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Data do atendimento: ____________ 1 – IDENTIFICAÇÃO: Nome: _________________________________________________________________________ Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: _______________ Estado Civil: ______________________ Data de nascimento: ___________________ Grau de instrução: ________________________________________________________ Profissão: _______________________________________________________________ Residência (Cidade/Estado): _______________________________________________ Telefones para contado: ___________________________________________________ 2 – ATENDIMENTO: Frequência: ______________________________ Data/hora: _______________________ a) Queixa Principal ___________________________________ b) Secundária: ________________________________________________ c) Sintomas: _________________________________________ 3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL: a) Início da patologia: _______________________________________ b) Frequência: __________ etc...
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Data do atendimento: ___________________________________________________________
1 – IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _________________________________________________________________________ Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: ______________________ Estado Civil: ______________________ Data de nascimento: ___________________________ Grau de instrução: ______________________________________________________________ Profissão: ______________________________________________________________________ Residência (Cidade/Estado): ______________________________________________________ Telefones para contado: _________________________________________________________
2 – ATENDIMENTO:
Frequência: ______________________________ Data/hora: ___________________________
a) Queixa Principal:
b) Secundária:
c) Sintomas:
a) Início da patologia:
b) Frequência: _________________________________________________________________
c) Intensidade: ________________________________________________________________
d) Tratamentos anteriores: ______________________________________________________
e) Medicamentos: _____________________________________________________________
4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância: ____________________________________________________________________
b) Irmãos: ____________________________________________________________________
c) Cônjuge: ___________________________________________________________________
d) Filhos: _____________________________________________________________________
e) Lar: _______________________________________________________________________
f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores ): ____________
6 – EXAME PSÍQUICO:
a) Aparência: __________________________________________________________________
b) Comportamento: ____________________________________________________________
c) Atitude para com o entrevistador:
( ) Cooperativo ( ) Resistente ( ) Indiferente
d) Orientação:
( ) Autoidentificatória ( ) Corporal ( ) Temporal ( ) Espacial ( ) Orientado em relação a patologia
Observações:
e) Atenção:
Vigilância: ____________________________________________________________________
Tenacidade: __________________________________________________________________
f) Memória : __________________________________________________________________
g) Inteligência: _______________________________________________________________
k) Afetividade : ________________________________________________________________
l) Humor:
( ) Normal ( ) Exaltado ( ) Baixa de humor ( ) Quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista
m) Consciência da doença atual :
( ) Sim ( ) Parcialmente ( ) Não
7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: