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Data da entrevista: Hora de início:
Nome do entrevistador:
Nome do entrevistado: Sexo ( ) F ( ) M
Idade atual: Data de nascimento:
1. Você mudou seus hábitos alimentares recentemente ou está fazendo dieta para emagrecer ou por qualquer
outro motivo?
( ) Não ( ) Sim, para redução de sal ( ) Sim, para perda de peso ( ) Sim, para redução de colesterol ( ( )Sim, por orientação médica ( ) Sim, para ganho de peso ( ) Sim, para dieta vegetariana ou Outro motivo: redução do consumo de carne
2. Você está tomando algo para suplementar sua dieta (vitaminas, minerais, remédios e outros produtos)?
( ) não ( ) sim, regularmente ( ) sim, mas não regularmente
3. Se a resposta da pergunta anterior for sim, favor preencher o quadro abaixo:
SUPLEMENTO MARCA COMERCIAL DOSE FREQUÊNCIA
4. As questões seguintes relacionam-se ao seu hábito alimentar usual no PERÍODO DE UM ANO.
5. Para cada quadro responda a frequência que melhor descreva QUANTAS VEZES você costuma comer cada
item e a respectiva UNIDADE DE TEMPO (se por dia, por semana, por mês ou no ano). Depoi s, responda qual
a sua PORÇÃO INDIVIDUAL USUAL em relação à porção média indicada. ESCOLHA SOMENTE UM
CÍRCULO PARA CADA COLUNA. Muitos grupos de alimentos incluem exemplos. Eles são sugestões e você
pode pode consumir todos os itens indicados. Se você não come ou raramente come um determinado item,
preeencha o círculo da primeira coluna (N=nunca come). NÃO DEIXE ITENS EM BRANCO.
GRUPO DE
Com que frequência você costuma comer? Qual o tamanho de sua porção em relação à porção média? ALIMENTOS QUANTAS^ VEZES VOCÊ COME:
UNIDADE PORÇÃO
MÉDIA (M)
SUA PORÇÃO
Alimentos e preparações Número de vezes: 1, 2, 3, etc. (N = nunca ou raramente comeu no último ano) D=por dia S=por semana M=por mês A=por ano Porção média de referência P = menor que a porção média M = igual à porção média G = maior que a porção média E = bem maior que a porção média
QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA ALIMENTAR
ADULTO
SOPAS E MASSAS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Sopas (de legumes, canja, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 concha média (150g) 1 unidade grande (80g) 2 unidades ou 2 pedaços médios (140g) 1 prato raso (200g) 1 escumadeira ou 1 pedaço pequeno (110g) 2 fatias pequenas ou 2 unidades (180g) 2 colheres de sopa ou 2 fatias pequenas (70g)
P M G E
creme, etc)
Salgados fritos (pastel, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A P M G E
coxinha, rissólis, bolinho)
Salgados assados (esfiha, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A P M G E
bauruzinho, torta)
Macarrão com molho N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A P M G E
sem carne
Macarrão com molho com N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A P M G E
carne, lasanha, nhoque
Pizza, panqueca N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A P M G E
Polenta cozida ou frita N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A P M G E
CARNES E PEIXES QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Carne de boi (bife, cozida, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 bife médio ou P M G E
assada), miúdos, vísceras 2 pedaços (100g)
Carne de porco (lombo, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 fatia média (100g) P M G E
bisteca)
Carne seca, carne de sol, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 pedaços pequenos P M G E
bacon (40g)
Linguiça N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 gomo médio (60g) P M G E
Embutidos (presunto, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 fatias médias (30g) P M G E
mortadela, salsicha)
Frango (cozido, frito, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 pedaço ou 1 filé P M G E
grelhado, assado) pequeno (60g)
Hambúrguer, nuggets, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 unidade média (60g) P M G E
almôndega
Peixe (cozido, frito, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 filé pequeno ou P M G E
assado) e frutos do mar 1 posta pequena
(100g)
LEITE E DERIVADOS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE
PORÇÃO MÉDIA
(M) SUA PORÇÃO
Leite - tipo: ( ) integral ( ) desnatado
N
D
S
M
A
1/2 copo requeijão (125ml)
P
M
G
E
( ) semi-desnatado vitaminas: ( ) natural ( ) com frutas
N
D
S
M
A
1 unidade pequena (250ml)
P
M
G
E
VERDURAS E LEGUMES QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Outras verduras cozidas (acelga, espinafre, escarola, couve) Brócolis, couve-flor, repolho
N
N
D
D
S
S
M
M
A
A
1 colher de servir (30g) 1 ramo ou 2 colheres de sopa (30g)
P
P
M
M
G
G
E
E
MOLHOS E TEMPEROS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Óleo, azeite ou vinagrete para tempero de salada Maionese, molho para salada, patê, chantilly Sal para tempero de salada Condimentos N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 fio (5ml) P M G E
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 colher de chá (4g) P M G E
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 pitada (0,35g) P M G E
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 pitada (0,35g) P M G E
FRUTAS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Laranja, mexerica, abacaxi N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 unidade média ou P M G E
1 fatia^ grande^ (180g)^
Banana N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 unidade média P M G E
(86g)^
Maçã, pêra N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 unidade média P M G E
(110g)
Melão, melancia N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 fatia média (150g) P M G E
Mamão N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 fatia média ou P M G E
½ unidade média
(160g)
Goiaba N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 unidade grande P M G E
(225g)^
Abacate N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 colheres de sopa P M G E
cheias^ (90g)^
BEBIDAS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Suco natural N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1/2 copo americano P M G E
(80ml)
Suco industrializado N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 copo de requeijão P M G E
(240ml)
Café ou chá sem açúcar N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 xícaras de café P M G E
BEBIDAS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
(90ml)
Café ou chá com açúcar N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 xícaras de café P M G E
(90ml)
Refrigerante N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 copo de requeijão P M G E
(x) comum ( ) diet/light (240ml)
Cerveja N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 latas (700ml) P M G E
PÃES E BISCOITOS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Pão francês, pão de forma, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 unidade ou 2 P M G E
integral, pão doce, torrada fatias (50g)
Biscoito sem recheio N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 4 unidades (24g) P M G E
(doce, salgado)
Biscoito recheado, waffer, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 3 unidades (41g) P M G E
amanteigado
Bolo (simples, recheado) N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 fatia média (60g) P M G E
Manteiga ou margarina N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 3 pontas de faca P M G E
passada no pão (15g)
( ) comum ( ) light Sanduíche (cachorro-quente, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 unidades simples P M G E
hambúrguer) (220g)
DOCES E SOBREMESAS QUANTAS VEZES VOCÊ COME UNIDADE PORÇÃO MÉDIA (M) SUA PORÇÃO
Chocolate, bombom, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 barra pequena P M G E
brigadeiro (25g)
Achocolatado em pó N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 colheres de sopa P M G E
(adicionado ao leite) (25g)
Sobremesas, doces, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 pedaço ou 1 fatia P M G E
tortas e pudins média (60g)
Açúcar, mel, geléia N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1/2 colher de sopa P M G E
(6g)^
