapeuta estabelece contato no nível onde se encontra o bloqueio, segura a cabeça do paciente e faz movimentos em ∞ (8 deitado).  Contra-indicações:

• Paciente com osteoartrose muito grave, com parestesia muito intensa;
• Paciente com instabilidade vertebral;
• Osteoporose em fase avançada.